PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOJONG
Jalan Raya Sawit-Bojong. Km 31.Bojong-Purwakarta
Kode Pos 41164
Email : pkm.bojong@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS BOJONG
KABUPATEN PURWAKARTA
NOMOR : …../SK/PKMB / / 20

TENTANG
PERATURAN INTERNAL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BOJONG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka upaya peningkatan

pelayanan kesehatan puskesmas harus mempunyai
peraturan internal yang sesuai dengan Visi, Misi,
Tujuan dan Tata nilai sehingga terlaksananya
pelayanan yang terjamin baik mutu maupun
kualitasnya;
b. bahwa sehubungan dengan pertimbangan pada
huruf a tersebut dipandang perlu menetapkan
peraturan internal yang ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik ;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan ;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan ;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014
tentang Sistem Informasi Kesehatan ;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Purwakarta Nomor 5
Tahun 2010 tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan Pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Kabupaten Purwakarta;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Purwakarta Nomor 7
Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Kesehatan;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BOJONG TENTANG

PERATURAN INTERNAL UPTD PUSKESMAS BOJONG

KESATU : Peraturan internal Puskesmas Bojong sebagaimana tercantum

dalam lampiran ini.

KEDUA : Semua karyawan wajib mematuhi peraturan internal yang

sudah disepakati.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terdapat perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan dalam penerapannya, maka akan
diadakan revisi sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di PURWAKARTA
Pada Tanggal ……………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS BOJONG,

DIDIN SUPARMAN
 LAMPIRAN KEPUTUSANKEPALAPUSKESMAS
NOMOR …../SK/PKMB / /20
TENTANG PERATURAN INTERNAL

PERATURAN INTERNAL

PERNYATAAN KOMITMEN BERSAMA TENTANG PERATURAN INTERNAL

UPTD PUSKESMAS BOJONG

PEMBUKAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini berkomitmen untuk menerapkan

standar etika profesi dalam pelayanan kesehatan juga nilai-nilai yang baik kepada
masyarakat (pasiennya, keluarga /pembesuk , tamu dan pegawai).
Standar ini berfungsi sebagai kriteria untuk mengevaluasi tindakan-tindakan
yang kami lakukan baik secara pribadi, rekan kerja maupun kelembagaan.
Sebagai pegawai, kami menyadari bahwa kami tidak hanya mengelola
administrasi, tetapi juga bertindak sebagai pelayan masyarakat dalam menciptakan,
memfasilitasi dan menjaga citra yang baik dari pemerintah dalam upaya peningkatan
kualitas kesehatan masyarakat khususnya masyarakat sekitar tempat kerja kami.
Dalam kaitan ini, kami telah berupaya mengembangkan standar-standar
untuk memandu staf/pegawai kami dalam mencapai dan mempertahankan
keunggulan dalam pelayanan kesehatan yang terbaik kepada masyarakat.
Dalam penyusunan standar perilaku ini kami juga telah berusaha
mengadopsi tata nilai lokal yang baik yang secara kultural sebetulnya sudah berlaku
secara turun temurun.
Dalam konteks ini juga kami bermaksud untuk mempertahankan nilai-nilai
lokal yang baik tersebut agar tetap lestari seterusnya.
Selanjutnya, tentang butir-butir standar perilaku pelayanan yang akan kami
jalankan akan diuraikan sebagai berikut :

I Standar Pertama
Komitmen Untuk Rekan Kerja
1. Saya akan tepat waktu untuk bekarja pada waktu saya dijadwalkan.
2. Saya akan meminimalkan ketidakhadiran pada saat jadwal kerja saya
tiba.
3. Saya akan melaporkan setiap pelanggaran/gangguan keamanan
kepada petugas keamanan.
4. Saya akan melaporkan setiap kegiatan yang dicurigai sebagai
kejahatan kepada petugas kepolisian setempat (seperti keributan,
pencurian, intimidasi, teror, pencurian bayi, perdagangan organ
 tubuh, mal praktik, dst ).
5. Saya tidak akan membahayakan keselamatan bangunan gedung juga
keselamatan orang lain seperti memblokir pintu, fasilitas untuk
keadaan darurat dst.
6. Saya tidak akan memakai, mengambil atau memindahkan barang-
barang milik kantor, pegawai lain, pasien, pembesuk dan tamu tanpa
sepengetahuan atau izin yang bersangkutan dan atau pimpinan.
7. Saya akan bertanggung jawab atas keamanan kartu pengenal dan
melaporkannya jika kehilangan.
8. Saya tidak akan membawa dan menyimpan peralatan yang tidak
menunjang pekerjaan/tidak semestinya atau malah membahayakan
keselamatan dan keamanan seperti senjata tajam, narkoba, bahan
yang rentan terbakar dst.
9. Saya akan berupaya untuk senantiasa berhati-hati dalam
melaksanakan pekerjaan dan mengingatkan rekan kerja jika
melakukan tindakan yang ceroboh dan membahayakan orang lain
atau mencemari nama baik institusi.
10 Saya senatiasa segera memberikan informasi jika berhalangan hadir
. ketika giliran tugas tiba, baik terlambat maupun sama sekali tidak bisa
datang.
11 Saya akan berperilaku sopan santun terhadap rekan kerja yang lain
. baik kata/kalimat maupun perbuatan.
12 Saya akan menganggap rekan kerja sebagai rekan satu tim.
.
13 Saya akan memperlakukan rekan kerja dengan kejujuran, kebaikan,
. dan rasa hormat.
14 Saya akan mengakui dan menghargai bidang keahlian dan pekerjaan
. yang mereka lakukan.
15 Saya akan menghargai rahasia/urusan pribadi rekan kerja dengan
. tidak bergosip.
16 Saya akan bersifat profesional dan santun dalam menyelesaikan
. konflik yang mungkin ada diantara rekan kerja.
17 Saya akan mengenyampingkan perbedaan-perbedaan ketika bekerja
. dengan menyadari dan menghargai kekurangan dan kepribadian
yang beragam.
18 Saya akan proaktif dalam meyelesaikan masalah yang dihadapi baik
. langsung maupun sesuai kapasitas dan batasan kewenangan saya
ditempat kerja serta taat pada prosedur kerja/administrasi sesuai
ketentuan yang berlaku.
19 Saya tidak akan menyalahkan atau mempermalukan rekan kerja
. didepan pasien atau sesama rekan kerja lain kecuali perdebatan
profesional dalam rapat pekerjaan.
20 Saya akan menyambut dan membimbing pegawai baru dengan
. memberi dukungan, membantu beradaptasi dan memberikan contoh
cara bekerja sesuai tuntukan kerja yang diharapkan secara
profesional.
21 Saya akan mendorong kemajuan karier dan pengembangan SDM
. rekan kerja.
22 Saya tidak akan membahas permasalahan tempat kerja di tempat
 . umum.
23 Saya akan bertanggung jawab atas informasi sesuai buku petunjuk
. yang ada.

II Standar Kedua
Tampilan Sikap I
1. Penampilan saya mewakili tempat kerja dan mencerminkan sikap
profesional terhadap pasien, pembesuk/pengantar, tamu dan rekan
kerja.
2. Saya akan memakai seragam kerja sesuai ketentuan yang berlaku
dan ada rasa memiliki institusi.
3. Saya akan memakai tanda pengenal resmi sesuai ketentuan yang
berlaku selama saya bekerja.

Tampilan Sikap II

1. Saya akan menampilkan sikap yang mencerminkan ada rasa

kebanggaan pada korps/institusi saya.
2. Saya akan bersikap peduli pada hal-hal yang bisa memberikan kesan
baik bagi citra institusi saya, suasana lingkungan yang bersih dan
nyaman seperti ruangan yang bersih, perlengkapan yang tertata
rapih, sampah yang tidak berserakaan dll. Dengan kata lain saya
akan merasa peduli dan ikut bertanggung jawab dalam menjaga
image/citra institusi saya.
3. Saya akan menjaga kebersihan dan kerapihan/ketertataan area kerja
pribadi dan ruangan kerja bersama.
4. Saya tidak akan menyimpan makanan dan minuman secara
sembarangan terutama di tempat-tempat yang terlihat langsung oleh
pasien, pembesuk dan tamu yang memberikan kesan acak-acakan
atau kumuh.
.

III Standar Ketiga

Etika Berkomunikasi
1. Saya akan menyampaikan kejelasan identitas pribadi dan institusi
ketika menerima telepon atau ketika harus meninggalkan pesan pada
pihak-pihak/unit kerja yang dituju.
2. Saya akan meminta izin dengan sopan kepada penelepon untuk :
a Menyampaikan identitas yang jelas dan pihak/unit kerja yang
. dituju,
b Menunggu sementara sebelum saya hubungkan ke unit
. kerja/pejabat yang berwenang,
c Mempersilahkan penelepon untuk jika hanya akan menitipkan
. pesan.
3. Saya akan bersikap sopan dan menghindari percakapan yang tidak
perlu kepada penelepon.
4. Dalam upaya menghormati pasien, saya akan menjaga volume suara
ketika berbicara dengan rekan kerja dihadapan pasien.
5. Ketika menghubungkan telepon, saya akan memberikan nomor yang
 benar pada saat ketika pembicaraan terputus.
6. Saya akan mengatur HP saya pada mode diam (silent) ketika
berhadapan dengan pasien dan hanya menggunakannya pada jam
istirahat dan diluar ruang perawatan serta meminta ijin kepada pasien
apabila menggunakan alat komunikasi.
7. Saya akan berbicara sopan dan tidak kasar/tidak senonoh dengan
rekan kerja ataupun pasien.
8. Saya tidak akan melakukan tindakan penghinaan yang berbau Etnis,
SARA dan seksual baik kata-kata maupun tindakan fisik.
9. Saya akan memperlakukan semua pasien dan tamu dengan cara
yang tepat berorintasi pelayanan.
10 Saya tidak akan menerima tips atau pemberian uang dari pasien.
.
11 Saya akan berlatih menerapkan langka-langkah sebagai berikut :
.
a Memahami keadaan pasien (secara fisik maupun psikologis)
.
b Memperkenalkan diri, profesi, pekerjaan yang biasa dilakukan
. kepada pasien.
c Menggambarkan perihal pemeriksaan/pengecekan/diagnosa,
. lama waktu yang biasa diperlukan untuk mengetahui penyakit
yang diderita.
d Menjelaskan perihal tindakan pemeriksaan/pengecekan/diagnosa
. rasa sakit yang mungkin dirasakan dan kejadian selanjutnya.
e Mengucapkan terima kasih dan meminta maaf jika ada
. kekurangan.

IV Standar Keempat
Kepatuhan
1. Saya akan mengikuti butir-butir yang telah disepakati untuk
ditindaklanjuti dari hasil monitoring dan evaluasi kinerja pelayanan
institusi seperti yang telah saya tandatangani beserta seluruh
pegawai lainnya yang biasa dilakukan setiap tahun.
2. Saya akan mematuhi segala ketentuan dari pusat dan daerah yang
berlaku untuk institusi dan unit kerja dimana saya bekerja.
3. Saya akan melaporkan setiap bentuk penipuan dan/atau
penyalahgunaan wewenang tentang semua hal yang berkaitan
dengan perawatan pasien.
4. Saya akan melaporkan setiap masalah dan kesalahan kepada atasan
langsung saya.
5. Saya tidak akan meminta atau mendistribusikan literatur/pedoman
tanpa izin.
6. Saya tidak akan menyalahgunakan waktu istirahat yang diberikan.

V. Standar Kelima
Menjaga Kerahasaian, Urusan pribadi pasien dan Sopan Santun :
1. Saya akan membicarakan/membahas/wawancara dengan pasien dan
keluarganya secara pribadi jika memungkinkan.
2. Saya akan menjaga sopan santun setiap akan masuk ruangan,
 seperti mengetuk pintu dan meminta izin terlebih dahulu dst.
3. Saya akan melakukan pembicaraan termasuk percakapan telepon
secara khusus dan apabila diperlukan bersifat rahasia serta tidak
diumbar sembarangan.
4. Saya akan menutup tirai atau pintu selama pemeriksaan/pengecekan
seperti petunjuk atau SOP yang seharusnya.
5. Saya akan memastikan keamanan dan keterpeliharaan komputer
dengan mematikan/Log off pada saat akan meninggalkan ruangan
kerja (ex.istirahat, tugas luar, atau pulang kerja dst)

VI Standar Keenam
Keamanan dan Keselamatan
1. Saya akan menggikuti dan mematuhi kebijakan atau ketentuan
tentang prosedur keselamatan yang telah ditetapkan.
2. Saya akan melaporkan setiap insiden (kejadian yang tak terduga)
kepada atasan langsung.
3. Saya akan melaporkan setiap pelanggaran/gangguan keamanan
kepada petugas keamanan.
4. Saya akan melaporkan setiap kegiatan yang dicurigai sebagai
kejahatan kepada petugas kepolisian setempat (seperti keributan,
pencurian, intimidasi, teror, pencurian bayi, perdagangan organ
tubuh, mal praktik, dst;)
5. Saya tidak akan membahayakan keselamatan bangunan gedung juga
keselamatan orang lain seperti memblokir pintu, fasilitas untuk
keadaan darurat,dst.
6. Saya tidak akan memakai, mengambil atau memindahkan barang-
barang milik kantor, pegawai lain, pasien, pembesuk atau tamu tanpa
sepengetahuan atau izin yang bersangkutan atau pimpinan.
7. Saya akan bertanggung jawab atas keamanan kartu pengenal dan
melaporkannya jika kehilangan;
8. Saya tidak akan membawa dan menyimpan peralatan yang tidak
menunjang pekerjaan/tidak semestinya atau malah membahayakan
keselamatan dan keamanan seperti benda tajam, narkoba, bahan
yang rentan terbakar ,dst.
9. Saya akan berupaya untuk senantiasa berhati-hati dalam
melaksanakan pekerjaan dan mengingatkan rekan kerja jika
melakukan tindakan yang ceroboh dan membahayakan orang lain
atau mencemari nama baik intitusi.

Selanjutnya, dibawah ini adalah persetujuan kami selaku pegawai

UPTD Puskesmas Bojong :

Tabel 1 : Data Pegawai Lingkup Struktural dan Jabatan Fungsional Umum :

NIP/NR.PTT/NR.T
No Nama HL Jabatan Tanda
. tangan
1. Wahyudin,S.Sos.M.Si 19660811 198901 Kepala
1 001 Puskesmas
2. Mulyono, AMK 19720225 199403 Kepala Tata
1 004 Usaha
3. Nanang Taryana 19810602 201001 Pel.Administ
1 005 rasi
4. Iip Aripin Pel.
Kepegawaia
n
5. Sarwiyati 19660331 200701 Pel.Logistik
2 002

Tabel 1 : Data pegawai lingkup Fungsional :

NIP/NR.PTT/NR.T
No Nama HL Jabatan Tanda
. tanga
n
1. 19800911 201001 Dokter Umum
1 006
2. Kusno Trianto,dr Dokter Umum
3. Sjaiful Nugraha,drg 19691109 200701 Dokter Gigi
1 005
4. Nining Sri W, AM.Keb 19720526 199203 Pelaksana
2 002 Kebidanan
5. Un Un Sundayati 19620321 200701 Pelaksana
2 002 Kebidanan
6. Minah, AM.Keb 10.4.047.7825 Pelaksana
Kebidanan
7. Fuji Indrayati L, 10.4.048.3806 Pelaksana
AM.Keb Kebidanan
8. Suci Tiara N, AM.Keb 10.4.048.1875 Pelaksana
Kebidanan
9. Lutpiah Lilis, AM.Keb 10.4.048.3922 Pelaksana
Kebidanan
10. Elin Herlina, AM.Keb 014.17012011.01 Pelaksana
Kebidanan
11. Restu Ayu L, 018.07012013.03 Pelaksana
AMd.Keb Kebidanan
12. Nelawati, AM.Keb 026.01042014.05 Pelaksana
Kebidanan
13. Arvina Khuzaimah, 014.01042014.05 Pelaksana
AMd. Keb Kebidanan
14. Noneng Jamilah, Honorarium Pelaksana
AMd.Keb Kebidanan
15. Gina Solina, AMd Honorarium Pelaksana
Keb Kebidanan
16. Putri D Sudrazat, Honorarium Pelaksana
AMd Keb Kebidanan
17. Rani Gunawan, AMd Honorarium Pelaksana
Keb Kebidanan
18. Ai Nurlaelasari, Honorarium Pelaksana
AMd.Keb Kebidanan
 19. Wahyuni Pebriani, Honorarium Pelaksana
AMd.Keb Kebidanan
20. Annisa Latifah, Honorarium Pelaksana
AMd.Keb Kebidanan
21. Deni Salam A, AMK 19750826 200801 Pelaksana
1 002 Keperawatan
22. Susilawati 19810227 200801 Pelaksana
Setiadipura, AMK 2 007 Keperawatan
23. Soleh, AMK 032.01042014.05 Pelaksana
Keperawatan
24. Isep Supriadi, AMK 052.01042014.05 Pelaksana
Keperawatan
25. Dini S Nilandari, AMK 018.07012013.03 Pelaksana
Keperawatan
26. Dian Herdina R, AMK 031.01042014.05 Pelaksana
Keperawatan
27. Gugum Gumilar, Pelaksana
AMK Keperawatan
28. Linda Apriani, AMK 19810403 200604 Pelaksana
2 013 Keperawatan
29. Mardiah Sapitri, 023.01012015.07 Pelaksana
AMd.Farm Farmasi
30. Eti Rohayati, AMKL 19741110 200604 Pelaksana Kesling
2 019
31. Alfian, AMG Pelaksana Gizi
32. Tias Solihatul A, 003.04012016.05 Pelaksana
AMd.AK Laboratorium
33. Cevi Maskaramdan Pelaksana Supir
34. Agung Pratama M Pelaksana Supir
35. Yandi Alpian Honorarium Pelaksana
Pendaftaran
36. Siti Nur Aisah Honorarium Pelaksana
Kebersihan
37. Udin Honorarium Pelaksana Jaga
Malam

Demikian standar perilaku pelayanan ini kami susun, sebagai pernyataan yang kami
sepakati bersama untuk dijalankan, dan selanjutnya kami bersepakat bahwa kami
akan mematuhi dan menjalankannya dengan sepenuh hati disertai komitmen yang
tinggi untuk memberikan pelayanan yang terbaik, dan apabila tidak mematuhi segala
pernyataan sebagaimana tersebut di atas, kami bersedia diberi sanksi disiplin sesuai
dengan peraturan yang berlaku.