I-Introduction-généralités
Représente l’ensemble des manifestations cutanées dues aux mycobactéries du complexe
Tuberculosis, caractérisée par des formes cliniques variées, dépendant du terrain, du degré de
l’immunité de l’hôte vis-à-vis du bacille de Koch, du mode d’inoculation et de la virulence
du germe.
Facteurs favorisants :
-mauvaises conditions d’hygiène,
-promiscuité,
-âges extrêmes,
-déficits immunitaires(congénitaux, acquis :iatrogènes, sida, diabète…),
-malnutrition,
-alcoolisme.
Agent pathogène :
Il s’agit du mycobacterium tuberculosis(MT) :
-immobile,
-sensible à la chaleur,
-résistant au froid et à la dessiccation,
-colorable par le Ziehl Neelsen,
-cultivable en aérobie strict sur le milieu de Löwenstein-Jensen.
-3espèces :* MT Hominis(bacille deKoch).
*MT Africanum
*MT Bovis.
Physiopathologie :
L’inoculation du BK à la peau peut se faire par :
-voie hématogène(à partir d’un foyer viscéral : pulmonaire….),
-inoculation exogène : brèche cutanée, contact avec un tuberculeux,
-autoinoculation :tuberculose pulmonaire(crachats), foyer digestif(tbc anale),
-contiguïté à partir d’un foyer sous jacent(adénite tuberculeuse ou foyer osseux).
Moyens de diagnostic
Le diagnostic de la tuberculose cutanée est difficile en raison de polymorphisme lésionnel,
de la multiplicité des diagnostics différentiels et de la difficulté d’objectiver l’agent
pathogène(diagnostic bactériologique habituellement négatif).
Examen direct/culture :
Se pratiquent sur des prélèvements cutanés réalisés par biopsie à la périphérie de la lésion ou
sur du pus après ponction à la seringue lors d’abcès.
°Examen direct :
Réalisé sur les frottis de produits pathologiques(pus ou broyats de tissu cutané).
Dans cette technique les frottis sont colorés par la fuchsine basique phéniquée de Ziehl(en
rouge) ou par l’auramine(colorant fluorescent). Ces bacilles conservent cette coloration après
traitement par un acide et par de l’alcool(d’où leur caractère acido-alcoolo-résistant et leur
appellation B.A.A.R).
C’est une technique rapide et simple mais ne permet pas de différencier les mycobactéries.
°La culture sur les milieux de Löwenstein-Jensen et Colestos à une température(35- 37°C),
est le moyen le plus sensible de poser le diagnostic de la tbc, le seul inconvénient repose sur la
lenteur des résultats(après un délai de 42 jours).
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La PCR(polymerase chain reaction) :technique de biologie moléculaire utilisant la réaction
d’amplification génique) est un outil prometteur pour le diagnostic rapide de la tuberculose.
Histologie :
Est retrouvé l’aspect de follicule de Koëster qui est caractéristique mais non spécifique
réalisé par un amas cellulaire arrondi centré par une ou plusieurs cellules géantes de type
Langhans(comportant des noyaux disposés à la périphérie du cytoplasme éosinophile)
entourées de cellules épithélioïdes et d’une couronne de lymphocytes. L’architecture en
couches concentriques(lymphocytes, cellules épithèlioïdes, cellules géantes) avec nécrose
caséeuse centrale est caractéristique de la tbc mais parfois rarement observée.
La réaction tuberculinique :
La lecture quantitative après injection intradermique stricte(méthode de Mantoux)
de 0,1ml(soit10 unités) de tuberculine Mérieux(ou 2 unités de PPD-RT23 danoise).
Tous les facteurs agissant sur l’immunité(âges extrêmes, infections virales dont le
sida, maladies auto-immunes, médications immunosuppressives ou corticothérapie
générale, malnutrition…) peuvent négativer la réponse allergique ou la retarder.
Il s’impose d’effectuer une lecture répétée du test, non seulement à la classique 72 ème heure
mais parfois jusqu’au 6ème jour en raison du délai variable de positivité(fonction de l’état
nutritionnel de l’enfant).
L’IDRT est positive quand la papule d’induration est égale ou supérieure à10mm chez le
sujet non vacciné par le BCG et à 15mm et plus chez les sujets vaccinés.
V-TRAITEMENT
Le but du traitement est de détruire le BK dans les foyers tuberculeux cutanés (et viscéraux en
cas d’association).
A-Armes thérapeutiques :
Isoniazide(INH) comprimés dosés à 100mg et à 300mg.
Rifampicine gélules dosées à150mg et à 300mg.
Pyrazinamide(Z)cp dosé à 400mg.
Ethambutol cp dosé à 400mg.
B-Les associations :
*Association quadruple : R.H.Z.E.
Rifampicine150mg+isoniazide75mg+pyrazinamide400mg+éthambutol275mg/cp.
*Association triple :R.H.Z.
Rifampicine150mg+isoniazide75mg+pyrazinamide400mg/cp.
*Association double :R.H. :Rifinah*.
Rifampicine150mg+isoniazide75mg/cp.
Les antituberculeux oraux doivent être administrés en une seule prise matinale à jeun 1/2heure
avant le petit déjeuner.
Les patients ayant présenté un effet secondaire majeur à l’un des produits peuvent utiliser les
molécules séparées.
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RHZE RHZ RH
30-37 2 2 2
38-54 3 3 3
55-70 4 4 4
71 et plus 5 5 5
QCM : tuberculose cutanée
1-Adulte aux ATCD de tuberculose pulmonaire traitée pendant 1mois (il y a1 an et demi)
présente une ulcération douloureuse de la face interne de la joue gauche évoluant depuis 7
mois sans tendance à la cicatrisation. Le fond de cette ulcération est granuleux, ses bords sont
décollés.
Quels sont les diagnostics que vous évoquez ?
Quels sont les examens complémentaires que devez demander pour confirmer le diagnostic ?
2-Enfant de 10 ans présente une altération de l’état général, fièvre, amaigrissement, sueurs
nocturnes, toux productive associée à éruption cutanée faite de micropapules folliculaires,
rosées pustuleuses par endroit, touchant le tronc et les membres.
L’intradermoréaction à la tuberculine fortement positive.
Quel est le diagnostic que vous évoquez ?(la ou les réponses juste(s)) :
a. les tuberculides papulonécrotiques.
b. les gommes tuberculeuses.
c. le lichen scrofulosorum.
6-La forme de tuberculose cutanéo muqueuse peut être due à une réinoculation(auto
inoculation) (la ou les réponses justes) ;
a- le lichen scrofulosorum.
b- les gommes tuberculeuses.
c- la tuberculose ulcéreuse orificielle.
d- le chancre tuberculeux.
e- la tuberculose végétante.
7-Un homme âgé de 40 ans boucher de profession se présente pour une lésion
papillomateuse et kératosique, entouré d’un halo inflammatoire siégeant au niveau de la
face palmaire de l’index droit.
Une intradermoréaction à la tuberculine pratiquée s’est révélée fortement positive.
Quels sont les examens complémentaires que vous devez demander pour confirmer
ce diagnostic ?
8-Quelles sont les formes de tuberculose cutanée qui se voient chez le sujet sensibilisé à
la tuberculine( la ou les réponses justes :
a. le lupus tuberculeux.
b. le chancre d’inoculation.
c. la tuberculose végétante.
d. les tuberculides.
10-La culture du bacille de Koch sur le milieu de Lowenstein jensen se fait à une
température :(la ou les réponses justes)
a. de 40°C.
b. de 45-50°C.
c. de 35-37°C.
d. de 28-30°C.
12-Une femme âgée de 40 ans, aux ATCD de tuberculose pulmonaire, présente un placard
rouge violacé centrofacial. L’examen cutanée retrouve au niveau de ce placard des
nodules dermiques brun jaunâtres visibles à la vitropression.
Quel est votre diagnostic ?
14-Un homme âgé de 35 ans pèse 50 Kg de poids se présente pour une lésion nodulaire
froide, ramollie siégeant sur la face latérocervicale droite évoluant depuis 4 mois.
Une biopsie cutanée pratiquée avec examen histologique a retrouvé un aspect de
granulome tuberculoïde avec une importante nécrose caséeuse.
Un téléthorax de face sans particularité.
A quelle dose ?
15-Une femme de 32 ans hospitalisée pour des nodules douloureux des 2 membres
inférieurs confluant en placards indurés.
L’intradermoréaction à la tuberculine est fortement positive.