TUGAS KEWIRAUSAHAAN

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memenuhi tugas

Mata Kuliah Kewirausahaan

NIKA DWI A 3215002

SRI WULAN N 3215006
ANGGIE HERDIANTI 3215009

PROGRAM STUDI DIII ANALIS KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI
BANDUNG
2018
1. Laboratorium Klinik Umum Pratama :

Melaksanakan pelayanan pemeriksaan spesimen klinik dengan kemampuan pemeriksaan

terbatas dengan teknik sederhana.
Laboratorium klinik umum pratama harus memenuhi ketentuan ketenagaan meliputi:
a) penanggung jawab teknis sekurang-kurangnya seorang dokter dengan sertifikat pelatihan
teknis dan manajemen laboratorium kesehatan sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan, yang
dilaksanakan oleh organisasi profesi patologi klinik dan institusi pendidikan kesehatan
bekerjasama dengan kementerian kesehatan; dan
b) tenaga teknis dan administrasi, sekurang-kurangnya 2 (dua) orang analis kesehatan serta 1
(satu) orang tenaga administrasi.

Izin Operasional Laboratorium Klinik Umum Pratama :

1. Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp. 6.000,-;
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk;
3. Pas photo ukuran 3×4 = 3 lembar;
4. Fotokopi akte pendirian badan Hukum bagi swasta;
5. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan yang diusulkan;
6. Surat pernyataan kesanggupan Penanggung Jawab (Formulir A1);
7. Surat Pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis (Formulir A2);
8. Surat pernyataan kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu (Formulir A3);
9. Data kelengkapan bangunan (Formulir A4);
10. Data kelengkapan peralatan (Formulir A5);
11. Rekomendasi dari Dinas yang membidang kesehatan atau Tim Teknis;
12. Fotokopi IMB;
13. Fotokopi NPWP;
14. Fotokopi Izin Gangguan/ SITU HO;
15. Fotokopi TDP;
16. Fotokopi SIUP;
17. Fotokopi STTS PBB;
18. Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan
bagi Badan Usaha berbadan hukum;
19. Surat Pernyataan Kesediaan memfasilitasi Tim ke Lapangan, apabila dibutuhkan;

Note : Persyaratan angka 11 s/d 16, dikecualikan bagi laboratorium klinik pemerintah dan
badan hukum nir laba;
 Waktu Layanan :
Paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak permohonan dan persyaratan diterima dengan
benar dan lengkap.

2. Laboratorium Klinik Umum Madya:

Melaksanakan pelayanan pemeriksaan spesimen klinik dengan kemampuan pemeriksaan
tingkat laboratorium klinik umum pratama dan pemeriksaan imunologi dengan teknik
sederhana.
Laboratorium klinik umum Madya harus memenuhi ketentuan ketenagaan meliputi:
a) penanggung jawab teknis sekurang-kurangnya seorang dokter spesialis patologi klinik;
dan
b) tenaga teknis dan administrasi, sekurang-kurangnya 4 (empat) orang analis kesehatan
dan 1 (satu) orang perawat serta 2 (dua) orang tenaga administrasi

Izin Operasional Laboratorium Klinik Umum Madya :

1) Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan

dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000

KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp …..

Jakarta,
………………………………….

Nomor : ………………………… Yth. Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Kantor PTSP
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Kebenaran Kota/Kabupaten Administrasi .....
& Keabsahan Dokumen atas Izin Di Jakarta
Laboratorium Klinik Swasta Tipe Madya

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
(Untuk Perorangan)
Nama Pemohon : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
No. Telp / HP : ……………………………………………………………….
Jenis Usaha : ..……………………………(Jika untuk kepentingan usaha)
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Nama Pemohon : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
No. Telp / HP : ……………………………………………………………….
Nama Perusahaan : ……………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………….
Bidang Usaha : ……………………………………………………………….
Jenis Usaha : ……………………………………………………………….
Sub-jenis Usaha : ……………………………………………………………….

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Laboratorium Klinik Swasta

Tipe Madya dengan data sebagai berikut :
Nama : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai

dengan checklist persyaratan Izin Laboratorium Klinik Swasta Tipe Madya seperti yang
terdapat dalam www.pelayanan.jakarta.go.id.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Laboratorium
Klinik Swasta Tipe Madya ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan
bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya,
tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima
kasih.

Pemohon.

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp.
6000

……………….
(Jabatan)
2) Identitas Pemohon WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), Nomor
Pokok Wajib Pajak (NPWP), atau WNA : KITAS / Visa, Paspor
3) Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum
1. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang
dikeluarkan oleh:
 Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
 Kementrian Koperasi, jika Koperasi
 Pengadilan Negeri, jika CV
2. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika
Akta Pendirian mengalami perubahan
3. NPWP Badan Hukum
4) Jika dikuasakan
 Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp. 6.000
 KTP orang yang diberi kuasa
5) Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) [Fotokopi] [kecuali usaha mikro / kecil]
6) Dokumen Lingkungan [Fotokopi]
7) Surat Izin Praktik (SIP) yang sesuai dengan alamat LKS [Fotokopi]
8) Surat Tanda Registrasi (STR) perawat [Fotokopi]
9) Sertifikat Tanah atau surat perjanjian sewa-menyewa rumah untuk sarana kesehatan,
minimal 5 (lima) tahun
10) Surat penunjukan sebagai dokter penanggung jawab klinik utama (dokter spesialis) dari
pemilik Laboratorium Klinik Swasta (LKS)
11) Penanggung jawab LKS Tipe Madya adalah 1 (satu) orang atau lebih Dokter Spesialis
Patologi Klinik
12) Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan kesediaan sebagai
penanggung jawab LKS
13) Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari dokter penanggung jawab yang
menyatakan tidak bekerja sebagai penanggung jawab di LKS lain
14) Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemrakarsa/pemilik yang
menyatakan akan tunduk kepada peraturan yang berlaku di bidang kesehatan
15) Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemrakarsa/pemilik yang
menyatakan akan tunduk kepada peraturan yang berlaku di bidang kesehatan
16) Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari analis dan perawat yang
menyatakan kesanggupan sebagai analis dan perawat
17) Surat pernyataan dari pemrakarsa/pemilik yang menyatakan bahwa pemrakarsa/pemilik
bersedia mengikuti Program Pemantapan Mutu
18) Surat Kerjasama (MOU) pembuangan limbah dengan pihak ketiga yang sudah memiliki
izin (bersertifikas)
19) Surat Kerjasama (MOU) rujukan dengan LKS yang lebih lengkap
20) Ijazah dan SIP dokter penanggung jawab LKS (sesuai dengan alamat LKS) [Fotokopi]

21) Ijazah analis [Fotokopi]

22) Izin atasan (untuk tenaga PNS/POLRI/TNI) [Fotokopi]
23) Proposal teknis yang dilengkapi dengan
Izin Laboratorium Klinik Swasta Tipe Madya
Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
o Denah Lokasi LKS dan Denah Ruangan
o Daftar personalia
o Data kelengkapan bangunan laboratorium
o Data kelengkapan peralatan laboratorium
o Daftar alat medis dan non medis
o Daftar reagensia
o Daftar kemampuan jenis pemeriksaan dan tarifnya
o Pasfoto berwarna dokter penanggung jawab ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
24) Checklist Persyaratan
3. Laboratorium Klinik Umum utama :
Melaksanakan pelayanan pemeriksaan spesimen klinik dengan kemampuan pemeriksaan
lebih lengkap dari laboratorium umum madya dengan teknik automatik.

laboratorium klinik umum utama:

1) Penanggung jawab teknis sekurang-kurangnya seorang dokter spesialis patologi

klinik; dan
2) Tenaga teknis dan administrasi, sekurang-kurangnya 1 (satu) orang dokter spesialis
patologi klinik, 6 (enam) orang tenaga analis kesehatan dan 2 (dua) orang diantaranya
memiliki sertifikat pelatihan khusus mikrobiologi, 1 (satu) orang perawat, dan 3 (tiga)
orang tenaga administrasi

STANDAR PELAYANAN PERIZINAN

Jenis Pelayanan : Izin Laboratorium Klinik

No Komponen Uraian

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063)
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
411/MENKES/PER/ III/2010 tentang Laboratorium
Klinik
3. Peraturan Bupati Karimun Nomor 22 Tahun 2017
tentang Pelimpahan Wewenang Perizinan dan Non
1. Dasar Hukum
Perizinan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Sebagai Penyelenggara
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
4. Peraturan Bupati Karimun Nomor 23 Tahun 2017
tentang Standar Operasional Prosedur Pelayanan
Perizinan dan Non Perizinan Pada Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

1. Mengisi formulir permohonan bermaterai 6000

2. Persyaratan
2. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
No Komponen Uraian

3. Surat Permohonan, yang berisi :

a. Nama Pemohon
b. Nama Perusahaan (Bila Berbadan Hukum)
c. Alamat Pemohon (Sesuai KTP)
d. Alamat Perusahaan
e. Nama Dokter Penanggungjawab LKS
f. Nomor Telepon
4. Surat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen
dan data di atas kertas bermaterai 6000
5. FC Identitas Pemohon (KTP Elektronik)
6. FC Akta pendirian dan / Atau Akta Cabang dan SK
Pengesahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham
Jika yang mengajukan izin berbadan Hukum
7. Pasfoto berwarna dokter penanggung jawab ukuran
4×6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
8. FC SITU
9. FC Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
10. FC NPWP Badan Hukum Atau NPWP Pemilik
(Perorangan)
11. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai
6000 dan FC KTP Elektronik orang yang diberi kuasa
12. FC Izin Lingkungan Bagi kegiatan yang wajib
AMDAL Atau Upaya Pengelolaan Lingkungan
(UKL)/ Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) dan
kajian Lingkungan atau Surat Pernyataan Pengelolaan
Lingkungan (SPPL)
13. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) Perawat
14. Surat penunjukan sebagai dokter penanggung jawab
Laboratorium Klinik dari pemilik Laboratorium Klinik
Swasta (LKS)
No Komponen Uraian

15. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai 6000 yang

menyatakan kesediaan sebagai penanggung jawab
LKS
16. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai 6000 dari
dokter penanggung jawab yang menyatakan tidak
bekerja sebagai penanggung jawab di LKS lain
17. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai 6000 dari
analis dan perawat yang menyatakan kesanggupan
sebagai analis dan perawat.
18. Surat pernyataan dari pemrakarsa/pemilik yang
menyatakan bahwa Pemrakarsa/pemilik bersedia
mengikuti Program Pemantapan Mutu
19. Sertifikat Tanah atau surat perjanjian sewa menyewa
untuk sarana kesehatan, minimal 5 (lima) tahun
20. Surat Kerjasama (MOU) pembuangan limbah dengan
pihak ketiga.
21. Surat Kerjasama (MOU) rujukan dengan LKS yang
lebih lengkap.
22. FC Ijazah dan SIP dokter penanggung jawab LKS
(sesuai dengan alamat LKS)
23. FC Ijazah Analis
24. Izin atasan (untuk tenaga PNS/POLRI/TNI)
25. Profil Laboratorium Klinik yang dilengkapi dengan :
a. Denah Lokasi LKS dan Denah Ruangan
b. Daftar Ketenagaan
c. Data kelengkapan bangunan laboratorium
d. Data kelengkapan peralatan laboratorium
e. Daftar alat medis dan non medis
f. Perlengkapan Keselamatan dan Keamanan
Laboratorium
No Komponen Uraian

g. Daftar reagensia
h. Daftar kemampuan jenis pemeriksaan

1. Pemohon meminta informasi dengan jelas dan benar

kepada Petugas Loket 1 (Loket Informasi dan
Pengambilan Formulir)
2. Petugas Loket 1 (Loket Informasi dan Pengambilan
Formulir)memberikan formulir kepada pemohon
3. Petugas Loket 2 (Loket Permohonan/Pendaftaran
Perizinan) menerima dan memeriksa berkas
permohonan
4. Petugas Loket 2 (Loket Permohonan/Pendaftaran
Perizinan) mencatat kedalam buku register pendaftaran
5. Petugas Loket 2 (Loket Permohonan/Pendaftaran
Perizinan) memberikan tanda terima berkas
permohonan kepada pemohon
6. Petugas Loket 2 (Loket Permohonan/Pendaftaran
Sistem, Mekanisme dan
3. Perizinan) memberikan lembar kendali pada berkas
Prosedur
permohonan dan membubuhkan paraf
7. Kepala Bidang Perizinan Tertentu memeriksa berkas,
menindaklanjuti dan memberikan arahan serta
menyerahkan berkas kepada petugas Administrasi
Perizinan
8. Petugas Administrasi Perizinan membuat Surat
Perintah Tugas bagi Tim Teknis Verifikasi Perizinan
untuk melakukan peninjauan terhadap lokasi dan jenis
usaha pemohon, dan hasil peninjauan disusun kedalam
Berita Acara Peninjauan Lapangan yang disertai
dengan foto di lapangan(jika diperlukan)
9. Petugas Administrasi Perizinan membuat Nota Dinas,
SK Perizinan dan Sertifikat Perizinan terhadap berkas
permohonan yang telah disetujui oleh Kepala Bidang
No Komponen Uraian

Perizinan Tertentu atau membuat surat penolakan

terhadap berkas permohonan yang tidak disetujui
10. Kepala Bidang Perizinan Tertentu memeriksa dan
membubuhkan paraf pada berkas izin
11. Kepala Bidang Pengendalian dan Evaluasi
Pelayananmemeriksa danmembubuhkan paraf pada
berkas izin
12. Sekretaris memeriksa dan membubuhkan paraf pada
berkas izin
13. Kepala Dinas memeriksa dan menandatangani berkas
izin
14. Petugas Loket 4 (Loket Pengambilan dan Legalisasi
Perizinan) memberikan nomor dan cap pada berkas izin
15. Petugas Loket 4 (Loket Pengambilan dan Legalisasi
Perizinan)menyerahkan berkas izin/penolakan izin
kepada Pemohon dengan menandatangani tanda terima

Jangka Waktu
4. 7 (tujuh) hari kerja
Penyelesaian

5. Biaya Tarif Tidak dikenakan biaya

6. Produk Pelayanan Izin Laboratorium Kesehatan Swasta (Labkes)

Sarana, Prasarana Parkir, gedung, ruang tunggu, AC, toilet, papan informasi,
7.
dan/atau Fasilitas media informasi, kantin

Sumberdaya manusia sudah dibekali dengan bimbingan-

8. Kompetensi Pelaksana
bimbingan tekhnis tentang perizinan

Pelaksanaan pengawasan internal secara berjenjang hingga di

9. Pengawasan Internal
tingkat pengawasan oleh Kepala Satuan Kerja (waskat)

10. Penanganan Pengaduan Tim penanganan pengaduan

11. Jumlah Pelaksana 12 (dua belas) orang

12. Jaminan Pelayanan Sesuai maklumat pelayanan

No Komponen Uraian

13. Jaminan Keamanan Kepastian izin usaha

Evaluasi Kinerja Pelaksanaan evaluasi kinerja dilakukan secara rutin dan

14.
Pelaksana evaluasi tahunan