FOLLOW UP Nama No DM :

DOKTER MUDA OBGYN Umur Ruangan :

Tanggal Masuk: DPJP:
KU:
RPS:

RPD:

Riwayat obstetric
Riwayat kehamilan:
NO JENIS PERSALINAN PENOLONG BB Komplikasi JK USIA H/M

R. Pernikahan  dengan suami sekarang …..tahun R. Menstruasi  menarche: …… …

Suami : usia:………. Pendidikan: siklus haid: hari, gejala:
Istri : usia:………. Pendidikan: HPHT: TP:

Pemeriksaan Antenatal (ANC) R. Kontrasepsi sebelum hamil

Beapa kali: Jenis:
ANC pertama usia kehamilan: Berapa lama:
Kapan: Dimana:
TT

Status generalis: Pemeriksaan Lab

Hb
Leuko
DDR

Status obstetri Status Ginekologi Vaginal Touche Pemeriksaan panggul

TFU: Abdomen: v/v CV
LP: P CD
LA: Ø Promontorium
BJA Ketuban: L. Inominara
His Pr: Dnding smpng
TBBA: Inspekulo Corpus utr: Spina isch
Cvm dougls: Sacrum
Arcus pubis

DIAGNOSIS SEMENTARA:
 LEMBAR OBSERVASI

TANGGAL TD N SB RR DJJ URIN KETERANGAN TERAPI: