ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN Y DENGAN DX MEDIS GEA

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS GANGGUAN

PERTUKARAN GAS DI RUANG ICU
RS SILOAM SURABAYA

OLEH
JOSEPHIN (2016040636)
SRI MURTIASIH (2016040676)

PROGARAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK

1 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya

 ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA
2016

LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan dengan diagnosa prioritas masalah

Gangguan Pertukaran Gas ini telah di setujui tanggal

Menyetujui,

Preceptor Akademik Preceptor Klinik

RS Siloam Surabaya

Sisilia Indriasari W., M.Kep., Ns

NRK : 04-021

Mengetahui,

Ketua Program Studi Ilmu Keperawatan Kepala Ruangan ICU

RS Siloam Surabaya

Sisilia Indriasari W., M.Kep., Ns

NRK : 04-021 NIP :

2 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya

 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 14 Desember 2016 jam : 20.00
Tanggal MRS : 12 Desember 2016 jam : 23.46
Sumber Informasi : Pasien
Keluarga Nama : NY L Hubungan : Istri
Orang Lain Nama : ……… Hubungan ;.....
Asal Masuk : IGD IRJ Praktek Dokter
Diagnosa Masuk : GEA

A. Identisas Pasien
Nama : Tn Y
Usia : 82 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Status : Kawin
Suku : Menado / WNI
Agama : Katholik
Alamat : Surabaya
Penanggug Jawab : private
B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama : diare lebih dari 8 x sehari
2. Riwayat penyakit sekarang :
Tgl 12- 12-2016 jam 23.46 pasien datang ke ED dengan keluhan diare sudah
5 hari, tiap hari rata-rata 5x, tgl 12 des diare 8 x cair tida ada ampas, mual dan
badan terasa lemes.sudah minum obat new diatab 3x2 tab, tidak ada
perubahan. Di ED suhu 36°C, nadi 108x/mnt, TD 120/60 mmHg, RR
20x/mnt BSA 141 mg/dl, Pasien di periksa dr A dan di lakukan ECG hasil
irama sinus, probable left atrial abnormality. Konsul ke DR H advis infus Ring
As 1500ml/hr, injeksi pranza 40mg dan vomceran 8 mg IV. dan periksa panel
darah rawat inap dan widal. Jam 00.30 pasang infus Ring As 500 ml, 00.35
dapat terapie injeksi pranza 40 mg, dan vomceran 8 mg IV. Jam 01. 25
pasien diantar untuk rawat inap ke ruang L3B.
Tgl 13-12-16 jam 01.30 pasien tiba di ruang L3B kamar 329 B kondisi sadar
baik, akral hangat, suhu 36,4°C nadi 59x/mnt, RR 20x/mnt, SpO2 98%, infus
lancar. Jam 06.00 dilakukan observasi pasien sadar baik, BAB 1x cair. BSA
113 mg/dl, suhu 36,2°C, nadi 79x/mnt, TD110/70mmHg, RR 18x/mnt, SpO2
98%, periksa FL hasil leuko 8-10, eritrosit 1-2, lain-lain dalam batas normal.
Jam 16.00 di lakukan observasi K.U pasien sadar baik BAB 1x cair infus
lancar asering di metacarpal kanan jalan lancar, suhu 36°C, nadi 82x/mnt, TD
120/70 mmHg, RR18x/mnt, SpO2 98%. BSA setelah makan 93mg/dl.
Jam 21.00 di lakukan observasi pasien belum tidur, BAB2x cair.
Tgl 14-12-16 jam 05.00 dilakukan observasi suhu 36°C, nadi 88x/mnt, td
130/79 mmHG, RR 20x/mnt, SpO2 93% di berikan O2 nasal 3 lpm. BAB 2x
cair. Total diare 24 jam 6x cair.
Jam 08.00 Dr H visite terapi tetap. Hasil FL dr sudah tahu lewat computer.

3 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya

 Jam 12.00 dilakukan observasi pasien diare lembek separti bubur 4x, nafsu
makan berkurang, suhu 36,5°C, nadi 80x/mnt, TD 110/70 mmHg, RR
20x/mnt, SpO2 96% dengan menggunakan O2 nasal 3lpm.
Jam 12.30 pasien agak mengantuk dan merasa badan lemes, lapor Dr H advis
periksa elektrolit hasil Na 134, K 3,57
Jam 14.30 pasien mengeluh badan lemes dan nafas terasa agak sesak , suhu
36°C, nadi 81x/mnt, TD 110/80 mmHg, SpO2 93% pakai O2 nasal 3lpm akral
dingin.
Jam 16.15 RR 22x/mnt, TD 110/80mmHg, SpO2 91%, batuk +, Ronchi +
pada kedua lapang paru, akral dingin, hub dr jaga (dr R)
Jam 16.25 dr R visite an periksa pasien advis periksa BGA hasil laporkan ke
Dr H.
Jam 16.50 hasil BGA pH 7,104. PCO2 12,3mmHg, PO2 111mmHg,BE -26
mmol/L,sO2 96%. Hub Dr H lapor hasil BGA advis konsulkan dr anestesi dan
observasi di ICU. Keluarga masih berunding.
Jam 17.30 keadaan pasien sadar GCS 4-5-6, akral teraba dingin, batuk+,
sesak, RR 28x/mnt, retraksi dada berat, SpO2 96% dengan O2 nasal 4 lpm,
BAB 4 x lembek seperti bubur. Jam 18.15 keluarga ACC pasien di rawat di
ICU.
jam 19.30 pasien tiba di ICU keadaan umum lemah, GCS 4-5-6 pakai O2
nasal 3 lpm SpO2 96-100%, jam 19.35 di pasang Foly Catheter no 16 dengan
cuff 10 ml, produksi kuning pekat 50 ml. Pasang NGT no 14
Jam 20.00 saat di kaji K.u lemah, sadar baik, GCS 4-5-6, sesak RR 26x/mnt
retraksi dada berat, SpO2 80-95%, dengan O2 nasal 3 lpm, Nadi 86x/mnt, TD
149/55 mmHg,
jam 20.05 O2 ganti masker 5-6 lpm SpO2 naik 98-100%. Posisi semi fowler,
Pasien BAB 2x lembek.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien ada riwayat DM injeksi Lantus 20 unit SC, HT minum Norvas 5 mg
dan ada riwayat Stent jantung 2001. 2 tahun yang lalu pasien operasi tumor
abdomen di singapura, dan 4 bulan yang lalu pasien didiagnosa cancer kolon
dan menjalani kemoterpi tiap 3 minggu sekali di Singapura ( sudah 4x)
4. Riwayat Penyaki Keluarga
Dari keluarga tidak ada riwayat HT,DM, maupum Cancer
5. Riwayat Psikososial
Pasien menerima penyakit ini sebagai ujian dari Tuhan dan harus tetap di
jalani,
6. Riwayat Alergi
Pasien tidak ada alergi obat
C. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1. Nutrisi di rumah :
Di Rumah : pasien makan 3 x sehari dengan lauk ikan, sayur, dan buah.
Pasien ,mengurangi konsumsi nasi/ karbohidrat. Sejak menjalani kemoterapi
pasien mual dan nafsu makan turun saampai dengan 2 minggu pasca
kemoterapi dan akan normal kembali pada minggu ke 3
Di RS : diet di RS Misoa kocok putih telor, tak sayur tak buah, minum
Nutren diabetasol 2 x 50 ml via NGT
2. Eleminasi

4 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya

 Di Rumah : sebelum sakit pasien BAB tiap hari sekali, konsistensi lembek,
Buang air kecil 5-6 x sehari, urine warna jernih, tidak ada keluhan nyeri saat
buang air kecil
Di Rumah sakit : pasien terpasang foly catether no 16 prod urine 0 mulai jam
19.30- 21.00
Di RS : selama di RS pasien BAB lembek, tgl 14-12-16 mulai pagi
sampai dengan jam 18.00 sebanyak 8 x dengan konsistensi lembek seperti
bubur. Saat di ICU pasien sudah BAB 2x lembek seperti bubur.
3. Aktifitas dan Istirahat
DI Rumah : sebelum sakit pasien masih aktif bekerja sebagai akuntan di
perusahaan sendiri, 5 hari terakhir selama diare passien bekerja di rumah dan
nasabah yang ke rumah.
Pasien tidur siang tidak teratur, kadang tidur kadang juga tidak, biasanya
istirahat siang hari sekitar 1-2 jam. Malam tidur mulai jam 22.00 sampai
dengan pagi jam 06.00 WIB.
Saat tidur tidak ada gangguan.
Di RS : selama di Ruang ICU pasien belum tidur.
4. Hygiene Perseorangan
Di rumah : pasien mandi 2x/hari, keramas tiap hari, gosok gigi 3x/hari
Di RS : DI RS di seka 2x / hari saat di kaji pasien di seka 1x pagi , sore
tidak mau di seka perawat
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Lemah
2. B1 (Breath)
Dada simetris, Sesak, retraksi dada berat, otot bantu nafas
sternocleidomastoideus, RR 26x/mnt, ronchi +/+,
3. B2 ( Blood)
Anemis,suhu 37°C, nadi 86x/mnt, Td 149/55 mmHg, bunyi jantung dup lup
tunggal, SpO2 98%. Sianosis (-), CRT > 3 detik, akral dingin.
4. B3 (Brain)
Kesadaran compos metis, pupil isokor, Ø 3/3 reaksi +/+
5. B4 ( Bladerr)
Kandung kemih kosong, terpasang folly catether no 16 produksi 0 mulai
jam 19.30- 21.00
6. B5 (Bowel
Perut simetris, tampak besar dan mengkilat, bising usus 20x/mnt, perkusi
hipertimpani, tidak ada pembesaran hepar dan limpa.
7. B6 ( Bone dan Integument)
Ektremitas atas kanan dan kiri, ektremitas bawah kanan dan kiri mampu
menahan tahanan yang di berikan perawat, tidak ada edema, tidak ada
varices
5 5
5 5
Integumen : tidak ada luka dekubitus, turgor kulit jelek, kulit kering dan
keriput.

E. Pemeriksaan Penunjang

5 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya

 Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
13-12-16 HB 13,1 13,2 – 17,3 g/dl
Eritrosit 4,20 4,40 – 5,90 10 ̂ 6/ɥL
Leukosit 10,76 3,80 – 10,60 10 ̂ 3/ɥL
Trombosit 276 150 – 440 10 ̂ 3/ɥL
LED 30 0 – 10 mm
BSA 150 < 140 mg/dl
SGOT 13 < 40 U/L
SGPT 12 < 41 U/L
BUN 30 8 – 23 mg/dl
Kreatinin 2,70 0,67 – 1,17 mg/dl
eGFR 18 >90 mL/min/1,73 m ̂ 2
Natrium 139,0
Kalium 4,16
Chlorida 108
CRP 10,0

Widal : Typhi O 160T

Typhi H Neg
Paratyphi OA Neg
Paratyphi OB neg
14-12-16 Blood gas
pH 7,114 7,310 – 7,410
PCO2 12,3 41,0 – 51,0 mmHg
PO2 111 80 – 105 mmHg
BE -26 -2 – 3 mmol/L
HCO3 3,8 23,0 – 28,0 mmol/L
sO2 96 95 – 100 %

14-12-16 IgM Salmonela negative negative

F. Terapi
Infus Asering 1500ml/24 jam
New diatab 4x 1 tab P.O
Imodium 4x1 tab P.O
Opigra 1x3 mg P.O
Micostatin 2 x 5 ml
Diflukan 1x 100 mg P.O
Tequinol 500mg/18 jam P.O
Nabic 4 x 50 meq
Dobutamin 5Ժ/ jam
Vascon 50 nngr

6 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya

ANALISA DATA

No Tgl Data Kemungkinan penyebab Masalah

1 14-12- S: pasien mengatakan Diare Gangguan
16 nafas sesak, h.i diare > pertukaran gas
8x Hilangnya cairan secara
berlebihan
O: sesak, retraksi dada
berat, penggunaan otot Dehidrasi
bantu nafas
sternocleidomastoideus ketidakseimbangan ventilasi
respirasi 26x/mnt, dan perfusi jaringan
ronchi +/+ ,
Perfusi dingin Penumpukan asam organik
CRT > 3 detik dan asam laktat
Nadi 86x/mnt
TD 149/55 Gangguan keseimbangan
mmHg,SpO2 98%, asam basa
Suhu 37°C
BGA Asidosis metabolik
pH : 7,114
PCO2 :12,3 Gangguan pertukaran gas
PO2 :111
BE : -26
HCO3 : 3,8
sO2 : 96%

S : pasien mengatakan Diare Kekurangan volume

diare > 8x cairan
Hilangnya cairan secara
O : k.u lemah, turgor berlebihan
kulit jelek, produksi
urine 0 ( jam 19.30-
21), BAB lembek, Dehidrasi
Perut kembung, bising
usus 20x/mnt. Kekurangan volume cairan
Kalium : 3,1mmol/L ,
Na 135 mmol/L

Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi
dan perfusi jaringan yang di tandai dengan pasien mengatakan nafas sesak,
pasien tampak sesak, retraksi dada berat, penggunaan otot bantu nafas
sternocleidomastoideus, respirasi 26x/mnt, ronchi +/+ ,Perfusi dingin, CRT > 3
detik, Nadi 86x/mnt, TD 149/55 mmHg,SpO2 98%, Suhu 37°C ,
BGA pH : 7,114, PCO2 :12,3, PO2 :111, BE : -26, HCO3 : 3,8, sO2 :
96%
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan hilangmya cairan secara aktif
yang di tandai dengan pasien mengatakan diare > 8x, turgor kulit jelek,
produksi urine 0 ( jam 19.30-21), Perut kembung, bising usus 20x/mnt.,
Kalium: 3,1mmol/L , Na 135 mmol/L

7 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya

 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Perencanaan Evaluasi

Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Sumatif

Gangguan pertukaran Gangguan pertukaran 1. Jelaskan kepada pasien 1. kehilangan cairan Tgl 6 oktober 2016
gas berhubungan gas teratasi setelah dan keluarga tentang secara berlebihan karena diare Jam 20.00
dengan dilakukan tindakan penyebab gangguan akan menyebabkan dehirasi 8. Menjelaskan pada keluarga dan
ketidakseimbangan keperawatan selama pertukaran Gas .dan dan menyebabkan gangguan pasien, karena pasien diare dan
ventilasi dan perfusi 2x24 jam yang di kemungkinan pemekaian pada fungsi ginjal di mana mengalami dehidrasi sehingga
jaringan yang di tandai tandai dengan ventilator bila di urine tidak dapat di keluarkan terjadi ketidakseimbangan asam
dengan pasien - Pasien perlukan sehingga asam organik basa dalam darah, hal ini di
mengatakan nafas mengungkapkan menumpuk, dan pada dehidrasi sebabkan darah yang basa banyak
sesak, pasien tampak nafas tidak sesak juga menyebabkan ngangguan keluar bersama saat BAB dan darah
sesak, retraksi dada -Pasien sadar baik ventilasi perfusi jaringan yang yang asam yang seharusnya keluar
berat, penggunaan otot -Tidak ada alat bantu mengakibatkan peningkatan lewat urin tidak bisa di keluarkan
bantu nafas nafas produksi asam laktat dalam karena ginjal tidak bisa produksi
sternocleidomastoideu -SpO2 95-100% darah yg mengakibatkan urine, dan kemungkinan untuk
s, respirasi 26x/mnt, - AGD dalam batas asidosis metabolik, pemekaian mengatasi masalah tersebut
ronchi +/+ ,akral normal ventilator untuk mengatasi kemungkinan di lakukan
dingin, CRT > 3 detik, -Nadi 60-100x/mnt ketidakefektifan perfusi pemasangan ventilator.
Nadi 86x/mnt, TD -RR 16-20x/mnt ventilasi
149/55 mmHg,SpO2 - TD systol 100-
98%, Suhu 37°C , 120mmHg 9.
BGA -TD diastol 60- 2. Berikan posisi 2. posisi semifowler 2. Jam 20.15
pH : 7,114 80mmHG semifowler 30 – 45 0 memfasilitasi fungsi paru Memberikan posisi semifowler 300
PCO2 :12,3, -Akral hangat dengan menggunakan gaya Dan menanyakan apakah pasien

8 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya

PO2 :111, gravitasi di mana ekspansi merasa lebih nyaman
BE : -26, paru lebih optimal.
HCO3 : 3,8,
sO2 : 96% 1. 3.Jam 20.20 memasang oksigen
3. .Berikan Oksigen 3. Meringankan beban kerja masker 5 lpm
masker 5 lpm paru untuk 2.
mempertahankan
konsentrasi oksigen yang
adekuat

Jam 21.30
4. Kolaborasi dalam 4. Mengganti kadar Memberikan injesi nabic 50 meq
pemberian natrium bikarbonat dalam darah dengan menggunakan pump jln 8,3
bicarbonat 4 x 50 Meq yang hilang akibat diare ml/jam

5. Kolaborasi pemasangan 5. Pemasangan ventilator Jam 21.30

ventilator bila perlu adalah alat bantu mekanik mengobservasi keluhan, pasien,
yang betujuan untuk saturasi O2, RR, Nadi, TD,
mengatasi
ketidakseimbangan
6. Kolaborasi pemeriksaan ventilasi dan perfusi E jam 21.45
BGA secara berkala Pasien mengatakan nafas masih
6. BGA untuk mendeteksi sesak,
asam basa dalam darah RR 26x/mnt, nadi 88x/mnt, SpO2
arteri 95%, dengan O2 masker 5 lpm.
7. Observasi keluhan, akral dingin,
pasien, saturasi O2, RR,
Nadi, TD, 7. Keluhan sesak, RR lebih
dari 20x/mnt atau <
16x/mnt, nadi >
100x/mnt,dan penurunan
TD mengindikasikan masih

9 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya

 terjadi gangguan pertukaran
gas dalam darah pasien

Perencanaan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi Sumatif
Keperawatan
2 kurang volume cairan Kebutuhn cairan 1) Jelaskan kepada 1) Kebutuhan cairan pada 1) Menjelaskan pada pasien dan
berhubungan dengan terpenuhi dengan pasien akan kebutuhan orang normal 30-50 ml/kg keluarga pada pasien diare
hilangmya cairan kriteria hasil : cairan BB/24 jam, pada pasien membutuhkan cairan pengganti
secara aktif yang di - Diare berhenti diare kebutuhan cairan akan yang lebih dan ini bisa dengan
tandai dengan pasien - Turgor kulit baik bertambah karena banyak cara pemberian cairan meleui
mengatakan diare > - Produksi urine 1 kehilangan cairan secara infus atau minum supaya tubuh
8x, turgor kulit jelek ml/kg BB/ jam aktif yang bisa tidak kekurangan cairan.
dan kering produksi - Suhu 36 ºC-37,5 ºC menyebabkan dehidrasi
urine 0 ( jam 19.30- - Nadi 60-100x/mnt Jam 20.00
21), Perut kembung, - TD Syst 100- 2) Berikan pasien 2) Oralit cairan yang 2) Memberikan infus asering 500
bising usus 20x/mnt., 120mmHg minum oralit 100 ml- mengandung elektrolit ml/ 30 menit dengan
Kalium : 3,1mmol/L , - TD diast 60-80mmHg 200 ml tiap kali BAB, sebagai pengganti cairan menggunakan infus pump jalan
Na 135 mmol/L - RR 10-20x/mnt yang keluar 1000ml/jam

3) Kolaborasi dalam
pemberian cairan extra 3) Mengganti cairan dan Jam 20.30
asering 500 ml dalam elektrolit tubuh yang hilang 3) Mengganti pampers pasien BAB

10 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya

 1 jam selanjutnya secara cepat lembek bubur ± 100 ml
1500ml/24 jam dan
ganti cairan tiap diare Jam 20.45
dengan cairan RD 4) Memberikan oralit per sonde 100
sesuai jumlah BAB ml

Jam 21.00
5) Mengganti cairan asering 500ml/
4) Kolaborasi dalam 4) Bekerja mengurangi 8 jam jalan 20 tetes/menit
pemberian obat anti peristaltik usus sehingga
diare menguragi diare Jam 21.30
New Diatap 4x2 tab 6) Observasi intake out put
Immodium 4x1 tab Cairan masuk
Oralit 100 ml
Assering 500 ml

5) Observasi intake out 5) Keseimbangan cairan Cairan keluar

put masuk dan keluar untuk Urine 0
mendeteksi balance cairan BAB 100 ml
Balance exses 500ml

Jam 21.35
6) Observasi 6) Peningkatan suhu, nadi, 7) Observasi , Frekuensi diare,
- Frekuensi diare RR,frekuensi diare, Turgor kulit Produksi urine, Suhu
- Turgor kulit penurunan produsi urine Nadi, TD ,, RR
- Produksi urine dan TD mengindikasikan
- Suhu terjadinya dehidrasi dalam Jam 21.40
- Nadi tubuh E:
- TD Diare 2 x lembek seperti bubur
- RR Turgor kulit jelek
Produksi urine 0/ 2 jam
Suhu 36,4°C, Nadi 88 /mnt, TD
149/55 mmHg, RR 26x/mnt

11 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya

12 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Diagnosa Keperawatan SOAPIE
15-11-16 Gangguan pertukaran gas Jam 07.00
berhubungan dengan S:
ketidakseimbangan ventilasi dan O : K.u menurun, TD 106/46 mmHg, Nadi 90x/mnt,
perfusi jaringan yang di tandai Suhu 37°C, RR 28x/mnt, sesak, retraksi dada
dengan pasien mengatakan nafas berat, otot bantu nafas sternocleidomasteus +,
sesak, pasien tampak sesak, perfusi dingin, SpO2 89-90%.
retraksi dada berat, penggunaan
otot bantu nafas A : masalah belum teratasi
sternocleidomastoideus, respirasi P : intervensi 1, 2 di hentikan
26x/mnt, ronchi +/+ ,akral dingin, I:
CRT > 3 detik, Nadi 86x/mnt, TD Jam 07.00
149/55 mmHg,SpO2 98%, Suhu Di lakukan pemasangan ventilator oleh dr anestesi
37°C , dengan mode SCMV , TV 420, Peep 5, Fio2 50%,
BGA
pH : 7,114 Jam 08.00
PCO2 :12,3, Periksa thorak foto : hasil pnemonia kanan dan effusi
PO2 :111, pleura kanan minimal,
BE : -26,
HCO3 : 3,8, Jam 08.30
sO2 : 96% Mengatur posisi terlentang, dan melakukan suction
via ETT, dan mulut, slym putih encer sedikit

Jam 10.00
Melakukan pemeriksaan BGA
Hasil : PH : 6,936
PCO2 13.5
PO2 : 100
BE : -28
HCO3 : 3,3
S O2 94
FiO2 40%

Jam 11.00
Memberikan injeksi nabic 50 meq/4 jam, syring
pump jalan 12,5/jam.

Jam 12.00
Observasi KU pasien : GCS 1x1, RR 23x/mnt , Nadi
88x/mnt , SpO2 95%, TD 110/60 mmHg, Suhu
36°C

Jam 13.00
Melakukan section melalui ETT, slym putih, encer,
sedikit

Jam 14.30
Melaukan pemeriksaan BGA
Hasil : PH 6,936
PCO2 27,2
PO2 74%
BE -27
S O2 85%
FiO2 40%

Jam 14.45
Setting ventilator di rubah dengan mode SCMV, VT
400 Rate 20, Peep 10, FiO2 100%

Jam 16.00
Memberikan injeksi nabic 50 meq / 4 jam jalan
dengan syring pump jalan 12,5ml/jam

Jam 19.00

13 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya


15-12-15 kurang volume cairan
berhubungan dengan hilangmya
cairan secara aktif yang di tandai
dengan pasien mengatakan diare
> 8x, turgor kulit jelek dan kering
produksi urine 0 ( jam 19.30-21),
Perut kembung, bising usus
20x/mnt., Kalium : 3,1mmol/L ,
Na 135 mmol/L
14 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya
Observasi K,U pasien, SpO2, Nadi, Suhu, RR
Jam 19.30
Memberikan terapi dopamin 5 gamma/jam
1 amp dopamin (200mg) dioplos dengan NaCL
0,9% dijadikan menjadi 50 ml diberikan dengan
menggunakan syring pump jalan 4,5 ml/jam
Jam 20.00
E : GCS 1x1, pupil isokor Ø 2/2, reflek +/+, nafas
dengan ventilator, mode SCMV, VT 400, Rate 20,
Peep 10, FiO2 100%, SpO2 90%, TD 92/53mmHg,
Nadi 1o1x/mnt, suhu 35,6°C, perfusi dingin.
S:
O : GCS 1 x 1, pasien diare 5x lembek seperti
bubur, turgor kulit jelek, produksi urine 45 ml/11
jam, TD 106/46 mmHg, Nadi 90x/mnt,Suhu 37°C,
Dari jam 19-16
Cairan masuk : 2612 ml
Cairan keluar : urine 45 ml, BAB 500 ml
Balance Exses 1567 ml
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
Cairan infus ganti 1000 ml tutofusin OPS dan 500
ml triofusin / 24 jam
Minum dex 5% 8 x 50 ml
I:
Jam 08.00 mengganti cairan dengan tutofusin 500
ml/ 8 jam , jalan 21 tetes/mnt
Jam 08.10
Memberikan minum Dex 5% 50 ml via sonde. Dan
memberikan obat imodium dan new diatab P.O
jam 08 30
observasi suhu : 37°C, nadi 90x/mnt, TD 106/46
mmHg, produksi urine 0 ( mulai jam 06.00)
Jam 09.00
Memberikan Extra gelofusin 500ml/30 menit,
dengan infus pump
Jam 12.00
Observasi Suhu 36°C, nadi 88x/mnt, TD 106/42
mmHg, produksi urine 0 / 6 jam.
Jam 13.00
Memberikan injeksi lasix 20 mg IV, dilanjutkan
continous 10 mg / jam
Jam 14.00
Mengukur produksi urine 4 ml kuning pekat
jam 14.00
memberikan ektra gelofusin 500ml / 1 jam
jam 15.00
periksa Serum elektrolit
hasil : Natrium 140
Kalium 3,56
Clorida 105
 Jam 16.00
Mengganti cairan triofusin 500ml/8 jam

Jam 17.00
Memberikan minum dex 5% 50 ml via sonde dan
memberi obat new diatap 2 tab, dan imodium 1 tab
via sonde

Jam 19.00
Observasi ,k.u pasien Frekuensi diare, Turgor kulit ,
Produksi urine , Suhu ,Nadi, TD ,RR

Jam 19.30
E: GCS 1 x 1 , tidak BAB mulai jam 07- 19
Suhu : 36°C, nadi 92x/mnt, TD 104/45mmHg, RR
23x/mnt, produksi urine 4 ml/ 12 jam.
Turgor kulit jelek.

15 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya

 CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Diagnosa Keperawatan SOAPIE

16 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya