Controversies in Intraocular Lens Implantation in Pediatric Uveitis

Sumber :
Journal of Ophthalmic Inflammation and Infection

Pengarang :
Phatak S, Lowder C, Pavesio C

Disusun oleh :
Elnissi Leonard
11.2016.175

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI
PERIODE 23 OKTOBER 2017 – 25 NOVEMBER 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
 I. Judul:
Controversies in Intraocular Lens Implantation in Pediatric Uveitis
Kontroversi dalam Implantasi Lensa Intraokular pada Uveitis Pediatrik

II. Pengarang:
Phatak S, Lowder C, Pavesio C

III. Sumber:
Journal of Ophthalmic Inflammation and Infection

IV. Kata Kunci

Uveitis Pediatrik, Katarak Uveitik, Katarak yang rumit, Lensa Intraokular, Uveitis Kronis

V. Abstrak
Katarak adalah salah satu komplikasi uveitis pediatrik yang paling umum dan
melemahkan kemampuan visual. Katarak dapat berkembang karena akibat dari peradangan
kronis dan penggunaan steroid dimana paling sering ditemukan pada Artritis Idiopatik Belia
(JIA). Ekstraksi Katarak dengan penyisipan lensa intraokular (IOL) telah banyak dilakukan
dengan suatu ukuran kesuksesan pada mata non-uveitis pediatrik, namun dalam beberapa kasus
uveitis, banyak faktor yang mempengaruhi hasil akhirnya. Peradangan kronis dan sekuele seperti
sinekia posterior, dan membran siklis membuat intervensi bedah menjadi lebih menantang dan
hasilnya kurang pasti. Komplikasi pascaoperasi seperti peningkatan peradangan, glaukoma,
pembesaran kapsul posterior, membran retrolental, dan hipotoni dapat membahayakan hasil
visual. Koreksi refraksi dini sangat penting pada mata pediatrik untuk mencegah ambliopia.
Penggunaan lensa kontak dan lensa intraokular pada mata uveitik pediatrik penuh dengan
komplikasi di masa lalu. Intervensi bedah seperti vitreo-lensektomy diikuti oleh pemasangan
lensa kontak dan operasi katarak sayatan kecil yang diikuti oleh berbagai jenis lensa intraokular
telah digunakan, dan banyak laporan telah dipublikasikan, walaupun pada kelompok pasien kecil.
Tinjauan ini menganalisis dan membahas literatur yang ada tentang implantasi lensa intraokular
pada kasus operasi katarak uveitik pediatrik.

2
VI. Pendahuluan
Mendeteksi peradangan mata pada anak-anak adalah hal terutama yang penting untuk
dilakukan karena sekuele tidak hanya secara anatomis mengubah mata tetapi juga, seperti kasus
katarak uveitik pada anak-anak. Ekstraksi katarak pediatrik pada mata non-uveitic memiliki
seperangkat aturan pra-, intra, dan pascaoperasi yang sangat baik yang sayangnya tidak dapat
diterapkan pada katarak uveitik. Uveitis pediatrik, terutama bila karena Juvenile Idiopathic
Arthritis (JIA), memiliki perjalanan penyakit yang sulit. Tantangannya meliputi pengendalian
peradangan yang dapat mengurangi kerusakan anatomis, merencanakan intervensi sesegera
mungkin dan untuk mengurangi komplikasi pasca operasi. Faktor lain yang sangat penting untuk
dipertimbangkan untuk rehabilitasi visual yang baik adalah koreksi refraksi terbaik. Berbagai
teknik seperti vitreo-lensektomy diikuti oleh penyesuaiaan lensa kontak, kacamata aphakia, dan
fakoemulsifikasi dengan penyisipan lensa intraokular telah dicoba untuk mengoptimalkan
koreksi refraksi mata uveitik dengan hasil yang beragam. Untuk meminimalkan respon inflamasi
pasca operasi, operasi katarak sayatan kecil dengan lensa intraokular tahap primer atau sekunder
telah dipelajari. Berbagai macam bahan lensa intraokular yang berbeda telah mencoba untuk
menguji biokompatibilitas. Dalam tinjauan pustaka ini, kami telah memerinci studi yang
dipublikasikan mengenai topik ini dan telah berusaha untuk menemukan kejelasan tentang
subjek yang sulit dalam penyisipan lensa intraokuler pada mata uveitik anak-anak.

VII. Pembahasan
Peradangan dan mata anak
Perkembangan katarak adalah salah satu komplikasi signifikan dari uveitis kronis [1, 2].
Peningkatan kerentanan mata uveitik terhadap katarak yang sedang berkembang telah dikaitkan
dengan kombinasi synechiae posterior, terapi kortikosteroid sistemik, terapi kortikosteroid
topikal yang melebihi tiga tetes sehari, dan peradangan kronis [3].
Uveitis yang dipresentasikan pada anak berbeda secara signifikan dengan uveitis pada
orang dewasa dalam hal penyebab dan juga gejala. Uveitis pada masa kanak-kanak paling sering
terlihat pada pasien dengan JIA yang merupakan antinuclear antibody (ANA) positif dengan
oligoarticular arthritis [2, 4, 5]. Penyebab lain dari uveitis pediatrik adalah sarkoidosis, planitis
pars, dan etiologi infektif seperti toxoplasmosis, toxocariasis, dan infeksi herpes. Proporsi yang

3
signifikan adalah idiopatik [4, 6-8]. Anak-anak dengan JIA-uveitis mungkin tetap tanpa gejala
meskipun mengalami peradangan aktif, dan seringkali, uveitis terdeteksi selama pemeriksaan
rutin atau karena komplikasi yang menyebabkan hilangnya penglihatan seperti katarak.
Kelompok studi yang berbeda telah melaporkan gejala alergi seperti sinekia posterior, katarak,
peradangan tubuh siliaris, selaput cyclitic, dan penurunan produksi berair yang menyebabkan
hipotonia di mata dengan peradangan kronis [9, 10].
Seiring waktu, protokol-protokol telah diperkenalkan mengenai skrining dini dan
perawatan medis agresif pada anak-anak dengan uveitis. The American Academy of Pediatrics,
British Society for Pediatric dan Adolescent Rheumatology, dan Royal College of
Ophthalmologists telah menetapkan pedoman-pedoman untuk skrining rutin pasien JIA. Ini
melibatkan anak-anak berisiko tinggi yang diskrining setiap 3 bulan termasuk evaluasi oftalmik
yang rinci [11-13]. Pendekatan ini telah menyebabkan pengenalan dini dan pengendalian
peradangan yang lebih baik dengan pengurangan peradangan pada sekuele.
Pengurangan penglihatan karena katarak memiliki relevansi yang lebih besar pada anak
yang lebih muda karena risiko ambliopia yang terkait pada kelompok ini [9]. Setiap penundaan
dalam membersihkan sumbu visual dapat menyebabkan ambliopia sensoris, yang mempengaruhi
hasil visual dan kualitas hidup anak secara langsung. Sayangnya, hasil operasi katarak pada anak
tanpa uveitis tidak bisa langsung diaplikasikan pada mata uveitik, yang memiliki dua masalah
inflamasi sekuele dan penanganan penyebab utama radang. Menangani keduanya memiliki
dampak mendalam pada waktu operasi serta hasil visual pada akhirnya.

Faktor-faktor yang menyebabkan prognosis dan strategi buruk untuk pencegahannya

Faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan sebelum merencanakan operasi katarak pada
mata uveitik anak-anak adalah sebagai berikut: etiologi uveitis, usia pasien, tingkat radang,
ketajaman penglihatan pra operasi, terapi sistemik dan lokal saat ini, dan risiko ambliopia [8,
14]. Anak-anak dengan JIA-uveitis cenderung memiliki jalur pasca bedah yang lebih rumit
dibandingkan dengan uveitis sekunder akibat penyebab lainnya. Hal ini mungkin terjadi karena
usia yang lebih muda saat presentasi, pembentukan sekuele paru inflamasi, dan peradangan
intraokular hebat yang persisten [8, 15, 16]. Probst dan Holland [17] melaporkan bahwa
komplikasi pasca operasi terjadi secara signifikan lebih banyak pada anak-anak daripada orang

4
dewasa. Penting untuk diketahui bahwa pasien dalam penelitian mereka hanya diobati dengan
steroid dan tidak ada imunosupresif tambahan lainnya.
BenEzra dan Cohen [15] meneliti 10 mata operasi postur katarak uveitik yang telah
menjalani Intraocular lens (IOL), dalam kasus-kasus bilateral unilateral ataupun asimetris.
Operasi telah dilakukan tanpa menunggu uveitis untuk benar-benar menetap, untuk mencegah
ambliopia, karena rentang usia pasien adalah 3 sampai 8 tahun. Tidak ada steroid sistemik
tambahan yang ditambahkan, dan 80% pasien menjalani prosedur kedua untuk mengobati
opasitas pembesaran kapsul posterior. Terrada dkk. [6] merekomendasikan penyisipan lensa
intraokular sebagai aphakia unilateral yang menyebabkan aniseikonia dan amblyopia.
Selain katarak, faktor yang dapat menghalangi sumbu visual atau mempengaruhi
penglihatan pra operasi adalah glaukoma, keterlibatan diskus optik, membran epiretinal, dan
edema makula [8, 15]. Woreta dkk. [9] mempelajari inflamasi sekuele di mata dengan JIA-
uveitis dan melaporkan keratopati berbentuk band menjadi yang paling umum (32%) diikuti oleh
sinekia posterior (28%), katarak (22%), hipertensi okular (15%), dan hipotensi (9%). Membran
epiretinal, edema saraf optik, dan edema makula ditemukan kurang dari 5% mata. Faktor-faktor
ini dapat mempengaruhi hasil akhir dari pasien tersebut. Mereka juga mengamati bahwa 44%
mata dengan peradangan intraokular aktif pada saat operasi dikaitkan dengan peningkatan tiga
kali lipat pada kemungkinan memiliki komplikasi okular pasca operasi.
Operasi katarak menyebabkan disrupsi sawar darah dengan aqueus yang berlangsung
selama beberapa minggu di mata non-uveitic [18]. Mata yang sudah ada peradangan memiliki
gangguan pada sawar darah, yang dapat menjadi penyebab atas gangguan penghalang post
operatif yang lebih besar, serta juga dapat menyebabkan pembentukan fibrin dan perkembangan
sekuela inflamasi. Grajewski dkk. [19] melaporkan peningkatan lebih dari dua baris dalam
ketajaman penglihatan setelah operasi katarak dan penyisipan lensa intraokular, pada kelompok
dengan 16 pasien. Adalah penting bahwa pembedahan hanya dilakukan pada mata yang tenang
setelah mendapat imunosupresi yang baik dengan steroid sistemik, imunoterapi, dan biologis
yang sesuai.
Oleh karena itu penting untuk memastikan proses dua langkah saat merencanakan operasi
katarak. Langkah pertama adalah memastikan bahwa peradangan dikontrol dengan baik sebelum
mencoba operasi katarak. Mandatnya adalah 3 bulan bebas peradangan sebelum merencanakan
operasi katarak [6, 20]. Langkah kedua adalah melanjutkan kontrol pada periode pascaoperasi

5
untuk hasil bedah yang baik [19, 21]. Dalam beberapa tahun terakhir, kemajuan dalam
farmakoterapi, pengenalan biologis, dan suntikan steroid intravitreal telah meningkatkan
kemampuan kita untuk mengendalikan peradangan pada JIA-uveitis dan bentuk uveitis pediatrik
lainnya dalam periode waktu yang lebih singkat [13, 14, 22]. Hawkins dkk. [13] dalam tinjauan
mereka merekomendasikan perawatan pra operasi dan pasca operasi yang agresif dengan steroid
topikal dan sistemik, termasuk metilprednisolon intravena dan prednisolon sistemik, untuk
mendapatkan ketenangan mata bilateral. Mereka merekomendasikan penggunaan agen
imunosupresif seperti metotreksat dan mikofenolat mofetil pada uveitis pediatrik untuk
pengendalian penyakit yang lebih baik dan sebagai agen hemat steroid. Siklosporin disarankan
hanya sebagai pengobatan tambahan. Agen biologis yang menargetkan alfa TNF seperti
infliximab dan adalimumab direkomendasikan, dengan hasil yang baik, pada uveitis refrakter
terhadap imunosupresif standar. Cantarini dkk. [22] merekomendasikan steroid topikal sebagai
pengobatan lini pertama, menambahkan steroid sistemik dalam kasus kegagalan untuk mencapai
kontrol. Mereka memperingatkan penggunaan steroid sistemik jangka panjang pada anak-anak
dan merekomendasikan imunosupresif dan biologis dengan cara yang sama seperti Hawkins dkk.
Grajewski dkk. [19] merekomendasikan injeksi intravitreal perioperatif triamsinolon asetonid di
samping uveitis yang dikontrol dengan preoperatif untuk hasil visual yang baik pada JIA-uveitis.
Studi yang dilakukan mengenai penggunaan implan steroid intravitreal seperti Retisert
(fluocinolone acetonide) dan Ozurdex (deksametason) pada uveitis pada anak-anak menemukan
bahwa pasien yang tidak terkontrol pada terapi medis maksimum diuntungkan dengan
pengenalan intravitreal implan steroid ini. Mata membutuhkan pemantauan ketat untuk
pengembangan katarak dan glaukoma [23, 24].

Pemulihan visual: kontrol peradangan dan koreksi refraksi

Mata uveitik pediatrik yang membutuhkan pembuangan katarak perlu mengatasi
beberapa pemicu peradangan: penyebab utama uveitis, flare-up dari intervensi bedah, dan adanya
IOL. Modifikasi dalam teknik bedah dan pengujian bahan IOL yang berbeda untuk
imunogenisitas minimum telah dicoba untuk memperbaiki hasil bedah. Hal ini juga penting
untuk mengatasi tantangan yang dihadapi selama biometri untuk perhitungan daya IOL yang
benar di mata ini.

6
Perbaikkan-perbaikkan dalam Ilmu-Ilmu Bedah
Kemajuan dalam operasi katarak dengan sayatan yang lebih kecil dan manipulasi
intraoperatif yang berkurang telah berkontribusi terhadap peradangan yang berkurang [6, 8, 19,
25]. Pada akhir 1990-an, Vasavada dkk. menganjurkan melakukan capsulorhexis posterior
primer dengan vitrektomi anterior pada anak-anak dengan katarak kongenital kurang dari 5
tahun [26]. Hal ini diketahui mengurangi kejadian membran retro-IOL postoperatif dan posterior
capsular opacification (PCO) dan karena itu mengarah pada hasil visual yang lebih baik. Sejak
itu, prosedur ini telah digunakan secara efektif dalam operasi untuk katarak uveitik anak-anak
juga [8, 15, 27, 28]. Beberapa penelitian telah melaporkan perkembangan pascaoperasi membran
PCO dan retro-IOL[15, 28], yang menunjukkan sifat agresif dari peradangan pada mata uveitic.
Grajewski dkk. [19] menyarankan melakukan plana parsial 25-gauge vitrektomi anterior dan
kapsulotomi posterior setelah fakoemulsifikasi dan IOL "in-the-bag", dengan berkurangnya
kejadian PCO dan membran retrolental.
Dalam situasi-situasi di mana peradangan sekuele seperti edema kista cystoid, membran
siliaris, dan daya tarik makula tidak dapat diatasi dengan penanganan medis, melakukan
vitrektomi lengkap dengan pembersihan secara manual pada membran siliaris dan intravitreal
dapat membantu mengurangi traksi terkait, asalkan pasiennya sembuh didukung dengan
imunosupresi yang baik [29]. Palsson dkk. [30] melaporkan hasil visual yang menguntungkan
dengan kombinasi fakoemulsifikasi, IOL, dan vitrectomi pada uveitis pediatrik namun
menganjurkan prosedur hanya untuk mata dengan patologi vitreus.
Studi pada katarak pediatrik non-uveitik melaporkan bahwa kurangnya ditemukan
peradangan dan komplikasi postoperatif seperti glaukoma saat IOL ditempatkan di kantong [31,
32]. Ini mungkin terjadi karena kapsul lensa melindungi iris dari pelucutan oleh IOL haptics. Hal
ini terlihat bermanfaat bagi mata uveitik dalam mengurangi peradangan pasca operasi, mungkin
dengan mengurangi kontak fisik dengan struktur uveal [8, 16]. Nihalani dkk. [31] telah
menggunakan pemisahan manual kedua selebaran dari kapsul yang tersisa dengan pisau MVR
untuk implantasi IOL in-the-bag sekunder pada katarak anak-anak aphakic non-uveitic. Hal ini
tidak selalu mungkin terjadi pada mata uveitik dimana radang pasca operasi dapat menyebabkan
fibrosis kapsul.
Magli dkk. [33] menyarankan agar menunda penempatan IOL sekitar 1 tahun setelah
ekstraksi katarak secara signifikan mengurangi glaukoma sekunder dan membran retrolental

7
sambil mempertahankan ketajaman penglihatan serupa sebagai penempatan IOL primer pada
katarak JIA-uveitik. Mereka menyarankan pengurangan jumlah peradangan sebagai alasan untuk
hasil yang lebih baik, namun secara signifikan, ketajaman visual ditemukan berkurang pada IOLs
yang diberi sulkus dibandingkan dengan IOLs dalam kantong. Kami tidak merasa bahwa
pendekatan ini, yang memerlukan dua intervensi dan menghasilkan lensa sulkus, harus
direkomendasikan karena berpotensi menyebabkan sindroma UGH pascaoperasi.

Perhitungan daya IOL

Menghitung daya IOL selalu menjadi tantangan di mata anak-anak karena perubahan
panjang aksial dan kedalaman ruang tumbuh anterior, terutama pada anak-anak di bawah usia 2
tahun [34]. Anak-anak dengan uveitis, terutama JIA-uveitis, biasanya memerlukan operasi
katarak sekitar 9,8 tahun (kisaran 4 sampai 10 tahun, rata-rata 6 tahun) [6]. Pada usia ini, mata
sehat dapat tumbuh dengan cukup untuk pengukuran IOL yang tepat. Namun, pada mata uveitic,
ada beberapa faktor yang mengganggu perencanaan pembedahan seperti keratopati berbentuk
band yang mempengaruhi pembacaan keratometri, synechiae posterior yang mempengaruhi
kedalaman ruang anterior, dan hipotiria dan membran epiretinal yang mempengaruhi
pengukuran panjang aksial. Untuk mengatasi pengukuran kedalaman ruang anterior dan panjang
aksial yang tepat, perendaman biometri A-scan nampaknya lebih dapat diandalkan [35].
Interferometri koherensi parsial dibatasi oleh usia anak dan kepadatan katarak, terutama pada
mata uveitik. Anomali optik koheren segmen anterior kini telah menjadi alat lain yang dapat
membantu penentuan kedalaman ruang anterior yang akurat, namun penggunaan dibatasi oleh
usia anak-anak. Semua rumus perhitungan daya IOL saat ini memiliki kesalahan prediksi yang
tinggi pada mata terpendek. Target refraksi pascaoperasi masih kontroversial, namun tingkat
hiperopia yang rendah tampaknya tidak berdampak buruk pada ketajaman visual jangka panjang
pada anak-anak [34].

Koreksi refraksi: IOL atau tidak IOL?

Melepaskan lensa katarak menghasilkan kesalahan refraksi besar yang harus diperbaiki
untuk hasil visual terbaik. Aniseikonia yang dihasilkan dapat menyebabkan ambliopia dalam,
terutama pada anak yang lebih muda, jika tidak diperbaiki pada waktunya. Lensa kontak telah
digunakan untuk merawat aniseikonia setelah operasi katarak unilateral. Ada banyak masalah

8
yang mempengaruhi penggunaan lensa kontak untuk mengoreksi penglihatan. Mata dengan JIA-
uveitis sering terkena tetes steroid topikal jangka panjang, meningkatkan kemungkinan
pengembangan keratitis infektif. Keratopati band membuat pemasangan lensa kontak sulit,
menyebabkan intoleransi awal. BenEzra dan Cohen [15] menemukan bahwa lensa kontak tidak
dapat ditoleransi dengan baik pada kelompok pasien mereka.
Memasukkan IOL telah diterima secara luas untuk mata uveitik dewasa [36] namun tetap
kontroversial untuk katarak uveitik pediatrik. Pada awal 1990an, penggunaan IOL pada mata
uveitik anak-anak dikaitkan dengan peradangan yang signifikan, perkembangan glaukoma yang
sulit diobati, selaput lendir, hipotitik, dan phthisis [37, 38].. Pada tahun 1993, Foster dkk. [38]
sangat menganjurkan untuk melawan implantasi lensa intraokular pada anak-anak. Secara
retrospeksi, kita dapat melihat bahwa penelitian ini tidak menggunakan imunosupresi sistemik
untuk mengendalikan peradangan.
Di masa lalu, ahli bedah menyarankan agar mengamati aphakic mata untuk hasil visual
dan lensaektomi yang lebih baik dan vitrektomi adalah prosedur preferensi di mata ini [38-40],
namun semua laporan sebelumnya gagal mengendalikan peradangan mata dan imunosupresif
sistemik tidak digunakan.
Pada tahun 1996, Probst dan Holland adalah orang pertama yang melaporkan implan IOL
pada pasien JIA-uveitis. Tujuh pasien (delapan mata) mengalami fakoemulsifikasi dengan
penyisipan lensa intraokular, dan dua di bawah 10 tahun. Ketajaman penglihatan dengan hasil
20/40 atau lebih baik dicapai pada tujuh dari delapan mata. Komplikasi pascaoperasi lebih sering
terjadi pada dua orang pasien yang paling muda, menunjukkan bahwa implan lensa intraokular
pada pasien muda mungkin memiliki lebih banyak komplikasi [17]. Terutama, hanya
kortikosteroid yang digunakan untuk menekan peradangan pada kasus mereka.
Pada tahun 2000, Ben Ezra dan Cohen [15] meneliti hasil operasi post katarak dengan
ruang posterior IOL dalam lima mata lima anak (usia 4-8 tahun) dengan JIA-uveitis. Tiga mata
memiliki ketajaman visual pasca operasi 6/240 atau kurang, dan komplikasi termasuk sinechiae
posterior, edema makula, peradangan persisten, dan glaukoma. Kita perlu menyoroti lagi bahwa
para penulis tidak menunggu pengurangan/pembebasan uveitis sebelum merencanakan operasi
katarak, karena fokus mereka adalah pengobatan ambliopia. Sebelum operasi, semua pasien
diberi injeksi metilprednisolon retro orbital dan injeksi bolus hidrokortison intravena tanpa
steroid sistemik tambahan atau imunosupresif pasca operasi. Namun, terlepas dari

9
peradangannya, penulis lebih memilih penggunaan IOL untuk menghubungi lensa ekstraksi
katarak postuveitik sepihak unilateral [15].
Secara bertahap perubahan sikap dan hasil pasca operasi yang lebih baik dilaporkan
dalam penelitian yang baru-baru ini diterbitkan dan dikaitkan dengan pengendalian medis
peradangan, teknik bedah baru, dan IOLs biokompatibel yang lebih baik [6, 8, 21, 25, 28, 41].
Nemet dkk. [16] dalam sebuah penelitian penting membandingkan 10 pasien dengan JIA-
uveitis dengan 8 pasien non-JIA-uveitis. Mereka mengamati bahwa mata dengan JIA-uveitis
memiliki manifestasi uveitis yang lebih parah, presentasi katarak yang lebih dini dan juga jalur
postsurgical yang lebih hebat. Mereka menyimpulkan bahwa jika peradangan dikendalikan
dengan baik, operasi sayatan kecil dan IOLs hidrofobik akrilik terlipat dapat ditoleransi dengan
baik oleh mata ini. Mereka juga menyimpulkan bahwa dengan penanganan peradangan medis
yang efektif, ketajaman penglihatan akhir pada pasien JIA-uveitis dan orang-orang dengan
penyebab uveitis lainnya sebanding. Para penulis menyimpulkan bahwa implantasi IOL
seharusnya tidak lagi dianggap sebagai kontraindikasi absolut pada uveitis pediatrik. Kita perlu
mencatat bahwa hasil visual yang buruk dan inflamasi sekuele yang parah terlihat pada mata
dengan peradangan yang tidak terkontrol dengan baik.
Quinones dkk. [8] mempelajari hasil visual pada aphakia dan pseudophakia pada 34 anak
(41 mata) dalam kelompok usia 4 sampai 17 tahun, dengan 27 anak-anak yang menderita uveitis
terkait JIA. Mereka melaporkan peningkatan 92% pada hasil visual di mata dengan
polymorphilacillate (PMMA) posterior chamber IOLs (PCIOLs) yang ditempatkan di tas. Para
penulis mencatat tidak ada perbedaan dalam peradangan pasca operasi antara pasien yang
menerima IOL dan mereka yang tidak. Penting untuk dicatat bahwa semua mata telah terdiam
setidaknya 3 bulan sebelum operasi, dan pasien diberi terapi imunomodulatoromi perioperatif.
Empat pasien dengan JIA menerima implan IOL-keempatnya menggunakan metotreksat dan
menerima pengobatan steroid intraokular secara intraoperatif. Dua puluh tiga persen adalah
anak-anak berusia di bawah 6 tahun. Semua pasien ini dioperasi oleh C. Stephen Foster yang
pada tahun 1993 merekomendasikan untuk melawan implantasi lensa pada anak-anak dengan
JIA.
Demikian pula, Sijssens dkk. [41] membandingkan hasil aphakia versus pseudophakia
pada kelompok 29 anak-anak (48 mata) uveitis terkait JIA. Mereka mencatat bahwa meskipun
faktor risiko utama untuk hasil visual adalah durasi penyakit, tingkat keparahan saat onset, dan

10
usia perkembangan katarak, tidak ada perbedaan dalam perkembangan komplikasi okular pada
PCIOL dan aphakia. Mereka juga menyarankan bahwa dengan pengendalian peradangan yang
maksimal, implantasi IOL dapat dikaitkan dengan hasil visual yang lebih baik dan mengurangi
risiko CME pasca operasi dan glaukoma. Mereka menyarankan agar sebelum operasi, risiko
implantasi IOL harus dievaluasi untuk mata individu. Ruang anterior dangkal, mata hipotonik,
usia kurang dari 4 tahun, dan hasil buruk dengan IOL di mata sesama dianggap sebagai
kontraindikasi untuk penggunaan IOL.

Materi IOL
IOL tampaknya menjadi pemicu utama peradangan intraokular pada mata uveitic,
berbagai bahan telah dicoba dalam pencarian yang paling tidak imunogenik. Studi
mendokumentasikan penggunaan berbagai bahan IOL seperti silikon, PMMA, PMMA heparin
yang dimodifikasi permukaannya (HSM-PMMA), dan lensa akrilik hidrofilik dan hidrofobik [6,
28, 40, 42, 43].
Pada tahun 2004, Ganesh et al. [44] melaporkan kejadian pengembangan PCO dan
radang yang lebih tinggi pada PMMA dibandingkan dengan lensa akrilik. Terrada dkk. [6]
melaporkan hasil visual yang baik dengan HSM-PMMA yang dilapisi IOLs pada anak-anak
dengan uveitis yang terkontrol dengan baik, dalam kelompok usia 4 sampai 16 tahun,
ditindaklanjuti dengan median 6 tahun. Mereka melanjutkan dengan menyarankan bahwa
generasi baru lensa hidrofobik akrilik lipat itu biokompatibel dan dapat mengurangi respons
inflamasi karena operasi sayatan kecil. Lundvall dan Zetterstrom [28] menindaklanjuti tujuh
anak (10 mata, rentang usia 3,5 sampai 10 tahun) dari operasi postcataract dengan lensa HSM-
PMMA selama 5 tahun. Sementara memastikan uveitis tetap terkendali, mereka mencatat bahwa
ketajaman visual meningkat dalam sembilan mata. Mereka merekomendasikan penggunaan lensa
HSM-PMMA untuk memperbaiki aphakia, asalkan uveitis terkontrol dengan baik. Demikian
pula, Lam et al. pada tahun 2003 mempelajari lima pasien (enam mata) dengan uveitis terkait
JIA terkontrol dengan baik yang menjalani phacoemulsification dengan IOL (PMMA dan
akrilik). Mereka menganjurkan penggunaan IOL di mata dengan kontrol peradangan yang sangat
baik, karena IOL mengurangi risiko ambliopia, sambil menghindari masalah penyesuaian dengan
lensa kontak dan risiko infeksi kornea. Meskipun masa tindak lanjut adalah rata-rata 43,5 bulan,
rentang usia anak-anak yang ditindaklanjuti sedikit lebih tua yaitu dari 7 sampai 12 tahun [21].

11
 Alio dkk., Dalam penelitian mereka pada katarak uveitik dewasa, menemukan IOLs
akrilik dikaitkan dengan sedikitnya jumlah peradangan langsung dan tertunda, dan HSM-PMMA
dan IOLs akrilik memiliki kejadian kambuhan uveitis paling sedikit. Siloone IOLs memiliki
tingkat opasitas tertinggi dari kapsul posterior [42]. Papaliodis dkk., Dalam penelitiannya,
mereka membandingkan empat jenis bahan IOL, IOLs akrilik dilaporkan lebih unggul dari lensa
HSM-PMMA, PMMA, dan silikon di mata uveitik dewasa, saat mereka mengevaluasi
peradangan, kekakuan kapsul posterior, ketajaman penglihatan, dan makula. edema [43].
Tinjauan Perry menyimpulkan bahwa lensa akrilik dan HSM terlihat lebih baik pada mata
uveitik. Mereka menyarankan bahwa lensa dengan tepi optik yang tajam memiliki hasil visual
yang lebih baik pada mata uveitic karena berkurangnya kejadian PCO [45]. Sebuah Tinjauan
Cochrane oleh Leung dkk. pada jenis lensa intraokular untuk operasi katarak pada uveitis
mencakup empat penelitian dengan profil pasien mata uveitik dewasa [42, 46-49]. Mereka
menyimpulkan bahwa ada ketidakpastian mengenai tipe IOL mana yang memberikan hasil visual
dan klinis terbaik dalam operasi katarak uveitik berdasarkan pada penelitian yang ada dan
menganjurkan studi multisenter internasional. Abela-Formanek [50], sementara membandingkan
biokompatibilitas IOL pada 72 mata uveitik versus 68 mata kontrol, menyarankan bahwa
meskipun desain dan biomaterial IOL penting, operasi pembedahan dan pengelolaan perioperatif
peradangan tidak dapat diabaikan dengan cermat. Mereka membandingkan akrilat hidrofilik
lipat, akrilik hidrofobik, dan lensa silikon dan menemukan lensa akrilik hidrofilik memiliki
kemampuan biokompatibilitas kapsul uveal yang baik namun lebih buruk. Akrilat hidrofobik
memiliki uveal rendah namun memiliki kapsul biokompatibilitas yang lebih baik, dan lensa
silikon menunjukkan kontraksi kapsul anterior yang lebih parah. Mereka menyarankan untuk
menghindari lensa akrilik hidrofilik bermata bulat di mata uveitic karena laju percepatan
pembentukan PCO terlihat. Karena semua pasien uveitic mereka diuntungkan dari operasi
meskipun ada banyak IOL yang dapat dilipat, mereka menyarankan tindak lanjut yang lebih lama
untuk mendapatkan hasil yang lebih meyakinkan. Van Gelder dkk. [14] dalam tinjauan mereka
untuk uveitis dewasa juga menyarankan manajemen uveitis yang optimal, termasuk perhatian
cermat terhadap peradangan pra operasi dan pasca operasi dan teknik intraoperatif untuk hasil
visual yang sangat baik.

VIII. Kesimpulan

12
 Sebagian besar penelitian yang dilakukan sejauh ini mengenai subjek ini bersifat
retrospektif, dengan kelompok pasien kecil. Faktor prognostik yang paling penting untuk operasi
katarak di mata pasien anak-anak dengan uveitis adalah seleksi pasien dan pengendalian
peradangan intraokular. Semua mata yang telah berhasil dengan baik dalam laporan yang
diterbitkan telah menjadi mata yang tenang dan terkontrol dengan baik, tanpa riwayat flare-up
baru-baru ini. Uveitis kronis telah dikaitkan dengan komplikasi parah dan hasil visual yang
buruk. Kadang-kadang, pada mata uveitik, terutama pasien dengan JIA-uveitis, walaupun
menggunakan terapi imunosupresif maksimum dan biologis bersamaan dengan steroid lokal atau
sistemik, peradangan mata tetap aktif. Hal ini terjadi pada kelompok pasien yang memiliki
pemulihan visual yang buruk, sekuele peradangan parah, dan komplikasi yang mengancam
penglihatan jika IOL dimasukkan.
Penelitian yang ada menentang menggunakan IOL pada pasien dengan uveitis aktif
walaupun ada pengobatan maksimal, anak-anak yang sangat muda, hipotoni, mata dengan
rubeosis, penyebab uveitis yang tidak pasti, dan ketika komplikasi terkait IOL telah berkembang
di mata yang lain.
Data yang ada menyarankan untuk operasi katarak sayatan kecil invasif minimal dengan
IOL terlipat, terutama pada katarak unilateral, bila uveitis terkontrol dengan baik dan pasien
terkontrol dengan baik secara sistemik.
Sejauh ini, kita tidak memiliki jawaban yang pasti. Data yang ada tidak cukup bagi kita
untuk mendapatkan kesimpulan atau rekomendasi definitif mengenai implantasi lensa pada
pasien uveitis pediatrik. Oleh karena itu, beberapa faktor harus dipertimbangkan sebelum
memutuskan untuk menyetujui atau melawan penyisipan IOL pada mata uveitik anak-anak. Perlu
ada penelitian prospektif dan multisenter yang melibatkan ahli mata dan ahli rematik untuk
mendapatkan beberapa jawaban pasti mengenai masalah ini. Sampai saat itu, pasien harus
dievaluasi berdasarkan kasus per kasus, dengan sangat berhati-hati, sebelum keputusan akhir
dibuat.

13
IX. PEMBELAJARAN
Pembelajaran yang didapatkan dari jurnal ini adalah:
 Pada anak, komplikasi dari uveitis kronis yang paling sering ditemukan adalah
karatak. Katarak sendiri pada anak sering disebabkan oleh peradangan kronis
pada mata dan penggunaan steroid dalam jangka waktu yang lama pada kasus
Juvenile Idiopathic Athritis (JIA).
 Penyebab lain dari uveitis pediatrik adalah sarkoidosis, dan etiologi infektif
seperti toxoplasmosis, toxocariasis, dan infeksi herpes.
 Uveitis pada anak seringkali tidak bergejala meskipun dalam kondisi peradangan
aktif. Seringkali uveitis terdeteksi secara tidak sengaja saat pemeriksaan rutin atau
karena komplikasi katarak. Untuk itu penting sekali untuk melakukan skrining
rutin pada anak risiko tinggi setiap 3 bulan.
 Setiap penundaan rehabilitasi visual pada anak meningkatkan risiko ambliopia.
 Operasi katarak pada anak dengan uveitis memiliki dua masalah utama yaitu
inflamasi sekuele dan penyebab utamanya yaitu peradangan.
 Sebelum memulai operasi katarak pada anak dengan uveitis perlu dipastikan
peradangan dikontrol dengan baik dan kontrol pasca operasi secara teratur.
 Teknik operasi yang saat ini dianjurkan capsulorhexis posterior primer dengan
vitrektomi anterior pada anak-anak dengan katarak kongenital kurang dari 5 tahun
(Vasvada, dkk).
 Faktor yang menyulitkan penentuan daya IOL pada anak dengan uveitis yaitu
synechiae posterior yang mempengaruhi kedalaman ruang anterior, dan hipotiria
dan membran epiretinal yang mempengaruhi pengukuran panjang aksial.
 Target refraksi pascaoperasi katarak pada anak uveitis masih kontroversial.
 Implantasi IOL pada anak dengan katarak-uveitis memilki kontraindikasi yaitu
ruang anterior dangkal, mata hipotonik, usia kurang dari 4 tahun, pasien dengan
uveitis aktif meskipun sudah terapi maksimal, dan penyebab uveitis yang belum
pasti.

14