NAMA - NAMA TIM JAGA PKM ARALLE

TIM I TIM II TIM III TIM IV

1. HELWIN 1. YUSAK 1. BAHARUDDIN 1. SURIANI
2. YUSTINA 2. DAHLIA 2. YENNI 2. MUSDALIPAH
3. HERWIDA 3. HASLIAWATI 3. WIDYAWATI 3. ASRIANI
4. MASNAWATI 4. IKA LISRAYANI 4. SRI MAGFIRAH 4. YOTAM
5. AIDA NIRWANA 5. HERNIWATI 5. NURHASNA 5. SRIWINA
6. SALMI 6. KRISNAWATI 6. NURMAYASARI 6. ANDI LISRA
7. INDRASARI 7. SANTRIANI 7. SRIWAHYUNI 7. ARNI
8. NURWIDIA MURTI 8. ABDIEL 8. MEGAWATI 8. HERLINI
9. YOSAFAT 9. NITA 9. ALIM BAHRI 9. HIKMAT DAHSYAT

TTD

KAPUS
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMASA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARALLE
Alamat, Jalan poros Mamasa Aralle, No……….. Tlp……………

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : / SPPD / PKM - AR / III / 2016

1 Pejabat yang melaksanakan Perintah Kepala Puskesmas

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Masnawati, AMKL / 197507082014062006

Perjalanan Dinas

3 Pangkat Golongan a. Pengatur / II c

Jabatan / Instansi b. Sanitarian
Tingkat Biaya Perjalanan

4 Maksud Perjalanan Dinas Penyuluhan PBHS

5 Angkutan yang digunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Aralle
b. Tempat tujuan b. Desa Panetean

7 a . Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 20 Maret 2016
c. Tanggal harus kembali / tiba c. 20 Maret 2016
di tempat baru

8 Pengikut : Tanggal Lahir Keterangan

9 Pembeban Anggaran
a. SKPD
b. Akun

10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Aralle
Pada Tanggal : 20 Maret 2016

NURMAH
Pangkat : Penata Tk.I
NIP : 196602021987032017
 Berangkat dari : Aralle
[ Tempat kedududkan ]
Ke : Desa Panetean
Pada Tanggal : 20 Maret 2016

Ka. Puskesmas Aralle

NURMAH
NIP : 196602021987032017
II Tiba di : Desa Panetean Berangkat dari : Desa Panetean
Pada Tanggal : 20 Maret 2016 Ke : Puskesmas Aralle
Pada Tanggal : 20 Maret 2016

Lurah : Aralle Lurah Aralle : Aralle

…………………………………………………………… …………………………………………………………………..
NIP : NIP :

III Tiba di :
Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di :
Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba kembali di : Puskesmas Aralle Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

[ Tempat Kedudukan ] : Perjalanan tersebut Perintahnya dan semata-mata
Pada Tanggal : untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Ketua / Penanggungjawab BOK Puskesmas Aralle Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran

NURMAH NURMAH
NIP : 196602021987032017 NIP : 196602021987032017

VI Catatan Lain-Lain
PERHATIAN
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran yang Menerbitkan SPPD Kepala Daerah,Pimpinan dan
Anggota DPRD,PNS dan PTT yang Melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal
Berangkat / Tiba, serta Bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan daerah apabila daerah menderita rugi Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.