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UNMSM-FM-EAP-ENFERMERÍA

ASIGNATURA: ENFERMERIA EN LA SALUD DEL ADULTO Y ANCIANO


SEMESTRE 2011

PLAN DIDACTICO DE ENFERMERÍA

I. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

Paciente adulto maduro varón, se encuentra despierto orientado recostado en decúbito


lateral izquierdo, presenta buena implantación capilar, evidencia micro derrame capilar
ocular, resequedad en comisura bucal, rostro trigueño, porta una vía periférica en MSI de
fecha 17/06/11. Evidencia un temblor leve en ambos miembros superiores.

A la interacción refiere:

“señorita, ya me siento mucho mejor a como estaba antes, lo único malo es que no puedo
defecar desde hace 3 días”.

INFORMACIÓN GENERAL

NOMBRE: Juan Carrera Farroy N° de cama: 730 Sexo: masculino Edad: 57 años
Grado de instrucción: primaria Ocupación: chofer interprovincial
Religión: católico
DIAGNÓSTICO MÉDICO:

 Encefalopatía Hepática III


 Cirrosis Hepática moderada
 Insuficiencia Renal crónica moderada
 d/c ACV isquémico

TERAPÉUTICA

 DB. Volumen: 1500


 Dextrosa 5% Na(2) K(1) I
AD 1000cc
 Ceftriaxona 2g EV C/24 horas
 Lactulosa 300cc VO c/8h
 CFV  BHE

ANTECEDENTES PERSONALES: Hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica.

MOTIVO DE HOSPITALIZACIÓN: paciente sufre de desorientación hace 3 días, cuando estaba


realizando sus labores, es traído a emergencia.
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SEMESTRE 2011

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR NECESIDADES

I. RESPIRAR:

AMPLITUD RESPIRATORIA: superficial, 20 x min.


AGA: PaCO2: 18.6, PaO2: 124.7, SATO2: 99%, pH: 7.48. (17/5/11)

II. BEBER Y COMER:

Paciente menciona que a diario consumía sus alimentos pero sin control estricto de
proteínas ni calorías debido a su trabajo de chofer comía siempre fuera “señorita
yo sé que no puedo comer nada que esté muy salado pero ¿qué más no puedo
comer?”. Consumo de agua: 4 de vasos de agua al día. Muy poca verdura.
Actualmente evidencia un buen apetito al consumir todos sus alimentos que le trae
el servicio de nutrición. Volumen total de alimentos: 1500 cc. Tres veces al día.
Estado de mucosa oral: reseca. Estado de mucosa de la lengua: color blanquesina
hidratada. Dentadura: parcialmente completa con prótesis.
Peso actual: 78 kg. Talla: 1.65 m.
Ex. Bioquímica: urea: 1.16 creatinina: 3.52.

III. ELIMINAR

Patrón intestinal: paciente evacúa cada 2 días generalmente y consume Lactulosa


para que su patrón se regularice de manera diaria (recetado por el doctor).
Actualmente estreñimiento desde hace tres días, no hemorroides, no fisuras, no
prurito anal, dolores abdominales no, abdomen voluminoso y timpánico, ruidos
intestinales disminuidos.
Patrón urinario: volumen: 1000 ml al día aprox, frecuencia: cada 2h. Usa urinario: sí.
Diaforesis: abundante. Orina: colúrica (amarillo intenso).

IV. MOVERSE O MANTENER LA POSTURA ADECUADA:

Se desplaza con ayuda, se sienta en silla solo, se levanta solo de la cama, se


mueve en la cama solo, temblores en miembros superiores (que refiere que son por
el frío), PA: 160/100, FC: 68x min.
Paciente refiere: me siento bien aunque es preferible que me ayuden a ir al baño
porque de vez en cuando me siento mareado.
Hemograma: Hb: 10.9g/dL hto: 34%.

V. DORMIR O DESCANSAR

Paciente refiere: “que ha descansado lo más que ha podido, pero hay un paciente
que no deja dormir durante la noche por sus gritos constantes”.
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VI. VESTIRSE/DESNUDARSE
Puede vestirse solo pero de manera pausada.

VII. TERMORREGULACIÓN DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES


Temperatura dentro de los límites normales, refiere sentir frío en extremidades.

VIII. HIGIENE Y LIMPIEZA Y PROTEGER LOS TEGUMENTOS

Es capaz de asearse en la ducha, pero que se le ayude a trasladarse al baño, si


utiliza el cepillo dental. Piel con presencia de hematomas pequeños en miembros
superiores consecuencia de las canalizaciones.

IX. EVITAR PELIGROS

Estado de conciencia: bien orientado, LOPTEP, ansiedad: poco marcada.


Paciente nos refiere que: “cuando estuvo en emergencia lo tenían amarrado y que lo
trataron muy mal, inclusive cuando se estaban sus sabanas mojadas”.

X. COMUNICARSE CON LOS SEMEJANTES

Se comunica de manera fluida sin ningún tipo de dificultad. Su hija siempre lo está
acompañando y además presenta una comunicación asertiva con sus compañeros
de unidad.

XI. ACTUAR SEGÚN LAS PROPIAS CREENCIAS Y VALORES

Está bien adaptado al medio de cuidados, presenta aceptación de enfermedad y es


consciente de los cuidados que debe tener.

XII. PREOCUPARSE DE LA PROPIA REALIZACIÓN

Es un chofer interprovincial que ya después de 30 años de servicio, la empresa ha


tomado en consideración su caso y ha decido jubilarlo, paciente refiere: “ahora me
dedicaré a cuidar más mi salud”.

XIII. DISTRACCIÓN
Lectura de periódico y se comunica con sus compañeros de cuarto, también con su
hija que está permanentemente con él.
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XIV. APRENDIZAJE

Secundaria completa, tiene mucho interés por conocer el proceso de su enfermedad


y qué es lo que debe hacer para cuidarse.

NECESIDADES ALTERADAS POR PRIORIDAD

- Patrón de eliminación alterado


- Necesidad de movilización limitada leve.
- Necesidad de descanso o sueño alterado

II. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Paciente adulto maduro:

Limitación leve de la movilización relacionada con secuela de primer episodio de


enfermedad en curso.
Alteración del patrón de descanso relacionado con ambiente de descanso poco
propicio evidenciado por compañero de habitación desorientado y hablando
incoherencias.
Riesgo de alteración de las funciones del sistema nervioso central relacionado a
elevación delos niveles de plasmáticos de amonio secundario a patrón de
eliminación intestinal alterado.
Riesgo de disminución del gasto cardíaco relacionado a acumulación de sustancias
tóxicas(urea).

III.-PLANEAMIENTO DEL CUIDADO DE ENFERMERIA.

Objetivos generales:

1. Disminuir el riesgo de alteración de la función cerebral.


2. Propiciar una autocuidado del paciente adecuado.
3. Estabilizar el patrón de descanso del paciente.

Plan de cuidados
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FUNDAMENTO DEL PARAMETRO ACCIONES DE FUNDAMENTO DE LA PARAMETRO


PROBLEMA ACCION OBSERVADO
PROBLEMA ESPERADO ENFERMERIA

 Lavado de manos antes de Disminuye el riego de


cualquier intervención. traslado de
Riesgo de alteración La encefalopatía hepática El paciente Paciente realiza
microorganismos patógenos
de las funciones del puede definirse como mostrará sus actividades
a los pacientes.
sistema nervioso una alteración de las estabilidad en solo y de manera
 Realizar el examen de
central relacionado a funciones del sistema sus movimientos Nos ayuda a valorar la pausada y se
Glasgow del paciente.
elevación delos nervioso central, dentro y sentido en su evolución del estado de comunica
niveles de de dos contextos clínicos comunicación. neurológico del paciente. espontáneamente.
 Mantener un monitoreo
plasmáticos de diferentes: la encefalopatía estricto de las funciones Las fluctuaciones de la Gasglow 15.
Gasglow: 15.
amonio secundario portosistémica o la vitales: PA, FC, FR.
presión pueden
a patrón de asociada al fracaso
manifestarse debido a la
eliminación intestinal hepatocelular, en ausencia
lesión cerebral en la región
alterado. de otras enfermedades
vasomotora del cerebro.
neurológicas conocidas.
 Mantener en reposo al
Los cambios de la
La encefalopatía hepática paciente y en posición
semifowler. frecuencia, especialmente
es el resultado de un fallo
de la bradicardia, pueden
en la biotransformación y
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excreción de las toxinas . producirse debido a la


que normalmente son lesión cerebral.
procesadas por el
Contribuye a que la PIC no
hígado. La elevación de
se eleve y mejorar la
los niveles plasmáticos
circulación cerebral.
de amonio está implicada
en esta patología, pero  Manejo nutricional estricto con En pacientes con
también tiene relación con bajo aporte proteico. descompensación de una
la elevación de los niveles hepatopatía crónica, la
de mercaptanos, ácidos restricción de las proteínas
grasos de cadenas cortas, (0,6-0,8 g/Kg/día) en el
aminoácidos con cadenas momento agudo de la
aromáticas, encefalopatía hepática es
benzodiacepinas una de las terapias clásicas
endógenas, fenoles, de esta patología pero la
manganeso, ácido gamma- restricción prolongada de
aminobutírico, glutamato y nitrógeno contribuye a la
metales tóxicos [3, 7]. Esto malnutrición del paciente
motiva que no exista agravando su pronóstico
relación entre los niveles
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plasmáticos de amonio y el En la mayoría de los casos


grado de encefalopatía.  Identificar tempranamente los el factor precipitante, tanto
factores precipitantes. para fallos hepáticos
agudos como crónicos, está
entre los siguientes:

- Uso de sedantes o
tranquilizantes.
- Hipoxia, anemia o
hipoglucemia
- Hemorragia
gastrointestinal
- Infección
- Alteración electrolítica o
fallo renal
- Uso de medicación
psicoactiva
- Dieta con exceso de
aporte proteico
- Deterioro agudo de la
función hepática en los
pacientes cirróticos.
El flumacenilo puede ser
usado en los pacientes en
 No administrar drogas que los que se sospecha
ingesta de
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afectan la neurotransmisión benzodiacepinas.


como el flumasenilo.

Limpieza intestinal: con el


 Administración de lactulosa uso de laxantes se reduce
jarabe en base a la el contenido luminal de
prescripción médica y amonio y disminuyen las
colonias bacterianas y esto
ceftriaxona. contribuye a conseguir
niveles de amonio en
sangre menores.

 Monitorización estricta del


BHE.

Limitación leve de la Las manifestaciones Paciente irá  Valoración de la escala de Nos ayuda a valorar la Paciente se
movilización clínicas de la encefalopatía recuperando a gasglow. evolución del estado de moviliza aún con
relacionada con hepática es la somnolencia, través de neurológico del paciente. ayuda de familiar
secuela de confusión y estupor, esta hospitalización pero de manera
Entre ellos se debe tener en
enfermedad en desorientación en el estabilidad en  Cuidados de soporte. óptima.
cuenta la prevención de
curso. espacio puede conducir a sus
caídas en los estados
comportamiento extraño y movimientos.
iniciales de esta patología,
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hasta agresividad. en los estadios más


avanzados se de forma
profiláctica debido al bajo
nivel de conciencia en estas
fases que puede aumentar
el riesgo de aspiración [2].

 Contribuir con el cumplimiento Los pacientes con grados III


de su autocuidado. o IV precisan ingreso en
UCI, siempre que no sea
secundaria a una
descompensación de
hígado cirrótico.

Alteración del patrón El descanso es una de los Paciente  Planificar un horario de día De esta manera Paciente
de descanso momentos más importante mencionará para la recuperación paulatina aseguramos el descanso descanso 8 h.
relacionado con para todo ser vivo pues haber del sueño no logrado durante más óptimo para el consecutivas.
ambiente de permite el renovar todas las descansado la noche. paciente, cliente,
descanso poco energías que han sido totalmente.
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propicio evidenciado utilizadas durante el día,


por compañero de especialmente en los
habitación paceintes, y asi de esta
desorientado y manera contribuir con su
hablando recuperación.
incoherencias

Riesgo de Una de las complicaciones Paciente tendrá  Auscultar los ruidos cardiacos Los ruidos cardiacos S3 y
disminución del más comunes de la IRC es una PA dentro y respiratorios. Evaluar la S4 con tonos
gasto cardíaco la HTA producida por una de los límites presencia de edema periférico amortiguadores,
relacionado a retención de elementos que normales. y de congestión vascular y taquicardia, frecuencia
acumulación de no se filtran de manera comprobar si manifiesta cardiaca irregular,
sustancias tóxicas normal en el riñon y por disnea. taquipnea, disnea,
(urea). ende producen una mayor crepitaciones, sibilancias y
retención del volumen total edma o ingurgitación
de la circulación yugular indican insuficiencia
sanguínea. cardíaca.

Se produce una HTA


 Valorar la presencia o el grado debido a trastornos en
de HTA, comprobar la sistema renina-
presencia de cambios angiotensina-aldosterona
ortostáticos. (causados por disfunción
renal). Aunque la
hipertensión es frecuente
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se puede manifestar
hipotensión ortostática
debido a deficiencia de
líquidos intravasculares, en
respuesta a los efectos de
la medicación
antihipertensiva, o por
taponamiento pericárdico
urémico.

La debilidad puede
atribuirse a la insuficiencia
 Valorar el grado de actividad y cardíaca y los niveles de Hb
la respuesta a la misma. bajos.

Reduce la resistencia
vascular o la liberación de
renina, o ambos, para
 Administrar antihipertensivos disminuir el trabajo
prescrito por el médico. miocárdico.
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VI. EJECUCION Y EVALUACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS.

- La intervención de enfermería fue realizada en la fecha programada, cumpliéndose así con el


plan de cuidados para la atención integral del paciente, la misma que fue realizada por la
estudiante de enfermería, con supervisión de la docente de práctica y en coordinación con el
personal de salud.
- El plan de cuidados fue elaborado de acuerdo a los requerimientos del adulto.
- Se realizaron las coordinaciones previas con la docente a cargo de la práctica para el desarrollo
de las acciones de enfermería.
- Los objetivos que se trazaron en el plan de cuidados fueron logrados en un 50% pues implican
un seguimiento mayor.

VII. EVALUACION DEL PROCESO DE ENFERMERIA.

De acuerdo a las etapas del proceso de Enfermería:

- VALORACIÓN: En esta etapa se logró obtener la cantidad necesaria de datos, tanto de la


historia clínica, como del paciente, por medio de la observación y entrevista y examen físico
y con ayuda del formato de las 14 necesidades de Virginia Henderson.
- DIAGNÓSTICO: Los diagnósticos elaborados fueron de acuerdo a las necesidades
encontradas en el paciente, tomándose en cuenta también los riesgos a futuro. También en
el padre de familia.
- PLANEAMIENTO: Para su elaboración se dispuso de todas las acciones posibles en el
actuar de enfermería.
- EJECUCIÓN: La realización de las acciones planeadas, se cumplieron en un 50%.
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BIBLIOGRAFÍA

- Planes de intervención de enfermería. Moore. Editorial McGrill. Edición 7. España. Pag.236.


- Digestión y Absorción de nutrientes, disponible en:
http://www.kelloggs.es/nutricion/abcnutricion/pdf/capitulo13.pdf.
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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA)

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ASIGNATURA: Enfermería en la Salud del adulto y anciano

SEDE: HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA I.

DOCENTE: Lic. Rayda Poma Torres.

ALUMNA: Tarrillo Percca Helian.

ROTACIÓN:Medicina
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