CASE BASED DISCUSSION

RHINOFARINGITIS

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Di RSUD R.A. KARTINI JEPARA

Pembimbing:
dr. Sylvi Anitasari, Sp.A

Oleh :
Widiyaningsih
30101307099

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
Catatan Medik Orientasi Masalah

I. IDENTITAS
Namapenderita : An. A.R
Umur/tgllahir : 6 tahun
Jeniskelamin : Perempuan
Alamat :Mayong, Jepara

Nama ayah : Tn. D

Umur : 43 tahun
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Mayong, Jepara

II. DATA DASAR

Alloanamnesis dilakukan tanggal 18-08-2018 jam 10.00 WIB di Poli Anak
RSUD R.A Kartini Jepara dengan nenek pasien

KeluhanUtama
Batuk pilek
Riwayat PenyakitSekarang
- Pasien datang diantar neneknya ke Poli Anak RSUD RA Kartini dengan
keluhan batuk pilek sejak 2 minggu SMRS.

- Batuk disertai dengan sedikit dahak yang keluar, dahak berwarna putih,
batuk tidak memberat saat malam hari, intensitas batuk sama antara pagi dan
malam hari, tidak ada keluhan keringat dingin saat malam hari, keluhan
batuk tidak diperingan oleh apapun, batuk tidak disertai dengan suara ngrok-
ngrok, suara mengi, dan juga tidak disertai dengan sesak napas, batuk
 dicetuskan oleh adanya asap dan debu, keluhan batuk dirasakan tidak terlalu
menggangu aktivitas, anak masih aktif bermain dan saat malam hari anak
terkadang terbangun 1x oleh karena batuk namun anak masih dapat tidur
nyenyak.

- Keluhan lain berupa pilek yang juga dirasakan sejak 2 minggu yang lalu,
pilek disertai keluar ingus berwarna putih, dan kadang- kadang bersin, saat
ini keluhan pilek sudah berkurang, keluhan disertai demam disangkal, tidak
ada keluhan keluar cairan dari telinga, pasien tidak mengeluh kepala pusing
di sekitar dahi ataupun hidung.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakitanak yang pernah diderita:
• Kejang : diakui hingga saat ini pasien rutin menjalani
pengobatan epilepsi
• Demam dengue : tahun 2017
• Radang paru : di rawat inap pada bulan Febuari 2018
• Asma : disangkal.
• Alergi makanan : disangkal.
• Alergi obat : disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
• Sakit serupa : disangkal
• Asma : disangkal
• Batuk- batuk lama : disangkal
Data Perumahan
Pasien tinggal pada rumah cukup berdebu, banyak asap kendaraan karena
profesi ayahnya seorang tukang bengkel, selain itu tetangga sering membakar
sampah di sekitar rumah.
 Riwayat Sosio-Ekonomi
Pasien hidup bersama ayah dan neneknya , ibu pasien sudah meninggal bulan
Desember 2017, Biaya pengobatan menggunakan BPJS Non PBI kelas III.
Kesan sosial ekonomi : Cukup
III. DATA KHUSUS
Kehamilan
Ibu pasien memeriksakan kehamilannya ke bidan, secara rutin mendapat saran
dari bidan untuk banyak makan karena taksiran berat janinya saat hamil kurang
dari normal untuk usia kehamilan, dan diberi multivitamin oleh bidan
Kelahiran
Tempat kelahiran : Praktek bidan di Jepara
Penolong persalinan : Bidan
Cara persalinan : Spontan
Masa gestasi : Cukup bulan
Keadaan bayi
Berat badan lahir : 2200 gram
Panjang badan lahir : Tidak ada data ( lupa)
Lingkar kepala : Tidak ada data (tidak tahu)
Langsung menangis : Langsung menangis
Kelainan bawaan : Tidak ada
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
- Tersenyum : tidak ada data
- Miring dan tengkurap : tidak ada data
- Duduk : 8 bulan
- Berjalan : 15 bulan
- Berbicara : 24 bulan
- Saat ini anak sekolah TK besar
- Riwayat pendidikan :
  Selama sekolah anak cenderung pendiam sedikit berkomunikasi
dengan orang lain namun anak tetap aktif bermain bersama teman.
Kesan : Perkembangan sesuai dengan usia
Riwayat Imunisasi Dasar
Nenek pasien tidak tahu imunisasi yang sudah pernah dilakukan
Kesan :Imunisasi dasar lengkap tidak dapat dinilai

Riwayat Makan-Minum
Anak diberikan ASI eksklusif sejak lahir sampai usia 6 bulan, nenek lupa
kapan anak mulai diberi bubur dan mulai diberi makanan seperti orang dewasa.
Pada usia saat ini anak makan 2x sehari sering pilih- pilih makanan anak tidak
suka sayur, buah, telor anak hanya suka lauk lele dan paha ayam, anak suka jajan
sosis dan bisa menghabiskan lima ribu rupiah dalam sekali makan, minum susu
anak juga tidak suka.
Kesan : Kualitas dan kuantitas diit kurang
Pemeriksaan status gizi ( CDC ) :
Diketahui : Anak perempuan, umur 6 tahun
BB/ U = < percentil 5  Berat badan dangat kurus
TB/ U = < persentil 5  Perawakan sangat pendek (Stunting)
Kesan : malnutrisi kronis berat
Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua
Pasien merupakan anak pertama dan anak tunggal sedangkan ibu pasien sudah
meninggal
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 18-08-2018 jam 10.00 WIB di bangsal IGD RSUD R.A
Kartini Jepara
Keadaan Umum
Aktif tampak sehat,
TandaVital
 Tekanan darah : tidak dilakukan
 Nadi :
- Frekuensi : 88 x/ menit
- Irama reguler
- Isi dan tegangan cukup
 Laju pernafasan : 20 x/ menit
 Suhu : 36,6° C
Status Internus
Kepala : Mesocephale
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Kulit : warna kulit putih, pucat(-), sianosis (-), hiperpigmentasi (-)
Mata : konjungtiva anemis ( -/- ), sklera ikterik(-/-) , Oedem palpebra
( -/- )
Hidung : sekret ( -/- ), nafas cuping hidung ( -/- )
Telinga : Discharge (-/-), serumen (+/- ) membran timpani sulit dinilai
Mulut : Bibir kering( - ), bibir sianosis ( - ), gusi berdarah( - )
Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe( - )
Tenggorok : T1-T1, Faring hiperemis( -)
Thorak
Paru-paru
Inspeksi :Bentuk normal, hemithorax dextra dan sinistra simetris,
retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = Stem fremitus kiri, nyeri tekan (-/-)
Perkusi : Sonor kedua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan ronkhi (-/-),
wheezing (-/-) stridor (-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Perkusi : Batas kiriatas : ICS II lineaparasternalissinistra
Batas pinggang : ICS III linea mid claviculasinistra
Batas kananbawah : ICS V lineaparasternalisdextra
Batas kiribawah :ICSV2 cm medial linea mid clavicula
sinistra
Palpasi : Iktus cordis teraba, tak kuat angkat
Auskultasi : Irama : Reguler
Bunyi Jantung : BJ I dan BJ II normal reguler
Bising : (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : supel, nyeri tekan (-) ,hepar tak teraba membesar
Lien schufner 0

AnggotaGerak : Atas Bawah

Kiri/kananKiri/kanan
Capilary refill <2” <2”
Akral dingin -/- -/-
Tonus +/+ N +/+N
Centor Score
Kriteria Skor Pada pasien
Age 3-14 = +1 +1
15- 44 = 0
>45 = -1
Exsudate/ swelling tonsils No =0 0
Yes = +1
Tender/swolen anterior No =0 0
cervical lymp node Yes = +1
Temperature > 380 No =0 0
(100,40F) Yes = +1
Cough No =0 +1
Yes = +1
Total +2

Resiko infeksi Streptococcus grup A beta hemolyticus sebesar 11-17 % disarankan

dilakukan swab tenggorok

V. DAFTAR MASALAH
1. Batuk pilek
2. Serumen obturans AD

V. ASSESMENT :
1. Rhinofaringitis
2. Serumen block AD
I. DIAGNOSIS BANDING
Rhinifarigitis dd : et causa viral : Adenovirus, Rhinovirus
et causa bakterial : Streptococcus grup A beta
hemolyticus
Serumen block AD dd : -
 II. DIAGNOSIS KERJA
• Diagnosis utama : Rhinofaringitis
• Diagnosis komorbid : Epilepsi tipe general
• Diagnosis komplikasi :-
• Diagnosis gizi : Malnutrisi kronis berat
• Diagnosis sosial ekonomi : Cukup
• Diagnosis Imunisasi : tidak bisa dinilai
• Diagnosis Pertumbuhan dan perkembanagan : sesuai usia

VII. INITIAL PLAN DIAGNOSIS

1. Assesment :
Rhinofaringitis
Ip.Dx :
S:-
O: swab tenggorok
Ip. Rx :

R/ Dexamethason tab 0,5 mg ½ tab

Erdostein tab 300 mg ¼ tab
m. f pulv dtd No XII
S 3 dd pulv 1

R/ vit c tab 50 mg No XII

S 2 dd tab I pc

Jika hasil swab tenggorok

(+) diperlukan antibiotik
(-) tidak perlu diberikan antibiotik
Ip. Mx :
 Keadaan umum
 Keluhan makin memberat disertai dengan keluhan lain seperti sesak
napas, demam dll
Ip. Ex
 Kontrol jika obat habis dan keluhan masih ada
 Hindari pencetus dengan cara menggunakan masker dan
 membersihkan rumah dari debu.
 Banyak minum air putih
 Berikan minuman hangat untuk melegakan batuk
 Cukup istirahat
2. Assestment : Serumen Obturans AD
DD :-
Ip. Dx:
S : apakah saat dipanggil kurang mendengar ?
O:-
Ip. Rx :
 Rencana konsul dokter spesialis THT
Ip. Mx : -
 Penurunan pendengaran oleh karena serumen obturans
Ip. Ex : -
 Jangan membersihkan telinga dengan cotton buds
 Membawa anak ke dokter spesialis THT untuk irigasi telinga
3. Assesment : Malnutrisi Kronik Berat
Ip. Dx :
S : Analis diet , kuantitas dan kuantitas asupan makanan (food recall
dan food frequency)
O : Pemeriksaan laboratorium untuk menilai adanya anemi defisiensi
besi sperti Hematolgi rutin, MVC, MCH, MCHC.
Ip. Rx
 Menentukan status gizi
- BB/ U = < percentil 5  Berat badan dangat kurus
- TB/ U = < persentil 5  Perawakan sangat pendek (Stunting)
Kesan : malnutrisi kronis berat
 Menentukan kebutuhan nutrisi
Menilai BB ideal berdasarkan TB aktual
BB ideal = 14 Kg
Kebutuhan kalori total per hari menurut BB ideal
80 kal x 14 Kg = 1120 kal/hari

Kebutuhan protein
 (10% x Kebutuhan kalori total) : 4 gram
(10% x 1120) : 4 g = 28 g protein  112 kal
Boleh lebih, maximal <30%

Kebutuhan lemak
(20% x Kebutuhan kalori total) : 9 gram
(20% x 1120 ) : 9 = 25 g lemak  225 kal

Kebutuhan karbohidrat
(70% x Kebutuhan kalori total) : 4 gram
(70% x 1120 ) : 4 = 196 g karbohidrat  784 kal

Kebutuhan cairan menurut BB aktual

10 kg x 100 cc = 1000
2,8 kg x 50 cc = 1140 cc

Kebutuhan Cairan Karbohidrat Lemak Protein Total

24 jam 1140 cc 196g =784 kal 25g = 225 kal 28 g=112 kal
3x nasi @ @ 28 g @0,28 g @2,6 g 376 kal
100 g
3x 28 =84 g 3 x 0,28 = 0,84g 3x 2,6 = 8 g
336 kal 8 kal 32 kal
3x Sayur 100 g 3x100 150 kal
(@ 1 gelas
cc
kecil )
1x paha ayam 13 g = 117 kal 21 g= 84 kal 201 kal
(85 gram)
1xSusu 200 cc 29 gr =116 kal 7 g=63 kal 6 g= 24 kal 203 kal
entrakid
2x snack @9,45g @ 5,4 g @1,9 g 191 kal
Perkedel 2x 9,45 = 19 g 2x 5,4=11 g 2x1,9= 4g
jagung 76 kal 99 kal 16 kal
Air adlib 640 cc
Total=
1121 kal

 Menentukan rute pemberian : per oral

Ip. Mx
 Berat badan tiap hari
 Kemampuan tubuh anak untuk menerima jenis makanan tertentu
(akseptabilitas) tidak timbul reaksi alergi
 Kemampuan anak menghabiskan makanan (Toleransi)
Ip. Ex
 Meningkatkan asupan makan
 Berikan 3x porsi makan besar dengan sayur, nasi bisa diganti dengan
roti, ubi, kentang, lauk protein hewani 1x paha ayam,bisa diganti
dengan daging sapi, atau ikan , 1x minum susu entrakid, 2 x snack
bergizi perkedel jagung bisa diganti martabak, perkedel jagung,dll
 Membuat makanan beraneka ragam dan sehat setiap hari agar anak
nafsu makan, usahakan makanan dibuat semenarik mungkin
 Keluarga diusahakan makan bersama dan anak melihat orang tuanya
makan sehingga meningkatkan nasfu makan anak
 Mengurangi jajan agar anak lapar dan mau makan dirumah
 Jangan memberikan uang saku sebelum anak makan dirumah
 Memuji anak jika mau menghabiskan makanannya.