PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LADONGI JAYA
Jln .Mesjid Raya No.1 Ladongi Kec.Ladongi Kode Pos.93573

Kuesioner tentang Kepuasan Pelayanan Puskesmas

Daftar pertanyaan ini bertujuan untuk mengumpulkan data tentang kepuasan pelayanan puskesmas.
Hasil dari penelitin ini akan dipergunakan sebagai saran-saran untuk meningkatkan pelayanan
kesehatan masyarakat.

A. Identitas responden
1. Nama :
2. Barapa umur Saudara/Saudari sekarang ?
a. < 26 Tahun
b. 26 – 35 Tahun
c. 36 – 45 Tahun
d. > 45 Tahun
3. Jenis Kelamin
a. Laki – laki
b. Perempuan
4. Apa pendidikan formal tertinggi yang saudara peroleh ?
a. Tidak sekolah
b. SD/Sederajat
c. SMP/Sederajat
d. SMA/Sederajat
e. Perguruan Tinggi
f. Lain lain (sebutkan)............................
5. Apakah Pekerjaan saudara sekarang ?
a. Pegawai Negri
b. Pegawai Swasta
c. Buruh
d. Lain lain (Sebutkan)...........................

B. Pertanyaan Pokok
6. Menurut saudara, bagaimankah sikap perawat menerima Saudara ? (dimeja registrasi)
a. Sangat Ramah
b. Ramah
c. Cukup Ramah
d. Kurang Ramah
7. Menurut Saudara/i bagaimana kah cara penyampaian informasi petugas pendaftaran di
tempat pendaftaran ?
a. Sangat jelas

Sumber : UU No. 36/2009 tentang Kesehatan, UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit.
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LADONGI JAYA
Jln .Mesjid Raya No.1 Ladongi Kec.Ladongi Kode Pos.93573

b. Kurang jelas
c. Tidak jelas
8. Menurut saudara/i bagaimana saran/media informasi disekitar ruang pendftaran?
a. Sangat memberi informasi
b. Cukup memberi informasi
c. Kurang memberi informasi
9. Menurut saudara/i bagaimanakah jumlah bangku yang tersedia di ruang tunggu ?
a. Berlebih
b. Cukup
c. Kurang
10. Bagaimana Pendapat Saudara mengenai luas ruangan tunggu Puskesmas Ladongi Jaya ?
a. Luas
b. Cukup Luas
c. Sempit
11. Menurut saudara bagaimana suasana ruangan di ruang tunggu?
a. Tenang
b. Ribut
12. Berapa Lama saudara menunggu untk di periksa ?
a. < 15 menit
b. 16-30 menit
c. 31-45 menit
d. 46-60 menit
e. > 60 menit
13. Menurut saudara bagaimana kelengkapan informasi dokter mengenai penyakit saudara ?
a. Lengkap
b. Kurang Lengkap
c. Tidak Lengkap
14. Bagaimana pendapat saudara tentang pembiayaan pengobatan di puskesmas Ladongi Jaya ?
a. Murah
b. Rata rata
c. Mahal
15. Apa Saran saudara supaya pelayanan Puskesmas ladongi Jaya menjadi lebih baik ?
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Terima kasih untuk kesediaan dan partisipasi saudara dalam mengisi kuesioner ini.

Sumber : UU No. 36/2009 tentang Kesehatan, UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit.