PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLEWALI
Jln.Teuku Umar No. 92 Desa Kuajang Kec.Binuang
Tlp.0428-2410725 Email:Pkmpolewali@gmail.com

Surat pernyataan / Persetujuan

Pemeriksaan,Pengobatan,Tindakan Medis dan non Operatif

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur / Jenis kelamin :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERNYATAAN / PERSETUJUAN

Untuk dilakukan pemeriksaan,pengobatan,pemeriksaan penunjang medis,tindakan medis

dan non operatif yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita oleh saya
sendiri/istri/suami/ayah/ibu/anak/keluarga ,dengan :
Nama :
Umur / Jenis kelamin :
Alamat :
Yang tujuan,sifat dan perlunya pemeriksaan,pengobatan,tindakan medis non operatif
tersebut diatas,serta resiko yang dapat ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh petugas
dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan

Polewali, 2018
Dokter/Pelaksana Yang membuat pernyataan

1.( ) ( )
HP :

Saksi

2.( )