KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI SUMENEP

JL. KH. Agussalim No. 354 Sumenep Kode Pos 69412
Telepon/Fax (0328)662896 Email: sumenep.mtsn@yahoo.com Website: www.mtsn-sumenep.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN PPDB ONLINE TAHUN PELAJARAN 2017/2018

NO. PESERTA : 17180086

JALUR PENDAFTARAN : Undangan

A. IDENTITAS CALON SISWA

NISN : 0052231942
Nama : DITA NUR MAULIDIA RIZAL
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Tempat dan Tanggal Lahir : SUMENEP , 6 April 2005
Alamat : JL. ASTA KATANDUR RT.06 RW.XI PAMOLOKAN - SUMENEP
Status Anak : Anak Kandung
Anak ke :2 jumlah saudara : 3
No. Handphone : 082302252527
Hobi : NGAJI DAN SHALAWAT

B. DATA ORANG TUA

Nama Ayah : SYAIFUR RIJAL Nama Ibu : SITI SHUFIYATUN

Pendidikan Ayah : SMA/SMK/MAN Pendidikan Ibu : Sarjana
Pekerjaan Ayah : Karyawan Swasta Pekerjaan Ibu : IRT (Ibu Rumah Tangga)
Penghasilan : Rp. 750.000,-
No. Handphone Ortu : 085130352551

C. DATA SEKOLAH

Nama Sekolah : SDN BANGKAL II SUMENEP

Status Sekolah : Negeri
Alamat Sekolah : JL. RAYA GAPURA BANGKAL
Kepala Sekolah : KUSMIYATI, SPd.SD
Tahun Lulus : 2017

D. DATA NILAI RAPORT

Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6

KKM Smtr 1 Smtr 2 KKM Smtr 1 Smtr 2 KKM Smtr 1
Pend. Agama 0 0 0 0 0 0 0 0
Bahasa Indonesia 0 0 0 0 0 0 0 0
Matematika 0 0 0 0 0 0 0 0
Ilmu Pengetahuan Alam 0 0 0 0 0 0 0 0
Ilmu Pengetahuan Sosial 0 0 0 0 0 0 0 0
Bahasa Inggris 0 0 0 0 0 0 0 0

E. PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH

Prestasi 1 : SEMIFINALIS KOMPETISI PELAJAR TINGKAT SD/MI KE-4 BIDANG PAI

Tingkat:
TAHUN Kabupaten
2017
Prestasi 2 : Tingkat:
Prestasi 3 : Tingkat:

Sumenep, 14 Maret 2017

Calon Siswa

DITA NUR MAULIDIA RIZAL