UNIVERSITAS INDONESIA 710044625

Gedung Pelayanan Mahasiswa Terpadu, Kampus UI Depok

Tel.: (021) 500002, 7864126, 7867222 ext. 100022,
78841818 ext. 100022 | Fax: 7270158 | Email: penerimaan@ui.ac.id

FORMULIR PENERIMAAN MAHASISWA BARU

JALUR MASUK SIMAK PROGRAM VOKASI, S1 REGULER, S1 PARALEL, S1 KLS INTERNASIONAL
Identitas Pendaftar
Nama sesuai identitas : Agung Rondonuwu
Nama sesuai ijazah : Agung
Jenis identitas : Kartu Pelajar (Berfoto)
Nomor identitas : 15036
Kewarganegaraan : Indonesia
Jenis kelamin : Pria
Tanggal lahir : 10 Februari 1993

Pilihan Program Studi

Pilihan 1 : S1 Reguler: Pendidikan Dokter
Pilihan 2 : S1 Reguler: Teknik Komputer
Pilihan 3 : S1 Reguler: Sistem Informasi

Asal SMTA
SMTA : SMAN 21 Jakarta
Nama Sekolah : SMAN 21
Alamat Sekolah : Jl. Tanah Mas Raya No.1
Kota Jakarta Timur, DKI Jakarta, Indonesia
Jenis SMTA : SMA IPA

Pendidikan Terakhir
Jenjang Pendidikan : SMA
Nomor Induk Siswa : 15036
Nama Kepala Sekolah : Dra.Hj.Asrida,M.Pd
Tanggal lulus :
No. ijazah :
Nilai UAN :
Jumlah mata pelajaran :

Alamat
Alamat tetap : Jl. Nusa Indah blok A no:32
Kota/Propinsi/Negara : Kota Jakarta Utara, DKI Jakarta, Indonesia
Alamat saat ini : Jl. Nusa Indah blok A no:32
Email : agunkjuve10@gmail.com

Ujian Seleksi
Lokasi ujian : Jakarta Timur
Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang tertera di atas adalah data yang sebenarnya.

_________________________________, 09 Februari 2010

AGUNG RONDONUWU

04-03-2010 14:13 118.136.180.148