perawat klinisi

KAMIS, 17 NOVEMBER 2016

MANAJEMEN PERAWATAN LUKA MODERN
PERAWATAN LUKA MODERN

A. Pendahuluan

Pada saat ini, perawatan luka telah mengalami

perkembangan yang sangat pesat terutama dalam dua dekade
terakhir ini. Teknologi dalam bidang kesehatan juga memberikan
kontribusi yang sangat untuk menunjang praktek perawatan luka
ini. Disamping itu pula, isu terkini yang berkait dengan
manajemen perawatan luka ini berkaitan dengan perubahan profil
pasien, dimana pasien dengan kondisi penyakit degeneratif dan
kelainan metabolic semakin banyak ditemukan. Kondisi tersebut
biasanya sering menyertai kekompleksan suatu luka dimana
perawatan yang tepat diperlukan agar proses penyembuhan bisa
tercapai dengan optimal.
Dengan demikian, perawat dituntut untuk mempunyai
pengetahuan dan keterampilan yang adekuat terkait dengan
proses perawatan luka yang dimulai dari pengkajian yang
komprehensif, perencanaan intervensi yang tepat, implementasi
tindakan, evaluasi hasil yang ditemukan selama perawatan serta
dokumentasi hasil yang sistematis. Isu yang lain yang harus
dipahami oleh perawat adalah berkaitan dengan cost
effectiveness. Manajemen perawatan luka modern sangat
mengedepankan isu tersebut. Hal ini ditunjang dengan semakin
banyaknya inovasi terbaru dalam perkembangan produk-produk
yang bisa dipakai dalam merawat luka. Dalam hal ini, perawat
dituntut untuk memahami produk-produk tersebut dengan baik
sebagai bagian dari proses pengambilan keputusan yang sesuai
 dengan kebutuhan pasien. Pada dasarnya, pemilihan produk
yang tepat harus berdasarkan pertimbangan
biaya (cost),kenyamanan (comfort), keamanan (safety). Secara
umum, perawatan luka yang berkembang pada saat ini lebih
ditekankan pada intervensi yang melihat sisi klien dari berbagai
dimensi, yaitu dimensi fisik, psikis, ekonomi, dan sosial.

B. Definisi Luka, Klasifikasi dan Proses Penyembuhan Luka

Secara definisi suatu luka adalah terputusnya kontinuitas

suatu jaringan oleh karena adanya cedera atau pembedahan.
Luka ini bisa diklasifikasikan berdasarkan struktur anatomis,
sifat, proses penyembuhan dan lama penyembuhan.
Klasifikasi berdasarkan struktur lapisan kulit meliputi:
a. superfisial, yang melibatkan lapisan epidermis;
b. partial thickness, yang melibatkan lapisan epidermis dan dermis;
dan
c. full thickness yang melibatkan epidermis, dermis, lapisan lemak,
fascia dan bahkan sampai ke tulang.
Adapun klasifikasi berdasarkan sifat yaitu :
a. abrasi,
b. kontusio,
c. insisi,
d. laserasi,
e. penetrasi,
f. puncture,
g. sepsis, dll.
Berdasarkan proses penyembuhan, dapat dikategorikan
menjadi tiga, yaitu:
a. Healing by primary intention
Tepi luka bisa menyatu kembali, permukan bersih, biasanya
terjadi karena suatu insisi, tidak ada jaringan yang hilang.
Penyembuhan luka berlangsung dari bagian internal ke
ekseternal.
b. Healing by secondary intention
 Terdapat sebagian jaringan yang hilang, proses penyembuhan
akan berlangsung mulai dari pembentukan jaringan granulasi
pada dasar luka dan sekitarnya.
c. Delayed primary healing (tertiary healing)
Penyembuhan luka berlangsung lambat, biasanya sering disertai
dengan infeksi, diperlukan penutupan luka secara manual.
Berdasarkan lama penyembuhan bisa dibedakan menjadi dua
yaitu: akut dan kronis. Luka dikatakan akut jika penyembuhan
yang terjadi dalam jangka waktu 2-3 minggu. Sedangkan luka
kronis adalah segala jenis luka yang tidak tanda-tanda untuk
sembuh dalam jangka lebih dari 4-6 minggu.

Luka insisi bisa dikategorikan luka akut jika proses penyembuhan

berlangsung sesuai dengan kaidah penyembuhan normal tetapi
bisa juga dikatakan luka kronis jika mengalami keterlambatan
penyembuhan (delayed healing) atau jika menunjukkan tanda-
tanda infeksi.

C. Proses Penyembuhan Luka

Luka akan sembuh sesuai dengan tahapan yang spesifik dimana

bisa terjadi tumpang tindih (overlap)
Proses penyembuhan luka tergantung pada jenis jaringan yang
rusak serta penyebab luka tersebut
Fase penyembuhan luka :
1. Fase inflamasi :
 Hari ke 0 – 5
 Respon segera setelah terjadi injuri  pembekuan darah  untuk
mencegah kehilangan darah
 24 jam pertama saat terjadi perlukaan, Neutrophil, Monocytes,
dan Macrophage bertugas mengontrol pertumbuhan bakteri dan
membuang jaringan mati (mempersiapkan dasar luka)
 Karakteristik : tumor, rubor, dolor, color, functio laesa
 Fase awal terjadi haemostasis
 Fase akhir terjadi fagositosis
 Lama fase ini bisa singkat jika tidak terjadi infeksi
2. Fase proliferasi or epitelisasi
 Dimulai sejak 24 jam setelah terjadi luka dan mungkin berlanjut
hingga 21 hari
 DItandai dengan 3 keadaan :
a) Granulasi
b) Epitelisasi
c) Pembentukan kolagen
 Disebut juga dengan fase granulasi karena adanya pembentukan
jaringan granulasi pada luka
 Masa granulasi luka nampak merah segar, mengkilat
 Jaringan granulasi terdiri dari kombinasi : Fibroblasts, sel
inflamasi, pembuluh darah yang baru, fibronectin and hyularonic
acid
 Epitelisasi terjadi pada 24 jam pertama ditandai dengan
penebalan lapisan epidermis pada tepian luka
 Pembentukan lapisan epitel adalah untuk menutupi dan
melindungi luka dari bakteri dan kehilangan cairan
 Pada masa ini sangat penting untuk menciptakan lingkungan
luka yang lembab agar mempercepat proses pertumbuhan
jaringan epitel
 Lapisan ini sangat rapuh dan mudah hancur dengan irigasi
luka yang memiliki tekanan tinggi atau pembersihan luka yang
kasar.
 Epitelisasi terjadi pada 48 jam pertama pada luka insisi
 Pada masa pembentukan kolagen sangat membutuhkan
oksigen, zat besi, vitamin C, seng, magnesium dan protein
3. Fase maturasi atau remodeling
 Berlangsung dari beberapa minggu s.d 2 tahun
 Terbentuknya kolagen yang baru yang mengubah bentuk luka
serta peningkatan kekuatan jaringan (tensile strength)
 Terbentuk jaringan parut (scar tissue)  50-80% sama kuatnya
dengan jaringan sebelumnya
 Terdapat pengurangan secara bertahap pada aktivitas selular
and vaskularisasi jaringan yang mengalami perbaikan

D. Faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan luka

1. Status Imunologi
2. Kadar gula darah (impaired white cell function)
3. Hidrasi (slows metabolism)
4. Nutritisi
5. Kadar albumin darah (‘building blocks’ for repair, colloid osmotic
pressure – oedema)
6. Suplai oksigen dan vaskularisasi
7. Nyeri (causes vasoconstriction)
8. Corticosteroids (depress immune function)

E. Manajemen Luka

Konsep perawatan luka modern mempertimbangkan

penampilan luka, bukan penyebab luka. Penampilan luka
berbeda, penanganan berbeda
Paling penting dalam manajemen perawatan luka adalah
”preparasi luka” (persiapan penampilan dasar luka).
Untuk itu diperlukan pengetahuan dasar tentang penampilan
luka.
Pada konsep perawatan luka modern, manajemen perawatan
luka akut dan kronis adalah dengan menggunakan metode 3 M,
yaitu :
1. Mencuci luka
2. Membuang jaringan mati (nekrotik)
3. Memilih balutan yang tepat
Namun semuanya tetap harus melalui proses keperawatan yang
komprehensif meliputi pengkajian, perencanaan, implementasi,
evaluasi, dan yang tidak kalah penting adalah dokumentasi.
1. Pengkajian
a. Kondisi luka
1) Warna dasar luka
a) Slough (yellow)
b) Necrotic tissue (black)
c) Infected tissue (green)
d) Granulating tissue (red)
e) Epithelialising (pink)
2) Lokasi, ukuran (panjang, lebar, diameter) dan kedalaman luka
3) Eksudat
4) Odor
5) Tanda-tanda infeksi
6) Keadaan kulit sekitar luka : warna dan kelembaban
b. Hasil pemeriksaan laboratorium yang mendukung
c. pengkajian Status nutrisi klien : BMI, kadar albumin
d. pengkajian Status vascular : Hb, TcO2
e. Pengkajian Status imunitas: terapi kortikosteroid atau obat-
obatan immunosupresan yang lain
f. Penyakit yang mendasari : diabetes atau kelainan vaskularisasi
lainnya

2. Perencanaan
Langkah pertama dalam melakukan perencanaan perawatan luka
adalah dengan menggunakan TIME Manajemen yang terdiri dari :
a. Tissue management (manajemen jaringan dasar luka),
b. Inflamation control (control inflamasi),
c. Moisture balance (kelembaban seimbang), dan
d. Epitelial edge (pembentukan epitel tepi luka) .
Tujuan dari perencanaan perawatan luka dengan menggunakan
TIME Management ini adalah menyiapkan dasar luka (Wound
Bed Preparation) agar luka dapat sembuh secara optimal sesuai
dengan prinsip perawatan luka yang lembab.
a. Pemilihan Balutan Luka
Balutan luka (wound dressings) secara khusus telah mengalami
perkembangan yang sangat pesat selama hampir dua dekade ini.
Revolusi dalam perawatan luka ini dimulai dengan adanya hasil
penelitian yang dilakukan oleh Professor G.D Winter (bapak
 perawatan luka lembab) pada tahun 1962 yang dipublikasikan
dalam jurnal Nature tentang keadaan lingkungan yang optimal
untuk penyembuhan luka. Menurut Gitarja (2002), adapun alasan
dari teori perawatan luka dengan suasana lembab ini antara lain:
1) Mempercepat fibrinolisis
Fibrin yang terbentuk pada luka kronis dapat dihilangkan lebih
cepat oleh netrofil dan sel endotel dalam suasana lembab.
2) Mempercepat angiogenesis
Dalam keadaan hipoksia pada perawatan luka tertutup akan
merangsang lebih pembentukan pembuluh darah dengan lebih
cepat.
3) Menurunkan resiko infeksi
Kejadian infeksi ternyata relatif lebih rendah jika dibandingkan
dengan perawatan kering
4) Mempercepat pembentukan Growth factor
Growth factor berperan pada proses penyembuhan luka untuk
membentuk stratum corneum dan angiogenesis, dimana produksi
komponen tersebut lebih cepat terbentuk dalam lingkungan yang
lembab.
5) Mempercepat terjadinya pembentukan sel aktif.
Pada keadaan lembab, invasi netrofil yang diikuti oleh makrofag,
monosit dan limfosit ke daerah luka berfungsi lebih dini.

Pada dasarnya prinsip pemilihan balutan yang akan digunakan

untuk membalut luka harus memenuhi kaidah-kaidah berikut ini:
1) Kapasitas balutan untuk dapat menyerap cairan yang
dikeluarkan oleh luka (absorbing)
2) Kemampuan balutan untuk mengangkat jaringan nekrotik dan
mengurangi resiko terjadinya kontaminasi mikroorganisme (non
viable tissue removal)
3) Meningkatkan kemampuan rehidrasi luka (wound rehydration)
4) Melindungi dari kehilangan panas tubuh akibat penguapan
5) Kemampuan atau potensi sebagai sarana pengangkut atau
pendistribusian antibiotic ke seluruh bagian luka (Hartmann,
1999; Ovington, 1999)
 Dasar pemilihan terapi harus berdasarkan pada :
1) Apakah suplai telah tersedia?
2) Bagaimana cara memilih terapi yang tepat?
3) Bagaimana dengan keterlibatan pasien untuk memilih?
4) Bagaimana dengan pertimbangan biaya?
5) Apakah sesuai dengan SOP yang berlaku?
6) Bagaimana cara mengevaluasi?

b. Jenis-jenis balutan dan terapi alternative lainnya

1) Film Dressing
a) Semi-permeable primary atau secondary dressings
b) Clear polyurethane yang disertai perekat adhesive
c) Conformable, anti robek atau tergores
d) Tidak menyerap eksudat
e) Indikasi : luka dgn epitelisasi, low exudate, luka insisi
f) Kontraindikasi : luka terinfeksi, eksudat banyak
g) Contoh: Tegaderm, Op-site, Mefilm

2) Hydrocolloid
a) Pectin, gelatin, carboxymethylcellulose dan elastomers
b) Support autolysis untuk mengangkat jaringan nekrotik atau
slough
c) Occlusive –> hypoxic environment untuk mensupport
angiogenesis
d) Waterproof
e) Indikasi : luka dengan epitelisasi, eksudat minimal
f) Kontraindikasi : luka yang terinfeksi atau luka grade III-IV
g) Contoh: Duoderm extra thin, Hydrocoll, Comfeel

3) Alginate
a) Terbuat dari rumput laut
b) Membentuk gel diatas permukaan luka
c) Mudah diangkat dan dibersihkan
d) Bisa menyebabkan nyeri
e) Membantu untuk mengangkat jaringan mati
f) Tersedia dalam bentuk lembaran dan pita
g) Indikasi : luka dengan eksudat sedang s.d berat
h) Kontraindikasi : luka dengan jaringan nekrotik dan kering
i) Contoh : Kaltostat, Sorbalgon, Sorbsan

4) Foam Dressings
a) Polyurethane
b) Non-adherent wound contact layer
c) Highly absorptive
d) Semi-permeable
e) Jenis bervariasi
f) Adhesive dan non-adhesive
g) Indikasi : eksudat sedang s.d berat
h) Kontraindikasi : luka dengan eksudat minimal, jaringan nekrotik
hitam
i) Contoh : Cutinova, Lyofoam, Tielle, Allevyn, Versiva

5) Terapi alternative
a) Zinc Oxide (ZnO cream)
b) Madu (Honey)
c) Sugar paste (gula)
d) Larvae therapy/Maggot Therapy
e) Vacuum Assisted Closure
f) Hyperbaric Oxygen

3. Implementasi
a. Luka dengan eksudat & jaringan nekrotik (sloughy wound) –
warna dasar luka kuning (yellow)
1) Bertujuan untuk melunakkan dan mengangkat jaringan mati
(slough tissue)
2) Sel-sel mati terakumulasi dalam eksudat
3) Untuk merangsang granulasi
4) Mengkaji kedalaman luka dan jumlah eksudat
5) Balutan yang dipakai antara lain: hydrogels, hydrocolloids,
alginates dan hydrofibre dressings
b. Luka Nekrotik – warna dasar luka hitam (black)
1) Bertujuan untuk melunakan dan mengangkat jaringan nekrotik
(eschar)
2) Berikan lingkungan yg kondusif u/autolysis
3) Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat
4) Hydrogels, hydrocolloid dressings
c. Luka terinfeksi – warna dasar luka hijau (green)
1) Bertujuan untuk mengurangi eksudat, bau dan mempercepat
penyembuhan luka
2) Identifikasi tanda-tanda klinis dari infeksi pada luka
3) Wound culture – systemic antibiotics
4) Kontrol eksudat dan bau
5) Ganti balutan tiap hari
6) Hydrogel, hydrofibre, alginate, metronidazole gel (0,75%), carbon
dressings, silver dressings
d. Luka Granulasi – warna dasar luka merah (red0
1) Bertujuan untuk meningkatkan proses granulasi, melindungi
jaringan yang baru, jaga kelembaban luka
2) Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat
3) Moist wound surface – non-adherent dressing
4) Treatment overgranulasi
5) Hydrocolloids, foams, alginates
e. Luka epitelisasi – warna dasar luka pink
1) Bertujuan untuk menciptakan lingkungan yang kondusif untuk
“re-surfacing”
2) Transparent films, hydrocolloids
3) Balutan tidak terlalu sering diganti
f. Balutan kombinasi

Tujuan Tindakan

Hydrogel + film
Rehidrasi atau hanya hydrocolloid
 Hydrogel + film/foam
Atau hanya hydrocolloid
Atau alginate + film/foam
Debridement (deslough) Atau hydrofibre + film/foam

Extra absorbent foam

Atau extra absorbent alginate + foam
Manage eksudat sedang Atau hydrofibre + foam
s.d berat Atau cavity filler plus foam

4. Evaluasi dan Monitoring Luka

a. Dimensi luka : size, depth, length, width
b. Photography
c. Wound assessment charts
d. Frekuensi pengkajian
e. Plan of care

5. Dokumentasi Perawatan Luka

a. Potential masalah
b. Komunikasi yang adekuat
c. Continuity of care
d. Mengkaji perkembangan terapi atau masalah lain yang timbul
e. Harus bersifat faktual, tidak subjektif
f. Wound assessment charts

Diposting oleh pujo susanto di 23.08

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke
FacebookBagikan ke Pinterest

Tidak ada komentar:

Posting Komentar
Posting Lebih BaruPosting LamaBeranda
Langganan: Posting Komentar (Atom)
MENGENAI SAYA
pujo susanto
Lihat profil lengkapku

ARSIP BLOG
 ▼ 2016 (34)
o ► Desember(6)
o ▼ November(6)
 STANDAR PERAWATAN LUKA

 BEBERAPA DEFINISI YANG

BERHUBUNGAN DENGAN INFEKSI
 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI
 MANAJEMEN PERAWATAN LUKA
MODERN
 PENCUCIAN LUKA
 PENGKAJIAN LUKA
o ► Oktober (6)
o ► September(6)
o ► Agustus (10)
Tema Jendela Gambar. Diberdayakan oleh Blogger.