Anda di halaman 1dari 7

Lampiran 1

PERNYATAAN KESEDIAAN

MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Dengan menandatangani lembar ini, saya :

Nama :

Usia :

Alamat :

Memberikan persetujuan untuk menjadi responden dalam penelitian yang

berjudul “Faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian TB Paru di Puskesmas

Andalas Kota Padang Tahun 2018" yang akan dilakukan oleh Tria Anik mahasiswi

Program Studi Kesehatan Masyarakat Stikes Fort De kock Bukittinggi.

Saya telah dijelaskan bahwa jawaban kuesioner ini hanya digunakan untuk

keperluan penelitian dan saya secara sukarela bersedia menjadi responden

penelitian ini.

Bukittinggi, Juli 2018

Yang menyatakan

( )

Lampiran 2

1
KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR - FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN


KEJADIAN TUBERCULOSIS PARU DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS ANDALAS KOTA PADANG TAHUN 2018

Nomor Responden

A. DATA RESPONDEN DAN VARIABEL PENELITIAN

1. Inisial Responden : ……………………….


2. Umur : …………………….…
3. Pekerjaan : ……………………….
4. Pendidikan : ……………………….
a. Tinggi (SLTA/Diploma/S1/S2)
b. Rendah (SD/SLTP)
5. Status Ekonomi :
Pendapatan Keluarga Bapak / Ibu Per bulan Rp ………………….
a. < Rp 1,490,000,- UMP
b. ≥ Rp 1,490,000,- UMP

B. PENGETAHUAN
Pilihlah salah satu jawaban yang benar menurut anda, jawaban yang benar diberi
nilai satu (1) dan jawaban yang salah diberi nilai nol (0).

1. Apa yang dimaksud dengan penyakit Tuberculosis (TBC) ?


a. Penyakit yang disebabkan oleh kuman mycobacterium tuberculosis.
b. Penyakit menular yang disebarkan oleh orang yang batuk.
c. Tidak tahu

2. Gejala dari penyakit TB paru adalah?


a. Demam Tinggi, nafas sesak, nyeri dada

2
b. Batuk berdarah, badan lemah.
c. Poin a dan b benar

3. Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya TB Paru ? :


a. Ada sumber infeksi atau ada yang menderita TB paru disekitar kita
b. Ada orang yang batuk didekat kita
c. Ada orang yang meludah saat kita berjalan didekatnya.

4. Penyakit TB paru tidak akan menular pada kita bila ?


a. Orang yang menderita TB saat batuk menutup mulutnya dengan tissue atau
saputangan.
b. Daya tahan tubuh kita rendah
c. Makan dan minum dengan gelas dan piring yang sama.

5. Untuk memastikan bahwa keluarga kita terkene TB paru melalui pemeriksaan


?
a. Ronsen Thorak
b. Pemeriksaan kultur sputum
c. Semuanya benar

6. Cara penularan penyakit TB paru adalah melalui ?


a. Percikan ludah penderita TB paru
b. Inhalasi debu atau udara yang mengandung kuman mycobacterium
c. Semuanya benar

7. Apakah penyakit TB Paru bisa disembuhkan ?


a. Bisa dengan meminum obat secara teratur dan rutin
b. Tidak bisa
c. Tidak tahu

8. Kapan pasien TB paru harus kontrol ?


a. Dalam bulan pertama 2 kali (1 minggu pertama dan setiap 2 minggu) pada
tahap intensif
b. Selanjutnya sebulan sekali
c. Semua benar

9. Apa akibatnya bila obat pasien TB paru terputus ?


a. Pasien harus meminum obat lagi dari awal dengan dosis ditingkatkan
b. Penyakit pasien akan segera sembuh
c. Tidak ada pengaruhnya pada pasien

10. Hasil pengobatan pasien TB paru adalah ?

3
a. Sembuh bila telah menyelesaikan pengobatan
b. Penyakit TB tidak pernah akan sembuh
c. Berulang kembali bila daya tahan tubuh turun.

C. PERAN PETUGAS

1. Petunjuk pengisian:

Berilah tanda (√ ) pada jawaban yang sesuai dengan pendapat saudara !

Keterangan :

YA : Pernah

TDK : Tidak

pernah

2. Lembaran Pertanyaan :
Jawaban
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah petugas kesehatan pernah memberikan
penyuluhan tentang penyakit TB paru ?

2 Apakah petugas kesehatan pernah memberikan brosur


/selebaran yang berkaitan dengan penyakit TB paru?

3 Apakah saudara pernah melihat atau membaca spanduk


atau brosur yang berasal dari puskesmas tempat tinggal
saudara yang berhubungan dengan TB paru?

4 Apakah petugas kesehatan mendengarkan keluhan


saudara dan meresponnya?

5 Apakah petugas kesehatan pernah menjelaskan tentang


dampak buruk tentang penyakit TB Paru?

4
6 Apakah petugas kesehatan memberikan kiat-kiat atau
nasehat kepada saudara untuk terhindar dari TB paru?

7 Apakah petugas puskesmas memberikan pelayanan yang


ramah dan baik ketika saudara berobat ke puskesmas?

8 Apakah petugas kesehatan pernah


memotevasi/mendorong saudara untuk selalu
memeriksakan kesehatan secara teratur ke
puskesmas/keinstitusi kesehatan lainya?

D. Kondisi Rumah

1. Petunjuk Pengisian

Berilah tanda check list (√) sesuai keadaan/ kondisi rumah saudara

dibawah ini :

Keterangan :

YA : Sesuai

TDK : Tidak Sesuai

2. Lembaran Observasi Kondisi Rumah


Aspek yang diamati Hasil Pengamatan
No YA TDK
1 Apakah Dinding rumah terbuat dari tembok
plesteran/kayu

2 Apakah rumah berlantaikan tanah


3 Apakah rumah memiliki ukuran ventilasi 10% dari
luas lantai

4 Apakah sinar matahari pagi masuk menyinari ruangan


keluarga?

5 Apakah sinar matahari pagi masuk keruangan tidur?

5
6 Apakah setiap pagi jendela rumah dibuka?
7 Apakah sinar matahari pagi lebih 10 menit masuk
kedalam rumah?

8 Apakah disekitar pekarangan rumah


banyak penghijauan?

9 Apakah sering melakukan pembakaran sampah


disekitar rumah?

10 Apakah orang yang tinggal dalam rumah lebih dari 4


orang?

E. KEJADIAN TB PARU

1. Petunjuk pengisian:
Berilah tanda (√ ) pada jawaban yang sesuai dengan kondisi yang saudara alami!
Keterangan :
YA : Terjadi
TDK : Tidak
terjadi
2. Lembaran Pertanyaan :

No Pertanyaan Jawaban

YA TDK

1 Apakah saudara pernah mengalami batuk lebih dari 2


minggu?

2 Apakah saudara pernah mengalami batuk berdahak yang


bercampur dengan berdarah?

6
3 Apakah akhir-akhir ini saudara seing mengalami sesak
nafas?

4 Apakah saudara pernah mengalami rasa nyeri di dada?

5 Apakah akhir-akhir ini saudara sering mengalami demam


terutama pada sore hari

6 Apakah saudara sering berkeringat, terutama pada malam


hari?

7 Apakah saat ini nafsu makan saudara menurun jika


dibandingkan sebelumnya

8 Apakah anda sering merasa kelelahan tanpa sebab?