CASE BY DISCUSSION

DEMAM BERDARAH DENGUE

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Di RSUD R.A. KARTINI JEPARA

Pembimbing:
dr. Sylvi Anitasari, Sp.A

Oleh :
Widiyaningsih
30101307099

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
Catatan Medik Orientasi Masalah

I. IDENTITAS
Namapenderita : An. A.V
Umur/tgllahir : 1 tahun 11 bulan
Jeniskelamin : Laki-laki
Alamat : Bapangan , Jepara

Nama ayah : Tn. M.z

Umur : 40 tahun
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Bapangan, jepara

II. DATA DASAR

Alloanamnesis dilakukan tanggal 11-08-2018 jam 11.00 WIB di Poli Anak RSUD
R.A Kartini jepara

KeluhanUtama
Batuk pilek

Riwayat PenyakitSekarang
- Pasien datang ke Poli anak RSUD RA Kartini dengan keluhan batuk pilek
sejak empat hari yang lalu

- 4 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh demam tinggi

mendadak, demam dirasakan terus menerus, tidak menggigil, tidak kejang.
Pasien sudah diperiksakan ke dokter dan diberi obat turun panas, setelah
 minum obat turun panas, panas bisa turun namun beberapa jam kemudian
naik lagi. Keluhan disertai dengan nyeri pada ulu hati dan kepala pusing.

- 2 hari panas tetap tinggi. Panas naik turun setelah minum obat. Anak masih
mau minum tetapi nafsu makannya menurun. Keluhan mual dan muntah
disangkal. BAK lancar seperti biasa dan BAB lancar seperti biasa.

- 1 hari SMRS panas semakin tinggi, keluhan mual, muntah 1 x, kepala terasa
nyeri, muntah darah disangkal, menggigil disangkal, adanya mimisan
disangkal, kejang disangkal, Badan lemas, badan terasa pegal terutama pada
lutut. Nafsu makan semakin menurun. Nyeri pada saat menelan (-). Adanya
batuk berdahak, pilek (-). BAB warna hitam disangkal, mencret (-), BAB 1x
sehari sedikit dan berbentuk coklat padat. BAK lancar jumlah cukup, tidak
nyeri dan tidak ada warna kemerahan. Riwayat bepergian ke tempat jauh
atau daerah endemis malaria disangakal. Pasien juga mengakui ada tetangga
teman bermain pasien yang mengalami keluhan yang sama dan sedang di
rawa di rumah sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakitanak yang pernah diderita:
Usia 1 minggu ikterik di foto terapi di RS
Usia 3, 5 bulan operasi hidrochepalus
Kejang ke- 1 pasca operasi VP shunt pada usia 6 bulan
Kejang ke-2 usia 1 tahun
Kejang ke-3 satu hari SMRS

Riwayat Penyakit Keluarga

Kakak : meninggal akibat meningitis
Ibu : Rubela
Data Perumahan
 Pasien tinggal pada keadaan rumah yang cukup baik untuk menampung
seluruh anggota keluarga, keadaan rumah bersih.

Riwayat Sosio-Ekonomi
Ayah dan ibu bekerja wiraswasta. Ayah, ibu dan pasien tinggal serumah.
Biaya pengobatan menggunakan BPJS Non PBI kelas III.
Kesan sosial ekonomi : Cukup

III. DATA KHUSUS

Kehamilan
Ibu pasien memeriksakan kehamilannya ke puskesmas, tidak mengalami
kelainan atau gangguan selama kehamilan. ( tanda infeksi rubela saat hamil )
Kelahiran
Tempat kelahiran : Puskesmas jepara
Penolong persalinan : Bidan
Cara persalinan : Spontan
Masa gestasi : Cukup bulan

Keadaan bayi
Berat badan lahir : 3100 gram
Panjang badan lahir : 47 cm
Lingkar kepala : Tidak tahu
Langsung menangis : Langsung menangis
Kelainan bawaan : Tidak ada

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

- Tersenyum : tidak ada data
- Miring dan tengkurap : tidak ada data
- Berdiri berpegangan : 8 bulan
 - Berbicara “papa, mama” : 12 bulan
- Berjalan : 23 bulan
Kesan : Perkembangan motorik kasar tidak sesuai usia
Riwayat Imunisasi Dasar
No JenisImunisasi Jumlah Dasar
1. BCG 1x 1 bulan
2. Polio 4x 0, 2, 4,6bulan
3. Hepatitis B 3x 0,2,6 bulan
4. DPT 3x 2, 4, 6 bulan
5. Campak 1x 9 bulan

Kesan :Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Makan-Minum
Anak diberikan ASI eksklusif sejak lahir sampai usia 3 bulan. Umur3-6 bulan
susu formula, usia 7 bulan selain susu formula pasien mulai diberikan bubur
susu, usia 9 bulan mendapat makanan pendamping berupa nasi tim dan sayur.usia
20 bulan baru mulai diberi makanan orang dewasa, saat ini pasien makan 3x
sehari nasi, sayur , lauk buah tidak pilih-pilih, dan ditambah susu formula 6x.
Kesan : Kualitas dan kuantitas diit baik
Pemeriksaan status gizi ( CDC ) :
Diketahui : Anak perempuan, umur 15 tahun 9 bulan
BB = 42 kg
TB = 152 cm
 BB anak (42 kg) X 100 % = 97 %
BB Ideal dari CDC (43)

Kesan : Gizi Normal

RiwayatKeluargaBerencanaOrang Tua
Pasien merupakan anak pertama. Ibu tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi
sebelumnya.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 18-05-2018 jam 18.00 WIB di bangsal IGD RSUD R.A
Kartini Jepara

Keadaan Umum
Tampak lemah, kesadaran compos mentis

TandaVital
 Tekanan darah : 100/60 mmHg
 Nadi :
- Frekuensi : 88 x/ menit
- Irama reguler
- Isi dan tegangan cukup
 Laju pernafasan : 20 x/ menit
 Suhu : 39,8° C (axilla)
Status Internus
Kepala : Mesocephale
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Kulit : pucat (-), sianosis(-) hiperpigmentasi (-)
Mata : Oedem palpebra ( -/- ), konjungtiva anemis ( -/- ), sklera
ikterik (-/-)
Hidung : sekret+/+ , Epistaksis( -/- ), nafas cuping hidung ( -/- )
Telinga : Discharge( -/- )
Mulut :Bibir kering( - ), bibir sianosis ( - ), gusi berdarah( - ), sianosis
(-)
Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe( - )
Tenggorok : T1-T1, Faringhiperemis( -)
Thorak
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk normal, hemithorax dextra dan sinistra simetris,
retraksi (-)
Palpasi : Stemfremitus kanan = Stemfremitus kiri, nyeri tekan ( - )
Perkusi : Redup pada paru bagian bawah
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktuskordistidaktampak
Perkusi : Batas kiriatas : ICS II lineaparasternalissinistra
Batas pinggang : ICS III linea mid claviculasinistra
Batas kananbawah : ICS V lineaparasternalisdextra
Batas kiribawah :ICSV2 cm medial linea mid clavicula
sinistra
Palpasi : Iktus cordis teraba, tak kuat angkat
Auskultasi : Irama : Reguler
Bunyi Jantung : BJ I dan BJ II normal reguler
Bising : (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : Nyeritekan (+) di ulu hati
Hepartak teraba membesar
Lien schufner 0
AnggotaGerak : Atas Bawah
Kiri/kananKiri/kanan
Capilary refill <2” <2”
Akraldingin -/- -/-
Reflekfisiologis +/+ +/+
Reflekpatologis -/- -/-
V. PEMERIKSAAN PENUJANG
1. Laboratorium, Tanggal 18 Mei 2018
DarahRutin Nilai Normal Pr
Hemoglobin : 12,2 g/dl 12 – 16 g/dl
Hematokrit : 37,6 % 37 - 43 %
Leukosit : 2.200 /mmk (L) 4.000 – 10.000/mmk
Trombosit : 58.000 /mmk (L) 150.000 – 400.000 /mmk
Tes Widal : Negatif

2. Laboratorium, Tanggal 19 Mei 2018

Darah Rutin
Hemoglobin : 12,4 g/dl 12 – 16 g/dl
Hematokrit : 32,4 % 37 - 43 %
Leukosit : 2.360/mmk (L) 4.000 – 10.000/mmk
Trombosit : 35.000 / mmk (L) 150.000 – 400.000 /mmk

3. Laboratorium, Tanggal 21 Mei 2018

Darah Rutin
Hemoglobin : 12,4 g/dl 12 – 16 g/dl
Hematokrit : 37,7% 37 - 43 %
Leukosit : 3.840/mmk (L) 4.000 – 10.000/mmk
Trombosit : 62.000 / mmk (L) 150.000 – 400.000 /mmk

DAFTAR MASALAH
Febris H-4 , Nyeri perut (+), nyeri otot (+), nyeri tekan ulu hati (+), Rampeulid Tes
(+), Trmbositopeni (+), Leukopeni (+).

ASSESMENT :
 Demam Berdarah Dengue Derajat I
 Status Gizi Baik

I. DIAGNOSIS BANDING
DHF grade 1
Demam Dengue
Demam cikungunya

II. DIAGNOSIS KERJA

• Diagnosis utama : DHF grade 1
• Diagnosis komorbid :-
• Diagnosis komplikasi :-
• Diagnosis gizi : Gizi baik
• Diagnosis sosial ekonomi : Cukup
• Diagnosis Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap
• Diagnosis Pertumbuhan dan perkembanagan : sesuai usia

VI. INITIAL PLAN DIAGNOSIS

1. Assesment :
Demam Berdarah Dengue Grade I

Ip.Dx :
S:-
O: Darah rutin (Hb, Ht, Leukosit dan Trombosit) : dilakukan
Tes serologis IgM & IgG anti dengue, X foto thorax (AP-RLD) : tidak
dilakukan

Ip. Rx :
 Cairan kristaloid untuk rehidrasi (RL,RA atau NaCl 0,9%) makro
o 3 cc/kgbb/jam
o 3 x 42 = 126 cc/jam
o 40 tpm dalam 1 jam
 Paracetamol 10-15 mg/KgBB/kali
o PCT 3x1 tab 500 mg prn

 Ranitidin 3 x ½ mg tab 150 mg

Ip. Mx :
 TTV (HR, RR, Suhu, Tekanan darah) tiap 6 jam
 Darah rutin setiap hari
 Diuresis (0,5 cc/kgBB/jam)

Ip. Ex :
 Bila anak mengalami punurunan kesadaran segera lapor perawat
 Usahakan anak minum yang cukup
 Bila ada tanda perdarahan pada anak seperti mimisan dan berak hitam
segera lapor perawat
 Asupan diit yang cukup
2. Assestment : Gizi Baik
DD :
Organik : defek anatomi, gangguan menelan
Nonorganik : nutrisi inadekuat
Ip. Dx:
S: Kualitas dan kuantitas makanan
O: -

Ip. Rx :
Kebutuhan cairan BB: 42 kg Usia 15 tahun 9 bulan
10 kg x 100 cc
10 kg x 50 cc
22 kg x 20 cc
+
1940 cc

Ip. Mx :
Keadaan umum pasien
Data antropometri (berat badan, tinggi badan)
Ip. Ex : Makan teratur dengan gizi seimbang sesuai kebutuhan gizi
 Follow up pasien :

Waktu Hari ke-1 perawatan Hari ke-2 perawatan Hari ke-3 perawatan
Tanggal 18 Mei 2018 19 Mei 2018 20 Mei 2018
Keluhan Panas, pusing Panas, pusing, mual Panas, pusing, mual
Keadaan Compos mentis Compos mentis Compos mentis
Umum
TTV :
Tensi 110/60 mmHg 110/70 mmHg 110/60 mmHg
Nadi 80x/mnt isi cukup 88x/mntisicukup 80x/mntisicukup
RR 20x/mnt 20x/mnt 19x/mnt
Suhu 39,8C(axilla) 39,0C(axilla) 38,5C(axilla)
Assesment DHF Grade I DHF Grade I DHF Grade I
Terapi  Cairan kristaloid untuk  Cairan kristaloid untuk  Cairan kristaloid
maintenance (RL 0,9%) maintenance (RL 0,9%) untuk maintenance (RL
o 3 cc/kgbb/jam o 2 tpm / jam 0,9%)
o 3 x 42 = 126 cc/jam  Paracetamol 10-15 o 2 tpm / jam
o 40 tpm dalam 1 jam mg/KgBB/kali  Paracetamol 10-15
 Paracetamol 10-15 o PCT 3 x1 (500) tab prn mg/KgBB/kali
mg/KgBB/kali  Ranitidin 3 x ½ tab o PCT 3 x1 (500) tab prn
o PCT 3 x1 (500) tab prn (150mg)  Ranitidin 3 x ½ tab
 Ranitidin 3 x ½ tab  Imunos 1 x 1 (150mg)
(150mg)  3 x diit makan halus  Imunos 1 x 1
 Imunos 1 x 1  1 x 100cc susu  3 x diit makan halus
 Monitor :  1 x 100cc susu
 Tanda perdarahan /12 jam  Monitor :
 Tanda – tanda syok  Tanda perdarahan /12 jam
 Tanda – tanda syok
 Waktu Hari ke-4perawatan Hari ke-5perawatan
Tanggal 21 Mei 2018 22 Mei 2018
Keluhan tidak demam, tidak pusing tidak demam, tidak pusing
Keadaan Compos mentis Compos mentis
Umum
TTV :
Tensi 110/70 mmHg 110/70 mmHg
Nadi 80x/mnt isi cukup 88x/mntisicukup
RR 20x/mnt 20x/mnt
Suhu 36,8C(axilla) 36,7C(axilla)
Assesment DHF Grade I DHF Grade I
Terapi  Cairan kristaloid untuk maintenance  Cairan kristaloid untuk maintenance (RL
(RL 0,9%) 0,9%)
o 2 tpm / jam o 2 tpm / jam
 Paracetamol 10-15 mg/KgBB/kali  Paracetamol 10-15 mg/KgBB/kali
o PCT 3 x1 (500) tab prn o PCT 3 x1 (500) tab prn
 Ranitidin 3 x ½ tab (150mg)  Ranitidin 3 x ½ tab (150mg)
 Imunos 1 x 1  Imunos 1 x 1
 3 x diit makan halus  3 x diit makan halus
 1 x 100cc susu  1 x 100cc susu
 Monitor :  Monitor :
 Tanda perdarahan /12 jam  Tanda perdarahan /12 jam
 Tanda – tanda syok  Tanda – tanda syok
 DAFTAR PUSTAKA

1. IDAI ( pedoman diagnosis dan tata laksana infeksi virus dengue pada anak )
2. Hapsari, D, dkk. 2010. Update Demam Berdarah Dengue pada Anak. UNDIP:
semarang.
3. Pudjiadi, A, dkk. 2010. Pedoman Pelayanan Medis, Ikatan Dokter Anank
Indonesia. Cetakan I.
4. Departemen kesehatan republik indonesia direktorat jenderal pengendalian
penyakit dan penyehatan lingkungan ( 2006)