POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Nn. M Pekerjaan : Mahasiswa

Jenis kelamin : perempuan Alamat : menteng atas selatan
Usia : 22 tahun
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Nn. M/ perempuan/ 22 tahun Nn.M/perempua
n/ 22th
Anamnesis:
KU: Muntah - Vomitting Dispepsia GERD - Endoskopi + MRS - Keluhan pasien Memberitahukan
- Nausea DD : biopsy - Infus NaCl 21 - TTV kepada pasien
RPS: - Nyeri ulu hati - Ulkus tpm - SE dan keluarga
 Pasien datang ke IGD - Heartburn peptikum - Inj. mengenai
tanggal 23/8/2018 dengan - Nyeri kepala - Reaksi Ondansetron - Input output kondisi pasien
keluhan muntah. Muntah - Demam Konversi 4 mg 2x 1 cairan
sudah sejak 3 hari yang menggigil - ampul - DL Memberitahukan
lalu dan muntahnya lebih - Riw. - Inj. tindakan yang
dari 10x, muntahnya Bepergian (-) Omeprazole akan dilakukan
sebanyak 1/3 gelas aqua. - Nyeri tekan 40mg 1 x 1 terhadap pasien
Muntah berupa makanan abdomen di amp
dan minuman yang region - Inj. Memberitahukan
dikonsumsi, tidak epigastrium, Ceftriaxone 2 x resiko yang akan
didapatkan darah. Muntah hipocondrium 1 gr terjadi terhadap
terjadi setiap selesai dextra sinistra, - Diet lunak kondisi pasien
mengkosumsi makanan lumbal TKTP
atau minuman, bila tidak sinistra,
ada yang dikonsumsi inguinal
pasien tidak merasa sinistra,dan
muntah. hipogastrik
 Pasien mengeluh nyeri di - Pasien
ulu hati dan perut terasa melakukan
penuh, nyeri menjalar provokasi
hingga ke punggung, untuk
selain itu pasien juga mengeluarkan
merasa ada rasa terbakar muntahnya
di ulu hati dan dada terus - Leukositosis
 menerus sejak muntah
 Pasien juga mengeluh
nyeri kepala. terasa nyut
nyutan di seluruh kepala
sejak kemarin malam,
nyeri kepala muncul tiba –
tiba, -
 Pasien juga mengeluh
merasa demam disertai
menggigil, demam
dirasakan sejak kemarin
malam, demam naik turun,
demam tidak terlalu
tinggi, dan pasien merasa
keringat dingin
 Riwayat bepergian :
pulang dari malang untuk
bertemu teman (kota)
 BAK kuning jernih,
berbusa (-), nyeri saat
kencing (-)
 BAB darah (-), BAB
warna hitam (-). Diare (-)
belum BAB dan kentut
sehari ini.

RPD: Maag (+), DB (-),

Tipoid (-), HT (-), DM (-),
penyakit jantung (-), penyakit
ginjal (-) , asma (-)

Riwayat Alergi: -

RPK: DM (-), HT (-),

penyakit jantung (-), asma (-)

RPsos: pasien sehari hari

sebagai mahasiswa, suka telat
makan, tidak suka makan
pedas, jarang mengkonsumsi
sayur dan buah, sejak muntah
pasien merasa nafsu
makannya turun. Minum air
kurang lebih 1 botol aqua
tanggung sehari, riwayat
jajan sembarangan (-),
konsumsi buah yang dijual
pinggir jalan (-)

Riw. Pengobatan:
omeprazole

Pemeriksaan Fisik:
- Kesan Umum: Lemah
- GCS: 456
- TTV: TD: 120/80
mmHg; N: 78 x/mnt
reguler;
Temp: 36,5C,
RR: 20x/mnt

BB: 80kg, TB: 160cm

IMT: 31,25 (obese class I)

- K/L:
Anemis/Ikterik/Cyanosis/Dys
pnea : -/-/-/-
- Thoraks:
Pulmo
I: bentuk dada simetris,
retraksi (-)
P: ekspansi simetris, krepitasi
(-), ICS dbn, fremitus taktil
dbn
P: Sonor di seluruh lapang
paru
A: Vesikuler +/+, Ronkhi -/-,
Wheezing -/-
Cor
I: iktus kordis tidak terlihat
P: iktus kordis tidak teraba
P: batas jantung kanan di
parasternal dextra, batas
jantung kiri di anterior axilla
line sinistra
A: S1 S2 Tunggal, gallop (-),
murmur (-)

- Abdomen:
I: simetris, bulat, jejas (-)
A: bising usus (+) normal
P: timpani seluruh regio
abdomen
P: nyeri tekan (+), regio
epigastrium dan
hipocondrium sinistra,
hipocondrium dextra,
lumbal sinistra, inguinal
sinistra dan hipogastrik
Undulasi (-), murphy sign
(-), nyeri tekan mc burney
(-), turgor kulit baik

- Ekstremitas:
Superior dan inferior: akral
hangat, basah, merah;
edema -/-, CRT <2 detik.

- Saat pasien bilang ingin

muntah, pasien melakukan
provokasi dulu sebelum
muntah dengan
memasukkan jarinya
kedalam mulut
Laboratorium
Hb: 15,6 g/dl <<
Leukosit: 14,500/mm3
Thrombosit: 433,000 mm3
Hematokrit: 48,6%

GDA Stick : 131 mg/dl >>

BUN: 10 mg/dl
Creatinin serum: 0,5 mg/dl

Kalium : 4,5 mmol/L <<

Natrium : 138 mmol/L
Chlorida : 100 mmol/L

MCV 81,0 - fL
MCH 26,0 pg
MCHC 32,1 g/dL
RDW-SD 49,2 Fl
RDW-CV 17,5 %

WBC 14,50 + 10^3/uL

Eosinofil : 0,1 %
Basofil : 0,1 %
Neutrofil : 65,1 %
Limfosit : 29,3 %
Monosit : 5,4 %