Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR MONITORING PASIEN TERPASANG VENTILATOR

Ruang : Tgl MRS :


Bulan/Tahun : Diagnosa :
Tanggal
Ventilator Bundle Prevention Checklist
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Intubasi

bila tidak dilakukan


Ekstubasi

dilakukan , tanda -
Beri tanda √ bila
Cuci tangan sesuai 5 moment
Oral hygiene 2-3x/day
Posisi kepala 30° - 45°
Ganti/bersihkan peralatan bila dipakai bersama
Kaji kemampuan Px bernafas sendiri
VENTILATOR ASSOCIATED EVENT
PEEmin (cmH2O) & FIO2min (%) Kriteria Beri tanda √ pada item yang sesuai
Nilai PEEPmin (tulis agka terendah harian)
Nilai PiO2min (tulis agka terendah harian)
Selama 2hari/lebih, nilai PEEPmin atau FiO2min harian stabil atau turun
VAC

(disebut periode stabil)


Setelah periode stabil, nilai PEEPmin naik > 3cm H2O atau FiO2min naik > A
20% dari nilai PEEPmin atau FiO2min pada periode stabil
TEMPERATUR
36°C - 38°C
>38°C
B
<38°C
LEUKOSIT
4000 - 11.999/mm3
IVAC

≥12000/mm3
C
≤4000/mm3
ANTI BIOTIK YANG DIBERIKAN Beri tanda √ pada item yang sesuai
Nama Ab1 : ………………….
Nama Ab2 : ………………….
Nama Ab3 : ………………….
SEKRESI TRACHEA (SPUTUM)
Possible/Probable

Tidak ada/ adan non - purulen


ada, purulent D
VAP

Hasil Pemeriksaan Kultur Sputum


Possible/Probable
VAP
Tidak ada pertumbuhan kuman (tumbuh yeast/candida)
Ada pertumbuhan kuman selain yeast/candida E1
Tumbuh kuman selain yeast/candida dengan jumlah > 10 CFU/ml E2

Keterangan :
VAC: (Ventilator Associated Condition) : Nila memenuhi kriteria A Bila pasien terpasang ventilator , lengkapi form surveilans VAE sesuai kondisi harian pasien dan bundle prevention yang dila
IVAC: (Infection-related Ventilator-Associated Complication) : Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari ke berapa pasien mengalami pneumonia akibat pemasang
dan berapa lama tiap pasien terpasang ventilator. Sebelum diserahkan, harap kolom total hari pemasangan diisi. Total hari
VAC + Kriteria B dan C + antibiotik baru menjadi denominator perhitungan. Bila diperlukan, tulis data tambahan di bagian keterangan, misalnya nama kuman hasil
Possible VAP (Ventilator Associated Pneumonia): sensitifitasnya.
IVAC + Kriteria D atau E1
Probable VAP : IVAC + Kriteria E2
Nama :
Tgl.Lahir :
No.RM :
Alamat :
Total
Keterangan
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (hari)

da item yang sesuai

da item yang sesuai


Formula Penghitungan Angka Kejadian VAP :

an bundle prevention yang dilakukan. Jumlah psn dgn VAP x1000


mi pneumonia akibat pemasangan ventilator jumlah hari pemasangan ventilator
ri pemasangan diisi. Total hari pemasangan
n, misalnya nama kuman hasil kultur dan Dibuat oleh, Mengetahui,

ICLN Head Nurse