FORM VERIFIKASI

SERTIFIKAT BADAN USAHA (SBU)

Nama Badan Usaha : __________________________________________

Alamat : ________________________________________________________________________
Kualifikasi Yang : _______________________________
Diminta
No. : _______________________________
HP
JASA PELAKSANA KO
KELENGKAPAN
NO. URAIAN
ADA TIDAK ADA I. Dikembalikan Ke Asosiasi
1 2 3 4
1 Bukti Setoran Paraf
Paraf Pe
Pe
Berk
Berk
2 Lampiran 8. Data Base Badan Usaha
3 Formulir Permohonan Sertifikasi (Kualifikasi Kemampuan) __________
__________

4 Formulir Permohonan Sertifikasi (Kualifikasi Kemampuan) Di Kembalikan Tgl : ______

5 Surat Permohonan Sertifikat Badan Usaha Note :
............................................
6 Formulir Permohonan Klasifikasi/ Sub Klasifikasi ....
............................................
7 Surat Pernyataan Badan Usaha ....
............................................
8 Formulir Isian Data Administrasi BU ....
9 Data Pengurus Badan Usaha II. Dikembalikan Ke Asosias

10 Data Penanggung Jawab Teknik, Penanggung Jawab Klasifikasi, Tenaga

Teknik

11 Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri Sipil Direksi, PJT, PJK, Tenaga
Teknik Paraf
Paraf Pe
Pe
Ber
Ber

12 Data Keuangan
Di Kembalikan Tgl : ______
_________
_________
13 Neraca Note :
............................................
14 Data Tenaga Kerja (PJT/PJK) ....
............................................
15 Data Tenaga Kerja (Ahli Terampil) ....
............................................
16 Data Tenaga Kerja Non Teknik ....

17 Surat Pernyataan Sebagai Penanggung Jawab Teknik/ Penanggung

Jawab Klasifikasi/ TT
18 Daftar Riwayat Hidup PJT, PJK, Tenaga Teknik I. Di Terima Oleh LPJK
19 Data Pengalaman Badan Usaha
20 Data Peralatan Badan Usaha
Paraf
Paraf Pe
Pe
21 SKA/ SKT dari PJK/ PJT Ber
Ber

22 Sertifikat ISO 9001 - 2008 (Besar)

_________
_________
23 CV Pengurus, Tenaga Non Teknik Tanggal Terima : ________
24 KTP PJBU, PJT, PJK, Pengurus
25 Ijasah PJBU, PJT, PJK, Tenaga Teknik, Non Teknik II. Di Terima Oleh LPJK
26 SPT PPH Badan 2 Tahun terakhir
27 NPWP Badan Usaha
28 NPWP PJBU, PJK, PJT Paraf
Paraf Pe
Pe
Ber
Ber
29 Copy Kontrak
_________
30 Berita Acara PHO/ FHO Tanggal Terima : ________
_________

31 Copy SBU*
32 Surat Pemberitahuan Pindah Asosiasi*
33 Foto Direktur (Warna)
34 Omzet Kontrak 10 tahun Terakhir

Tanggal Verifikasi : .................................................

Verifikasi

Sri Wahyuni, A.Md

RM VERIFIKASI
T BADAN USAHA (SBU)

____________________________________________________

JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

I. Dikembalikan Ke Asosiasi

Paraf
Paraf Pemberi
Pemberi Paraf
Paraf Penerima
Penerima
Berkas
Berkas Berkas
Berkas

__________________ ___________________
__________________ ___________________

Di Kembalikan Tgl : ___________________

......................................................................
....
......................................................................
....
......................................................................
....
II. Dikembalikan Ke Asosiasi

Paraf
Paraf Pemberi
Pemberi Paraf
Paraf Penerima
Penerima
Berkas
Berkas Berkas
Berkas

Di Kembalikan Tgl : ___________________

___________________
__________________
__________________ ___________________

......................................................................
....
......................................................................
....
......................................................................
....

I. Di Terima Oleh LPJK

Paraf
Paraf Pemberi
Pemberi Paraf
Paraf Penerima
Penerima
Berkas
Berkas Berkas
Berkas

__________________
__________________ ___________________
___________________
Tanggal Terima : _____________________

II. Di Terima Oleh LPJK

 Paraf
Paraf Pemberi
Pemberi Paraf
Paraf Penerima
Penerima
Berkas
Berkas Berkas
Berkas

__________________
__________________ ___________________
___________________
Tanggal Terima : _____________________

Tanggal Verifikasi : .........................................................

Verifikasi

Sri Wahyuni, A.Md

 FORM VERIFIKASI
SERTIFIKAT BADAN USAHA (SBU)

Nama Badan Usaha : __________________________________________

Alamat : _______________________________________________________________________
Kualifikasi Yang : _______________________________
Diminta
No. : _______________________________
HP
JASA PERENCANA DAN PENGAW

KELENGKAPAN
NO. URAIAN
ADA TIDAK ADA
1 2 3 4 Paraf
Paraf Pemberi
Pemberi
Berkas
Berkas
1 Bukti Setoran
2 Lampiran 8. Data Base Badan Usaha __________________
__________________

3 Formulir Permohonan Sertifikasi (Kualifikasi Kemampuan)

4 Formulir Permohonan Sertifikasi (Data Badan Usaha)
5 Surat Permohonan Sertifikat Badan Usaha
6 Formulir Permohonan Klasifikasi/ Sub Klasifikasi
7 Surat Pernyataan Badan Usaha
8 Formulir Isian Data Administrasi BU
9 Data Pengurus Badan Usaha

10 Data Penanggung Jawab Teknik, Penanggung Jawab Klasifikasi, Tenaga

Teknik

11 Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri Sipil Direksi, PJT, PJK, Tenaga
Teknik

12 Data Keuangan
13 Neraca
14 Data Tenaga Kerja (PJT/PJK)
15 Data Tenaga Kerja (Ahli Terampil)
16 Data Tenaga Kerja Non Teknik

17 Surat Pernyataan Sebagai Penanggung Jawab Teknik/ Penanggung

Jawab Klasifikasi/ TT

18 Daftar Riwayat Hidup PJT, PJK, Tenaga Teknik

19 Data Pengalaman Badan Usaha
20 Data Peralatan Badan Usaha
21 SKA/ SKT dari PJK/ PJT
22 Sertifikat ISO 9001 - 2008 (Besar)
23 CV Pengurus, Tenaga Non Teknik
24 KTP PJBU, PJT, PJK, Pengurus
25 Ijasah PJBU, PJT, PJK, Tenaga Teknik, Non Teknik
26 SPT PPH Badan 2 Tahun terakhir
27 NPWP Badan Usaha
28 NPWP PJBU, PJK, PJT
29 Copy Kontrak
30 Berita Acara PHO/ FHO
31 Copy SBU*
32 Surat Pemberitahuan Pindah Asosiasi*
33 Foto Direktur (Warna)
34 Omzet Kontrak 10 tahun Terakhir

Tanggal Verifikasi : .....................................

Verifikasi

Sri Wahyuni, A.Md

SBU)

______________________________

JASA PERENCANA DAN PENGAWAS KONSTRUKSI

I). Dikembalikan Ke Asosiasi

Paraf
Paraf Pemberi
Pemberi Paraf
Paraf Penerima
Penerima
Berkas
Berkas Berkas
Berkas

__________________
__________________ ___________________
___________________

Di Kembalikan Tgl : ___________________

Note :
......................................................................
....
......................................................................
....
......................................................................
....
II). Dikembalikan Ke Asosiasi
Paraf
Paraf Pemberi
Pemberi Paraf
Paraf Penerima
Penerima
Berkas
Berkas Berkas
Berkas

__________________
__________________ ___________________
___________________

Di Kembalikan Tgl : ___________________

Note :
......................................................................
....
......................................................................
....
......................................................................
....

I. Di Terima Oleh LPJK

Paraf
Paraf Pemberi
Pemberi Paraf
Paraf Penerima
Penerima
Berkas
Berkas Berkas
Berkas

__________________
__________________ ___________________
___________________

Tanggal Terima : _____________________

II. Di Terima Oleh LPJK

 Paraf
Paraf Pemberi
Pemberi Paraf
Paraf Penerima
Penerima
Berkas
Berkas Berkas
Berkas

__________________
__________________ ___________________
___________________

Tanggal Terima : _____________________

Verifikasi : ........................................................

Verifikasi

Sri Wahyuni, A.Md

 FORM VERIFIKASI DAN VALIDASI
BADAN USAHA PELAKSANA JASA KONSTRUKSI

KELENGKAPAN VALIDASI
BERKAS
NO. URAIAN
ADA TIDAK ADA VALID
1 2 3 4 5

1 Lampiran 8. Data Base Badan Usaha

2 Formulir Permohonan
3 Formulir Permohonan Sertifikasi (Kualifikasi Kemampuan)
4 Permohonan Sertifikat Badan Usaha
5 Formulir Permohonan Klasifikasi dan Subklasifikasi
6 Surat Pernyataan Badan Usaha
7 Formulir Isian Permohonan Sertifikat BU
8 Data Pengurus Badan Usaha

Data Penanggung Jawab Teknik, Penanggung Jawab Klasifikasi,

9 Tenaga Teknik

10 Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri Sipil

11 Data Keuangan
12 Neraca
13 Data Tenaga Kerja (PJT/PJK)
14 Data Tenaga Kerja (Ahli Terampil)
15 Data Tenaga Kerja Non Teknik

Surat Pernyataan Sebagai Penanggung Jawab Teknik/ Penanggung

16 Jawab Klasifikasi/ TT

Daftar Riwayat Hidup Penanggung Jawab Teknik/ Penaggung Jawab

17 Klasifikasi

18 Data Pengalaman Badan Usaha

19 Data Peralatan Badan Usaha
20 SKA/ SKT dari PJK/ PJT
21 Sertifikat ISO 2008 (B)
22 CV PJBU, PJK, PJT
23 KTP PJBU, PJT, PJK, Pengurus
24 Ijasah PJBU, PJT, PJK
25 SPT PPH Badan 2 Tahun terakhir
26 NPWP Badan Usaha
27 NPWP PJBU, PJK, PJT
 28 Copy Kontrak
29 Berita Acara PHO/ FHO
30 Copy SBU*
31 Surat Pemberitahuan Pindah Asosiasi*
32 Omzet Kontrak 10 tahun Terakhir

I. Dikembalikan Ke Asosiasi II. Dikembalikan Ke Asosiasi

Pending : Pending :

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

Tanggal : ........................................

Asseso

_________________
KSI

VALIDASI
KETERANGAN
TIDAK
VALID
6 7
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

...................................................

Assesor

__________________________
 FORM VERIFIKASI DAN VALIDASI
BADAN USAHA PERENCANA DAN PENGAWAS JASA KONSTRUKSI

KELENGKAPAN
BERKAS
NO. URAIAN
ADA TIDAK ADA

1 2 3 4

1 Lampiran 8. Data Base Badan Usaha

2 Formulir Permohonan
3 Formulir Permohonan Sertifikasi (Kualifikasi Kemampuan)
4 Permohonan Sertifikat Badan Usaha
5 Formulir Permohonan Klasifikasi dan Subklasifikasi
6 Surat Pernyataan Badan Usaha
7 Formulir Isian Permohonan Sertifikat BU
8 Data Pengurus Badan Usaha
Data Penanggung Jawab Teknik, Penanggung Jawab Klasifikasi,
9
Tenaga Teknik
10 Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri Sipil
11 Data Keuangan
12 Neraca
13 Data Tenaga Kerja (PJT/PJK)
14 Data Tenaga Kerja (Ahli Terampil)
15 Data Tenaga Kerja Non Teknik
Surat Pernyataan Sebagai Penanggung Jawab Teknik/ Penanggung
16 Jawab Klasifikasi/ TT

Daftar Riwayat Hidup Penanggung Jawab Teknik/ Penaggung Jawab

17 Klasifikasi
18 Data Pengalaman Badan Usaha
19 Data Peralatan Badan Usaha
20 SKA/ SKT dari PJK/ PJT
21 CV PJBU, PJK, PJT
22 KTP PJBU, PJT, PJK, Pengurus
23 Ijasah PJBU, PJT, PJK
24 SPT PPH Badan 2 Tahun terakhir
25 NPWP Badan Usaha
26 NPWP PJBU, PJK, PJT
27 Copy Kontrak
28 Berita Acara PHO/ FHO
29 Copy SBU*
 30 Surat Pemberitahuan Pindah Asosiasi*
31 Omzet Kontrak 10 tahun Terakhir
I. Dikembalikan Ke Asosiasi
Pending :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
II. Dikembalikan Ke Asosiasi
Pending :
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Tanggal : ....................................
Asses
_______________
LIDASI
AS JASA KONSTRUKSI

VALIDASI
KETERANGAN
TIDAK
VALID VALID
5 6 7
kan Ke Asosiasi

_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________

Tanggal : ..........................................................

Assesor

___________________________