SKPD : ……………………………………………………………….

KABUPATEN : ……………………………………………………………….
PROVINSI : ……………………………………………………………….

DAFTAR PENGADAAN BARANG

DARI TANGGAL 1 JANUARI 2016 S/D 31 MARET 2016

SPK/Perjanjian/ DPA/SPM/
Jumla
Jenis Barang Kontrak Kwitansi
No
yang dibeli Banyaknya
Tanggal Nomor Tanggal Nomor
Barang
1 2 3 4 5 6 7

…………………

………………
NIP. ………
R PENGADAAN BARANG
JANUARI 2016 S/D 31 MARET 2016

Jumlah
Dipergunakan
Ket.
Harga Jumlah pada Unit
Satuan Harga
8 9 10 11

………………………………………..., April 2016

KEPALA SKPD

……………………………………………………….
NIP. ……………………………………………
 NILAI PEROLEHAN
NAMA SKPD : …………………………………………………………………………….
NAMA PROGRAM : …………………………………………………………………………….
NAMA KEGIATAN : …………………………………………………………………………….
NAMA BP/BPP : …………………………………………………………………………….

REALISASI REALISASI (NILAI KONTRAK/NOTA BEL

BIAYA UMUM SATUAN
NO URAIAN RINCIAN JENIS BARANG HARGA SATUAN
(SPJ) (UNIT/
(Rp)
(Rp) BH/PKT)
1 2 3 4 5 6
KIB A
REALISASI BIAYA UMUM KIB B
I A. BELANJA PEGAWAI - Belanja Modal
1. Honor Pengelola Kegiatan - Peralatan dan Perlengkapan Kantor
2. Honor Panitia/Pejabat Pengadaan - 1. Komputer PC Desktop All In One 1.00 5,400,000.00
3. Honor Pemeriksa Barang/PPHP - 2. Meja Kerja 1 Biro 5.00 1,750,000.00
4. Honor Pejabat Pembuat Komitmen - 3. Meja Kerja 1/2 Biro 3.00 1,150,000.00
II B. BELANJA BARANG DAN JASA 500,000.00 4. Kursi Staf 10.00 1,100,000.00
1. Biaya Dokumen Adm. Tender 500,000.00 5. Kursi Tamu 1.00 4,650,000.00
2. Biaya Alat Tulis Kantor (ATK) - 6. Faximile 1.00 1,200,000.00
3. Biaya Pasang -
4. Biaya Angkut - KIB C
5. Biaya Perencanaan - KIB D
6. Biaya Pengawasan - KIB E
III C. BELANJA MODAL 1,430,000.00 KIB F
1. Honor Panitia/Pejabat Pengadaan 600,000.00
2. Honor Pemeriksa Barang/PPHP 350,000.00
3. Honor Pejabat Pembuat Komitmen 480,000.00
4. Biaya Dokumen Adm. Tender -
4. Biaya Perencanaan -
5. Biaya Pengawasan -

JUMLAH REALISASI BIAYA UMUM 1,930,000.00 21.00 15,250,000.00

CONTROL 1 :
BU + KUMULATIF 36,380,000.00
KUMULATIF NILAI PEROLEHAN 36,380,000.00
SELISIH -

KEPALA SKPD, BENDAHARA PENGELUARAN,

…………………………………………… ……………………………………………
NIP. ………………………………… NIP. …………………………………

Cara Pengisian Form :

- Dari Contoh diatas terdapat selisih kurang (perlu ditambahkan), hasil pembulatan penghitungan antara rumus penghitungan dengan excel yang didalam
- Penyelesaian selisih tersebut adalah dengan cara menambahkan Rp. 3,00 tersebut ke salah satu atau beberapa jenis barang, dengan memperhatikan satua
- Contoh 1 ditambahkan ke satu jenis barang : Rp. 3,00 ditambahkan ke jenis barang "Meja Kerja 1/2 Biro" nilai Satuan awal yang ada pada kolom "12" Rp. 1.
- Contoh 2 ditambahkan ke beberapa jenis barang : Rp. 3,00 ditambahkan ke jenis barang "Komputer PC Desktop All In One", "Kursi Tamu", "Faximile"
Komputer PC Desktop All In One 5,702,525.00 Ditambah Rp. 1,00 menjadi 5,702,526.00
Kursi Tamu 4,910,508.00 Ditambah Rp. 1,00 menjadi 4,910,509.00
Faximile 1,267,228.00 Ditambah Rp. 1,00 menjadi 1,267,229.00
LAI PEROLEHAN
NAMA REKANAN : …………………………………………………………………………………
NOMOR SPK : …………………………………………………………………………………
TANGGAL SPK : …………………………………………………………………………………
NOMOR BAST : …………………………………………………………………………………
TANGGAL BAST : …………………………………………………………………………………
ASI (NILAI KONTRAK/NOTA BELANJA)
NILAI PEMBULATAN
BIAYA NILAI JUMLAH NILAI
JUMLAH BOBOT PEROLEHAN PEROLEHAN
UMUM PEROLEHAN PEROLEHAN
(Rp) PER UNIT PER UNIT
7=6x5 8 9 10 = 7 + 9 11 = 10 / 5 12 13

5,400,000.00 0.16 302,525.40 5,702,525.40 5,702,525 5,702,525.00 5,702,525.00

8,750,000.00 0.25 490,203.19 9,240,203.19 1,848,041 1,848,041.00 9,240,205.00
3,450,000.00 0.10 193,280.12 3,643,280.12 1,214,427 1,214,427.00 3,643,281.00
11,000,000.00 0.32 616,255.44 11,616,255.44 1,161,626 1,161,625.00 11,616,250.00
4,650,000.00 0.13 260,507.98 4,910,507.98 4,910,508 4,910,508.00 4,910,508.00
1,200,000.00 0.03 67,227.87 1,267,227.87 1,267,228 1,267,228.00 1,267,228.00

34,450,000.00 1.00 1,930,000.00 ### ### ### 36,379,997.00

CONTROL 2 :
NP setelah dibulatkan 36,379,997.00
Kumulatif Nilai Perolehan 36,380,000.00
Selisih (3.00)

………………………., ……………………………

KOORDINATOR TIM, PENGURUS BARANG,

(BAG. PERLENGKAPAN DAN ASET)

…………………………………………… ……………………………………………
NIP. ………………………………… NIP. …………………………………

itungan dengan excel yang didalamnya masih terdapat angka dibelakang koma dengan Kumulatif Nilai Perolehan sebesar (Rp. 3,00)
arang, dengan memperhatikan satuan/volume barang tersebut
wal yang ada pada kolom "12" Rp. 1.214.427,00 ditambah Rp. 3,00 hasilnya menjadi Rp. 1.214.430,00
One", "Kursi Tamu", "Faximile"
 NILAI PEROLEHAN
NAMA SKPD : …………………………………………………………………………….
NAMA PROGRAM : …………………………………………………………………………….
NAMA KEGIATAN : …………………………………………………………………………….
NAMA BP/BPP : …………………………………………………………………………….

REALISASI REALISASI (NILAI KONTRAK/NOTA BELAN

BIAYA UMUM SATUAN
NO URAIAN RINCIAN JENIS BARANG HARGA SATUAN
(SPJ) (UNIT/
(Rp)
(Rp) BH/PKT)
1 2 3 4 5 6

REALISASI BIAYA UMUM

I A. BELANJA PEGAWAI
1. Honor Pengelola Kegiatan
2. Honor Panitia/Pejabat Pengadaan
3. Honor Pemeriksa Barang/PPHP
4. Honor Pejabat Pembuat Komitmen
II B. BELANJA BARANG DAN JASA
1. Biaya Dokumen Adm. Tender
2. Biaya Alat Tulis Kantor (ATK)
3. Biaya Pasang
4. Biaya Angkut
5. Biaya Perencanaan
6. Biaya Pengawasan
III C. BELANJA MODAL
1. Honor Panitia/Pejabat Pengadaan
2. Honor Pemeriksa Barang/PPHP
3. Honor Pejabat Pembuat Komitmen
4. Biaya Dokumen Adm. Tender
4. Biaya Perencanaan
5. Biaya Pengawasan

JUMLAH REALISASI BIAYA UMUM

CONTROL 1 :
BU + KUMULATIF -
KUMULATIF NILAI PEROLEHAN -
SELISIH -

KEPALA SKPD, BENDAHARA PENGELUARAN,

…………………………………………… ……………………………………………
NIP. ………………………………… NIP. …………………………………

Cara Pengisian Form :

- Dari Contoh diatas terdapat selisih kurang (perlu ditambahkan), hasil pembulatan penghitungan antara rumus penghitungan dengan excel yang didala
- Penyelesaian selisih tersebut adalah dengan cara menambahkan Rp. 3,00 tersebut ke salah satu atau beberapa jenis barang, dengan memperhatikan satu
- Contoh 1 ditambahkan ke satu jenis barang : Rp. 3,00 ditambahkan ke jenis barang "Meja Kerja 1/2 Biro" nilai Satuan awal yang ada pada kolom "12" Rp.
- Contoh 2 ditambahkan ke beberapa jenis barang : Rp. 3,00 ditambahkan ke jenis barang "Komputer PC Desktop All In One", "Kursi Tamu", "Faximile"
Komputer PC Desktop All In One 5,702,525.00 Ditambah Rp. 1,00 menjadi 5,702,526.00
Kursi Tamu 4,910,508.00 Ditambah Rp. 1,00 menjadi 4,910,509.00
Faximile 1,267,228.00 Ditambah Rp. 1,00 menjadi 1,267,229.00
LAI PEROLEHAN
NAMA REKANAN : …………………………………………………………………………………
NOMOR SPK : …………………………………………………………………………………
TANGGAL SPK : …………………………………………………………………………………
NOMOR BAST : …………………………………………………………………………………
TANGGAL BAST : …………………………………………………………………………………
I (NILAI KONTRAK/NOTA BELANJA)
NILAI PEMBULATAN
BIAYA NILAI JUMLAH NILAI
JUMLAH BOBOT PEROLEHAN PEROLEHAN
UMUM PEROLEHAN PEROLEHAN
(Rp) PER UNIT PER UNIT
7=6x5 8 9 10 = 7 + 9 11 = 10 / 5 12 13

CONTROL 2 :
NP setelah dibulatkan -
Kumulatif Nilai Perolehan -
Selisih -

………………………., ……………………………

KOORDINATOR TIM, PENGURUS BARANG,

(BAG. PERLENGKAPAN DAN ASET)

…………………………………………… ……………………………………………
NIP. ………………………………… NIP. …………………………………

hitungan dengan excel yang didalamnya masih terdapat angka dibelakang koma dengan Kumulatif Nilai Perolehan sebesar (Rp. 3,00)
barang, dengan memperhatikan satuan/volume barang tersebut
awal yang ada pada kolom "12" Rp. 1.214.427,00 ditambah Rp. 3,00 hasilnya menjadi Rp. 1.214.430,00
One", "Kursi Tamu", "Faximile"
SKPD : ……………………………………………………..
KABUPATEN : ……………………………………………………..
PROVINSI : ……………………………………………………..

LAPORAN SEMESTER TENTANG PENERIMAAN DAN PENGELUAR

TRIWULAN I (SATU) TAHUN 2016

Penerimaan
Jumlah
Terima Penerimaan SPK/ Dokumen/Faktur Bukti Penerimaan B.A/
No. Dari Volume Harga Keterangan No.
Tanggal Perjanjian Nama Barang Jumlah Surat Penerimaan
Satuan
Nomor Tgl Jmlh Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 BULAN JANUARI 1
*)
*)
*)
JUMLAH BULAN JANUARI

2 BULAN PEBRUARI 2
*)
*)
*)
JUMLAH BULAN PEBRUARI

3 BULAN MARET 3
*)
*)
*)
JUMLAH BULAN MARET

JUMLAH PENERIMAAN TRIWULAN INI -

JUMLAH PENERIMAAN S/D TAHUN LALU **) -
JUMLAH PENERIMAAN S/D TRIWULAN INI -
SALDO

ATASAN LANGSUNG,

( ………………………………….. )
NIP. ……………………………….

Catatan :
*) Diisi rincian (per jenis barang) barang pakai habis baik penerimaan (belanja) maupun pengeluaran (pendistribusiannya)
**) Diisi saldo stock opname (sisa barang pakai habis) s/d 31 Desember 2015
IMAAN DAN PENGELUARAN BARANG PAKAI HABIS
I (SATU) TAHUN 2016

Pengeluaran
Jumlah
Pengeluaran Surat Bon Tgl.
Untuk Volume Harga Keterangan
Tanggal Nama Barang Jumlah Penyerahan
Satuan
Nomor Tanggal Jmlh Satuan
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
BULAN JANUARI
*)
*)
*)
JUMLAH BULAN JANUARI

BULAN PEBRUARI
*)
*)
*)
JUMLAH BULAN PEBRUARI

BULAN MARET
*)
*)
*)
JUMLAH BULAN MARET

JUMLAH PENGELUARAN TRIWULAN INI -

JUMLAH PENGELUARAN S/D TAHUN LALU **) -
JUMLAH PENGELUARAN S/D TRIWULAN INI -
-

…………………………, ………………………………………

PENYIMPAN BARANG,

( ………………………………….. )
NIP. ……………………………….