HISTORIA CLINICA PARA ADULTOS

I FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre:________________________________Edad: _____________________________

Fecha de nacimiento: ____________________ Lugar de nacimiento: _________________

Estado civil: ____________________________ Escolaridad: ________________________

Nombre del padre: _______________________ Ocupación: _________________________

Nombre de la madre: _____________________ Ocupación: _________________________

Religión: ______________________________ Preferencia sexual: __________________

Dirección:____________________________ __ Teléfono: __________________________

Nombre del entrevistador:__________________ Referido por:________________________

Fecha:___________________________________

II MOTIVO DE CONSULTA

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________

III HISTORIA DEL PADECIMIENTO

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________

IV AREA SOCIAL

1. ¿Tiene algún tipo de diversión?______________________________________________

2. ¿Qué tipo de diversión tiene? _______________________________________________
3. ¿Qué tan frecuente realiza este tipo de diversión? _______________________________
4. ¿Sale con alguien en especial? _____________________________________________
5. ¿Consume bebidas que contengan alcohol? ___________________________________
6. ¿Qué tan frecuente lo hace? ________________________________________________
7. ¿En que cantidad toma esta bebidas? ________________________________________
8. ¿A que edad comenzó a tomar bebidas alcohólicas? _____________________________
9. ¿Ha tomado en exceso alguna vez? _________________________________________
10. ¿Cómo fue esa experiencia? _______________________________________________
11. ¿Fuma? _______________________________________________________________
12. ¿Desde cuando empezó a fumar? ___________________________________________
13. ¿Cómo fue esa experiencia? _______________________________________________
14. ¿Qué tan frecuente fuma? _________________________________________________
15. ¿Ha consumido drogas? ___________________________________________________
16. ¿Qué tipo de drogas? _____________________________________________________
17. ¿Desde cuando? _________________________________________________________
18. ¿Qué lo motivo a consumir drogas? __________________________________________
19. ¿Las consume actualmente? _______________________________________________
20. ¿Con qué frecuencia? ____________________________________________________
21. ¿Le gusta el arte? ________________________________________________________
22. ¿Qué tipo de arte le gusta? _________________________________________________
23. ¿Practica algún deporte? __________________________________________________
24. ¿Qué tan frecuente lo practica? _____________________________________________
25. ¿Qué lugares frecuenta para divertirse? _______________________________________

V AREA DE SALUD

1. ¿Se ha enfermado alguna vez? _____________________________________________

2. ¿Cuándo sucedió? _______________________________________________________
3. ¿Tuvo alguna complicación? (Especificar cual) _________________________________
4. ¿Lo han hospitalizado? ____________________________________________________
5. ¿Cuál fue el motivo? ______________________________________________________
6. ¿Tuvo alguna complicación? (Especificar cual) _________________________________
7. ¿Cuándo niño se enfermo alguna vez? (Especificar) _____________________________
8. Ha visitado al psicólogo alguna vez___________________________________________
9. ¿Cuál fue el motivo? ______________________________________________________
10. ¿Su mamá se ha enfermado alguna vez? (Especificar) ___________________________
11. ¿Su papá se ha enfermado alguna vez? (Especificar) ____________________________
12. ¿Algún familiar ha estado enfermo?(Especificar) ________________________________
13. ¿Algún familiar está enfermo actualmente? (Especificar) __________________________
14. ¿Alguno de su familia ha presentado diabetes, hipertensión arterial, enfermedades cardiacas o
congénitas? ______________________________________________________
15. ¿Algún familiar tiene dificultad con el consumo de bebidas alcohólicas? (Especificar)
__________________________________________________________________________

16. ¿Algún familiar consume drogas? ____________________________________________

17. ¿Algún familiar ha estado en tratamiento psicológico o psiquiátrico? (Especificar)
__________________________________________________________________________

VI AREA FAMILIAR

1. ¿Vive su padre? _________________________________________________________

2. ¿Cuándo falleció? ________________________________________________________
3. ¿Vive su madre? _________________________________________________________
4. ¿Cuándo falleció? ________________________________________________________
5. ¿Qué edad tiene su mamá? ________________________________________________
6. Ocupación______________________________________________________________
7. ¿Qué edad tiene su papá? _________________________________________________
8. Ocupación______________________________________________________________
9. Estado civil de sus padres__________________________________________________
10. Si están separados, desde cuando. __________________________________________
11. ¿Tiene hermanos? _______________________________________________________
12. ¿Cuántos? ______________________________________________________________
13. Edad de cada uno de ellos_________________________________________________
14. ¿Qué lugar ocupa entre sus hermanos? _______________________________________
15. De sus hermanos alguno es casado? (Especificar) ______________________________
16. Ocupación de cada uno de sus hermanos_____________________________________
_________________________________________________________________________

17. ¿Quién sostiene económicamente a la familia? _________________________________

18. ¿Cómo es la relación con cada uno de sus hermanos? (Especificar) ________________
_________________________________________________________________________

19. ¿Prefiere algún hermano en especial? (Especificar) _____________________________

20. ¿Hay algún hermano con el cual no lleve buena relación? (Especificar)
_________________________________________________________________________

21. ¿Su mamá lleva una mejor relación con algunos de sus hermanos? (Especificar)
________________________________________________________________________

22. ¿Su papá lleva una mejor relación con algunos de sus hermanos? (Especificar)
________________________________________________________________________

23. ¿Ha habido algún cambio drástico en la familia? ________________________________

24. ¿Ha habido algún cambio económico en la familia? ______________________________
25. ¿Alguna situación que haya cambiado la vida familiar? __________________________
26. Describa a su mamá______________________________________________________
27. Describa a su papá_______________________________________________________
28. ¿Es casado (a)? _________________________________________________________
29. ¿Vive con alguna pareja? __________________________________________________
30. ¿Es divorciado (a)? _______________________________________________________
31. Tiempo de estar divorciado (a) ______________________________________________
32. ¿Tiene hijos? ¿cuántos?. Edad de cada uno de ellos. ____________________________
__________________________________________________________________________

33. Describa la relación con su esposa, pareja o novia. _____________________________

__________________________________________________________________________

34. Describa la relación con cada uno de sus hijos. _________________________________

__________________________________________________________________________

VII AREA LABORAL

1. ¿Actualmente trabaja? (Especificar) __________________________________________

2. ¿Tiempo que lleva laborando en ese empleo? __________________________________
3. ¿Cuántos empleos ha tenido? (Especificar) ____________________________________
4. ¿A qué edad empezó a trabajar? ____________________________________________
5. Describa la relación con sus compañeros actualmente____________________________
__________________________________________________________________________

6. Describa la relación con sus superiores________________________________________

VIII AREA ESCOLAR

1. ¿Estuvo en guardería? _________________________________________________

2. ¿Edad en la ingreso a la guardería? _______________________________________
3. ¿Cuánto tiempo? ______________________________________________________
4. Especificar a que edad ingreso a: Primaria:_____________Secundaria: ___________
Preparatoria o Bachillerato: ______ Universidad:_____ Postragrado:________
5 ¿Recurso algún año? (especificar) ___________________________________________
6 Describa la relación con sus maestros_________________________________________
__________________________________________________________________________
7 Describa la relación con sus compañeros. ______________________________________
__________________________________________________________________________
8 ¿Recuerda algún evento importante durante su formación académica? (Especificar)
__________________________________________________________________________

IX AREA SEXUAL

1. ¿A qué edad comenzó a cambiarle la voz? ____________________________________

2. ¿A qué edad comenzó a aparecer el vello en axilas y área genital? _________________
3. MUJER: Menarca:_________ Frecuencia de la menstruación:_________
4. VARON: Poluciones nocturnas_______________
5. ¿Cómo fue su experiencia? ________________________________________________
6. ¿A que edad inicio el interés por el sexo opuesto? _______________________________
7. ¿Existe interés por su propio sexo? __________________________________________
8. ¿A que edad inicio ese interés? _____________________________________________
9. ¿Ha tenido novio?_________ ¿Cuántos?____________
10. ¿A que edad tuvo su primer novio? __________________________________________
11. Duración de cada uno de sus noviazgos______________________________________
12. ¿Ha tenido relaciones sexuales? ____________________________________________
13. ¿Edad a la que inicio a tener relaciones sexuales? ______________________________
14. ¿Cuántas parejas sexuales ha tenido? _______________________________________
15. ¿Utiliza algún método anticonceptivo? ________________________________________
16. ¿Qué método utiliza? _____________________________________________________
17. ¿Ha tenido aluna experiencia o relación homosexual? ____________________________
18. ¿Ha contraído alguna enfermedad de trasmisión sexual? (Especificar/tratamiento)
__________________________________________________________________________

19. ¿Sabe lo que es la masturbación? ___________________________________________

20. ¿Se ha masturbado alguna vez? ____________________________________________
21. ¿Edad en la que inicio a masturbarse? ________________________________________
22. ¿Con qué frecuencia se masturba? __________________________________________
23. ¿Ha tenido algún tipo de disfunción sexual? (Especificar) _________________________
__________________________________________________________________________

X OBSERVACIONES

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 EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

1. APARIENCIA Y CONDUCTA

a) El paciente es una persona______ desarrollada

1. bien 2. bastante bien 3. inadecuadamente 4. muy bien

b) 1. obeso 2. bien nutrido 3. bastante nutrido 4. pobremente nutrido 5. enflaquecido

c) Tez
1. blanca 2. obscura 3. morena

d) Color de:
Cabello: _________ Textura: _________ Medida:_________

Ojos: ___________ Seña particular: ___________________

e) La indumentaria y apariencia personal.

1. sin peculiaridades 2. limpia 3. sucia 4. busca llamar la atención

5. desordenada 6. cuidadosamente ordenada 7. seductora

8. institucional 9. acorde a edad y sexo

f) Semblante
1. Aburrido 2. perplejo 3. ansioso 4. desconfiado

5. lloroso 6. afligido 7. Enojado 8. Hostil

9. Tenso 10. temeroso 11. Burlesco 12. malicioso

g) El paciente aparenta edad_________

1. a la declarada 2. menor a la declarad 3. mayor a la declarada

h) Actitud durante la entrevista.

1. cooperadora 2. Distante 3. atento 4. evasivo

5. tranquilo 6. Apático 7. agresivo 8. distraído

i) Contacto visual con el entrevistador

1. excelente 2. bueno 3. suficiente

4. pobre 5. sin contacto visual

2. SENSORIUM E INTELECTO

a) Nivel de conciencia
1. Alerta 2. Somnolencia 3. Letargo 4. Obnubilación 5. Coma

b) Orientación
1. Persona. Nombre completo ___ Edad___ Fecha de nacimiento___
2. Tiempo. Día_____ Mes____ Año______
3. Lugar. Establecimiento___ Ciudad___
c) Atención y concentración
1. Decir los días de la semana en orden inverso. Si ( ) no ( )

2. Repetir las siguientes palabras: Si ( ) no ( )

CASA, ARBOL, GATO, NOCHE

3. Deletrear la palabra MUNDO en orden inverso Si ( ) no ( )

4. La atención y concentración están:

Inalterada_____ Distrae con facilidad_______

Moderadamente alterada___ Seriamente alterada_______

d) Memoria
1. Señalar 6 objetos y que diga su nombre.

Memoria verbal. Si ( ) no ( )

2. Presentar un objeto, se oculta y se le pide que lo reproduzca.

Memoria visual. Si ( ) no ( )

3. Pedir que diga 3 presidentes que ha tenido México.

Memoria a largo plazo. Si ( ) no ( )

4. Pedir que diga los objetos que señalo en el punto 1.

Memoria a corto plazo. Si ( ) no ( )

e) Lenguaje
Describir lo que hay a su alrededor. Calificar:

Fluidez Si ( ) no ( )

Sintaxis Si ( ) no ( )

Problemas de articulación. Si ( ) no ( )

Mutismo. Si ( ) no ( )

Ecolalia (repetir lo que se oye o a finalizar de manera automática) Si ( ) no ( )

Neologismos Si ( ) no ( )

Volumen ________________

Velocidad________________

f) Comprensión
Seguimiento de instrucciones.

Simple Si ( ) no ( )

2 etapas Si ( ) no ( )

3 etapas Si ( ) no ( )
 g) Juicio

 Si estuviera en la central de autobuses de Guadalajara y no conoce a nadie, y solo lleva $10.00

¿Qué haría para regresar a su lugar de residencia?

 ¿Qué haría usted si, mientras paseaba a la orilla de un lago, viera un niño de dos años jugando
solo en el extremo de un muelle?

Valorar Juicio Práctico. Si ( ) no ( )

3. PROCESOS DEL PENSAMIENTO

1. Proceso del pensamiento

a. Continuidad del pensamiento

Circunstancial ___ Pérdida de meta directriz ____

Incoherente ___ Vago _____

Tangencial ___ Irrelevante ____

Neologismos ___ Perseveraciòn_____

2. Contenido del pensamiento

a. En relación a la realidad el contenido del pensamiento revela.

Ninguna anomalía _____ Confabulación ______

Bloqueo ____ Fuga de ideas_____

Simpleza ____ Tangencialidad ______

Conclusiones incorrectas ____ Religiosidad _____

Ideas de culpabilidad ______ Pobreza de contenido ____

Ideas de irrealidad _____ Incoherencia_____

Estereotipias ______ Frases repetitivas____

Ideas de omnipotencia_____
b. Ideas delirantes

Ausentes _____ Imagen distorsionada _____

De grandeza ____ De persecución _____

De pobreza _____ De referencia _____

Religiosidad _____ Grandeza _____

Daño _____ Paranoide _____

c. Formación conceptual

Autoconcepto: Realista ____ Irreal ____ Moderadamente irreal _____

Sentimientos: Superioridad ___ Inferioridad ____ Ninguna de estas

d. MATERIAS Y TEMAS CARACTERISTICAS:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

E. Preocupaciones

o Somáticas: SI ( ) NO ( )
o Ideación suicida. SI ( ) NO ( )
o Fobias. SI ( ) NO ( )
o Obsesiones SI ( ) NO ( )
o Compulsiones SI ( ) NO ( )

4. ALTERACIONES PERCEPTUALES

o Distorsiones preceptúales SI ( ) NO ( )
o Deja – vu SI ( ) NO ( )
o Despersonalización SI ( ) NO ( )
o Ilusiones visuales SI ( ) NO ( )
o Ilusiones auditivas SI ( ) NO ( )
o Ilusiones olfatorias SI ( ) NO ( )
o Ilusiones táctiles SI ( ) NO ( )
o Alucinaciones visuales SI ( ) NO ( )
o Alucinaciones auditivas SI ( ) NO ( )
o Alucinaciones olfatorias SI ( ) NO ( )
o Alucinaciones táctiles SI ( ) NO ( )

5. ESTADO EMOCIONAL

a. El afecto predominante manifestado durante la entrevista

ambivalente ____ suavidad ______ pánico _____ sentimientos de culpa ____

desesperanzado ____ vergonzoso ____ desilusión ___ frustración ____
impotencia ___ cólera y hostilidad ___ indiferencia ____ satisfacción ___
euforia ____ grandiosidad _____ amistoso ____ aplanamiento _____
superficialidad ____

6. CONDUCTA MOTORA

Aspectos motores del comportamiento

a. La actividad motora se manifiesta es una forma.

No notable _____ coordinada _____

Espontánea ____ incoordinada ____

Relajada _____ poco torpe ______

Organizada _____ gesticulante_____

Eficiente_____

b. Durante la entrevista fue observado

Ninguno de estos _____ retardo motor _____

Sollozos _____ lágrimas _____

Movimientos innecesarios _____ risas _____

Actos compulsivos _____ tembloroso _____

Sobreactuado _____

Ilusión auditiva

Estereotipias movimientos repetitivos sin finalidad pueden ser simples o complejos