RINCIAN SURAT PERYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 990/ 02 /SPTJ-JAMPANG/ II /2018

Kode
No Rekening Tanggal No Bukt Penerima Uraian Belanja Jumlah Keterangan

1 2 3 4 5 6 7 8

1 5.2.1.01.02. Honorarium Tim Pengadaan Barang dan Jasa -

2 5.2.2.01.01. Belanja Alat Tulis Kantor -

3 5.2.2.01.09. Belanja Bahan dan Alat Laboratorium -

4 5.2.2.01.10. Belanja Alat Kedokteran Pakai Habis -

5 5.2.2.02.04. Belanja obat-obatan Amox srp -

6 5.2.2.03.12. Belanja Jasa Pelayanan 64,061,640

22-Feb-18 003/spj/II/JKN/2018 dr.Vera L/Sit R Jaspel Bulan Januari 2018 63,274,200

004/spj/II/JKN/2018 Jaspel Susulan bulan Desember 2017 787,440

7 5.2.2.06.01. Belanja Cetak -

8 5.2.2.06.02. Belanja Penggandaan -

9 5.2.2.11.04. Belanja makanan dan minuman kegiatan -

10 5.2.2.15.01. Belanja perjalanan dinas dalam daerah 6,190,000

Uang Harian Lapor pajak Jaspel Bulan November
22-Feb-18 005/spj/II/JKN/2018 Sit R 2017 Ke Kantor Pajak 250,000

24-Feb-18 006/spj/II/JKN/2018 dr.Vera L/Sit R Uang Harian Pertemuan Evaluasi JKN Gedung Lipi 550,000

Uang Harian Ngeprint Rekening Koran Bulan

23-Feb-18 007/spj/II/JKN/2018 dr.Vera L/Sit R Januari 2018 550,000

23-Feb-18 008/spj/II/JKN/2018 Sit R Uang Harian Setor Pajak Bulan Desember 2018 250,000

23-Feb-18 009/spj/II/JKN/2018 Arif I /Kasuhaevi Uang Harian Pelathan Aplikasi SIKDA GENERIK 1,000,000

23-Feb-18 010/spj/II/JKN/2018 Sit R Uang harian Konsultasi Laporan JKN bulan 250,000
Januari 2018

23-Feb-18 011/spj/II/JKN/2018 Sit R Uang Harian Pertemuan Penyusunan RUP di Lor- 500,000
In

Uang Harian Ke BJB Mengambil Uang Jaspel

23-Feb-18 012/spj/II/JKN/2018 Sit R 550,000
Bulan Januari 2018

Uang Harian Lapor pajak Bulan Januari 2018 Ke

26-Feb-18 013/spj/II/JKN/2018 Sit R Kantor Pajak 250,000

27-Feb-18 014/spj/II/JKN/2018 Sit R Uang Harian Setor Pajak Bulan Januari 2018 250,000

Uang Harian Ngeprint Rekening Koran Bulan

28-Feb-18 015/spj/II/JKN/2018 dr.Vera L/Sit R Januari 2018 550,000

23-Feb-18 016/spj/II/JKN/2018 Arif I /Kasuhaevi Akomodasi SIKDA GENERIK 1,240,000

12 5.2.2.15.02 Belanja perjalanan dinas Luar daerah

12 5.2.2.29.01 Belanja Jasa Tenaga Ahli -

5.2.3.13.02 Belanja Modal Pengadaan Meja Rapat

Belanja modal pengadaan alat-alat kedokteran

11 5.2.3.19.01. umum -

12 5.2.3.19.02. Belanja modal pengadaan alat-alat kedokteran -

gigi

13 5.2.3.19.07. Belanja modal pengadaan alat-alat kedokteran -

kebidanan dan penyakit kandungan

Belanja modal pengadaan alat-alat laboratorium

14 5.2.3.20.03. kimia -

JUMLAH 70,251,640

TERBILANG : Tujuh Puluh Juta Dua Ratus Lima Puluh Satu Ribu Enam Ratus Empat Puluh Rupiah
Bogor , 28 Januari 2018
Mengesahkan,
Kepala Puskesmas Jampang

dr Vera Linda C.B

NIP: 19661118.200212.2.003
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS JAMPANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan April Sebagai berikut:

No Uraian Jumlah Jumlah Selisih/Kurang (Rp)

Anggaran (Rp) Realisasi (Rp)

1 2 3 5

1 Pendapatan sampai dengan bulan lalu 188,490,000

Pendapatan bulan ini 560,040,000 59,965,000

Jumlah Pendapatan sampai dengan bulan ini 560,040,000 248,455,000 311,585,000

2 Belanja sampai dengan bulan lalu 68,115,000

Belanja bulan ini 560,040,000 149,955,000

Jumlah Belanja sampai dengan bulan ini 560,040,000 218,070,000 341,970,000

Saldo Kas Awal bulan ini 374,008,000

Pendapatan bulan ini 59,965,000
Belanja bulan ini 149,955,000
Saldo Kas Akhir bulan ini 284,018,000

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan
peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai
ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 30 April 2015

Kepala FKTP Puskesmas Jampang

dr Vera Linda Chen Bahrun

NIP:19661118.2002.12.2.003
 SURAT PERYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 990/ 2 /SPTJ-Jampang/ II /2018

1 Nama FKTP : FKTP Puskesmas Jampang

2 Kode Organisasi : 16.0318

3 Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.02.01.16. 0318 .5.2 / 10 Januari 2018

4 Kegiatan : Biaya Penunjang Pelayanan Kesehatan Jaminan

Kesehatan Nasional FKTP Puskesmas Jampang

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala FKTP Puskesmas Jampang

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi
JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Februari 2018 tahun anggaran 2018 dengan rincian
sebagai berikut.

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4.1.4.18.059 106,045,000 5.2.1.01.02 -
5.2.2.01.01 -
5.2.2.01.09 -
5.2.2.01.10 -
5.2.2.01.11 -
5.2.2.02.04 -
5.2.2.03.12 64,061,640
5.2.2.06.01 -
5.2.2.06.02 -
5.2.2.11.04 -
5.2.2.15.01 6,190,000
5.2.2.21.04 -
5.2.2.29.01 -
5.2.3.13.02 -
5.2.3.13.05 -

Jumlah Pendapatan 106,045,000 Jumlah Belanja 70,251,640

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Bogor , 28 Februari 2018

Mengesahkan,
Kepala FKTP Puskesmas Jampang

dr Vera Linda C.B

NIP: 19661118.2002.12.2.003
NIP: 19661118.2002.12.2.003
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS JAMPANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Februari 2018 Sebagai berikut:

No Uraian Jumlah Realisasi (Rp) Selisih/Kurang (Rp)

1 2 3 4 5
1 Pendapatan sampai dengan bulan lalu 106,779,400
Pendapatan bulan ini 1,937,402,739 106,045,000

Jumlah Pendapatan sampai dengan bulan ini 1,937,402,739 212,824,400 1,724,578,339

2 Belanja sampai dengan bulan lalu 60,183,420

Belanja bulan ini 1,937,402,739 70,251,640

Jumlah Belanja sampai dengan bulan ini 1,937,402,739 130,435,060 1,806,967,679

Saldo Kas Awal bulan ini 325,683,209

Pendapatan bulan ini 106,045,000
Belanja bulan ini 70,251,640
Saldo Kas Akhir bulan ini 361,476,569

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-
undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas
kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 28 Februari 2018

Kepala FKTP Puskesmas Jampang

dr Vera Linda C.B

NIP:19661118.2002.12.2.003
 BUKU KAS UMUM
Bendahara Dana Kapitasi JKN Dalam Rangka Pencatatan Pendapatan Dan Belanja

Kepala FKTP : Dr.Vera Linda C.B

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Siti Rogayah

TANGGAL NO BUKTI URAIAN KODE REKENING PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

2 3 4 5 6 7 8
Pendapatan sampai dengan bulan lalu 279,087,229 279,087,229
15-1-2018 812 pendapatan Dana Kapitasi JKN bulan Januar 2018 dari BPJS 1,317,400 280,404,629
15-1-2018 519 pendapatan Dana Kapitasi JKN bulan Januar 2018 dari BPJS 105,462,000 385,860,629
22-1-2018 150 Biaya Administrasi Bank 6,000 385,860,629
22-1-2018 920 Jasa Giro ( Bunga ) 514,963 386,375,592
22-1-2016 399 Pajak jasa giro ( Bunga) 102,993 386,272,599

Jumlah bulan ini 107,294,363 108,993 107,185,370

Jumlah sampai dengan bulan ini 386,381,592 108,993 386,272,599

Pada hari ini Rabu tanggal 31 Januari 2018 Dana yang ada dari Bendahara JKN sebesar Rp 386.272.599,--
Terdiri dari : a. Tunai Rp 0
b. Sisa Bank Rp 386.272.599,-
c. Pajak belum disetor Rp 0

Mengesahkan Bogor, 31 Januari 2018

Kepala FKTP Puskesmas Jampang Bendahara Dana Kapitasi JKN

dr.Vera Linda C.B Siti Rogayah

NIP : 196611182002122003 NIP : 197112151992032003
2

3
 BUKU KAS UMUM
Bendahara Dana Kapitasi JKN Dalam Rangka Pencatatan Pendapatan Dan Belanja
Kepala FKTP : Dr.Vera Linda C.B
Bendahara Dana Kapitasi JKN : Siti Rogayah
NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN KODE REKENING PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO
2 3 4 5 6 7 8
Pendapatan sampai dengan bulan lalu 325,683,209 325,683,209
1 15-2-2018 812 pendapatan Dana Kapitasi JKN bulan Februari 2018 dari BPJS 4.1.4.18.058 104,868,000 430,551,209
2 15-2-2018 812 pendapatan Dana Kapitasi JKN bulan Februari 2018 dari BPJS 4.1.4.18.058 1,177,000 431,728,209
3 22-2-2018 150 Biaya Administrasi Bank 6,000 431,722,209
4 22-2-2018 920 Jasa Giro ( Bunga ) 619,091 432,341,300
5 22-2-2018 399 Pajak jasa giro ( Bunga) 123,818 432,217,482
6 22-2-2018 Penarikan Dana Tunai 70,251,640 502,469,122
7 22-2-2018 PU Bank 70,251,640 432,217,482
8 22-2-2018 003/spj/ II/2018 Belanja Jasa Pelayanan Bulan Januari 2018 5.2.2.03.12 63,274,200 368,943,282
9 22-2-2018 004/spj/ II/2018 Belanja Jasa Pelayanan Susulan Bulan Desember 2017 5.2.2.03.12 787,440 368,155,842
10 23-2-2018 005/spj/ II/2018 Uang harian Konsultasi Laporan JKN bulan Desember 2017 5.2.2.15.01 250,000 367,905,842
11 23-2-2018 006/spj/ II/2018 Uang Harian Ngeprint Rekening Koran Bulan Januari 2018 550,000 367,355,842
12 23-2-2018 007/spj/ II/2018 Uang Harian Setor Pajak Bulan Desember 2017 250,000 367,105,842
13 23-2-2018 008/spj/ II/2018 Uang Harian Lapor pajak Bulan Desember 2017 Ke Kantor 250,000 366,855,842
14 23-2-2018 009/spj/ II/2018 Uang Harian Pertemuan Penyusunan RUP di Lor-In 5.2.2.15.01 500,000 366,355,842
15 23-2-2018 010/spj/ II/2018 Akomodasi SIKDA GENERIK 5.2.2.15.01 1,240,000 365,115,842
Uang Harian Pelathan Aplikasi SIKDA GENERIK Tgl 13 dan 14 5.2.2.15.01 1,000,000
16 23-2-2018 011/spj/ II/2018 Februari 2018 364,115,842
Uang Harian Pertemuan Penyusunan RUP di Lor-In tgl 19-20 Feb
17 23-2-2018 012/spj/ II/2018 2018 364,115,842
18 23-2-2018 013/spj/ II/2018 Uang Harian Ke BJB Mengambil Uang Jaspel Bulan Januari 2018 5.2.2.15.01 550,000 363,565,842
19 24-2-2018 014/spj/ II/2018 Uang Harian Pertemuan Evaluasi JKN Gedung Lipi 5.2.2.15.01 550,000 363,015,842
20 26-2-2018 Dipungut pajak Jasa Pelayanan Bulan Januari 2018 3,734,120 366,749,962
21 26-2-2018 351421IKOQCB21HO Disetorkan pajak jaspel bulan Januari 2018 3,734,120 363,015,842
22 26-2-2018 Dipungut pajak Jasa Pelayanan Susulan Bulan Desember 2017 45,865 363,061,707
23 26-2-2018 659451IKKELVTAHO Disetorkan pajak jasa Pelayanan Susulan bulan Desember 2017 45,865 363,015,842
24 26-2-2018 015/spj/ II/2018 Uang Harian Lapor pajak Bulan Januari 2018 Ke Kantor Pajak 5.2.2.15.01 250,000 362,765,842
25 27-2-2018 Setor Jasa Giro Bulan Februari 2018 489,273 362,276,569
26 27-2-2018 016/spj/ II/2018 Uang Harian Setor Pajak Bulan Januari 2018 5.2.2.15.01 250,000 362,026,569
27 28-2-2018 017/spj/ II/2018 Uang Harian Ngeprint Rekening Koran Bulan Januari 2018 5.2.2.15.01 550,000 361,476,569
Jumlah bulan ini 180,695,716 144,902,356 35,793,360
Jumlah sampai dengan bulan ini 506,378,925 144,902,356 361,476,569
Pada hari ini Rabu tanggal 28 Februari 2018 Dana yang ada dari Bendahara JKN sebesar Rp 361.476.569,-
Terdiri dari : a. Tunai Rp 0
b. Sisa Bank Rp 361.476.569,-
c. Pajak belum disetor Rp 0
Mengesahkan Bogor, 28 Februari 2018
Kepala FKTP Puskesmas Jampang Bendahara Dana Kapitasi JKN

dr.Vera Linda C.B Siti Rogayah

NIP : 196611182002122003 NIP : 197112151992032003
2

3
 BUKU KAS UMUM
Bendahara Dana Kapitasi JKN Dalam Rangka Pencatatan Pendapatan Dan Belanja
Kepala FKTP : Dr.Vera Linda C.B
Bendahara Dana Kapitasi JKN : Siti Rogayah

NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN KODE REKENING PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Jumlah sampai dengan bulan lalu 759,539,398 759,539,398
2 11/9/2016 419 Penarikan Dana Tunai 6,000,000 765,539,398
3 11/9/2016 419 PU Bank 6,000,000 759,539,398
4 11/10/2016 Pembayaran Epuskesmas 6,000,000 753,539,398
5 11/10/2016 013/spj/XII/2016 Dipungut Pajak PPh 21 E Puskesmas 150,000 753,689,398
6 11/10/2016 Setor Pajak PPh21 E Puskesmas 150,000 753,539,398
7 11/10/2016 419 Penarikan Dana Tunai 135,240,000 888,779,398
8 11/10/2016 419 PU Bank 135,240,000 753,539,398
9 11/11/2016 Belanja Kepesertaan 98,000,000 655,539,398
10 11/11/2016 014/spj/XII/2016 Dipungut Pajak PPh 23 Capacity Building 1,960,000 657,499,398
11 11/11/2016 Setor Pajak PPh23 Capacity Building 1,960,000 655,539,398
12 11/11/2016 Uang Harian Capacity Building 37,240,000 618,299,398
13 11/15/2016 Pendapatan Dana Kapitasi JKN Bulan November 2016 88,315,000 706,614,398
14 11/22/2016 150 Biaya Administrasi Bank 5,000 706,609,398
15 11/23/2016 920 Jasa Giro ( Bunga ) 1,232,143 707,841,541
16 11/23/2016 399 Pajak jasa giro ( Bunga) 246,429 707,595,112
17 11/25/2016 419 Penarikan Dana Tunai 15,080,000 722,675,112
18 11/25/2016 419 PU Bank 15,080,000 707,595,112
19 11/25/2016 Belanja Kepesertaan Diklat Manajemen Farmasi 4,250,000 703,345,112
20 11/25/2016 015/spj/XII/2016 Dipungut Pajak PPh 23 Diklat Manajemen Farmasi 85,000 703,430,112
21 11/25/2016 9684B45H2IB9DFCU Setor Pajak PPh23 Diklat Manajemen Farmasi 85,000 703,345,112
22 11/25/2016 Uang Harian diklat Manajemen Farmasi 1,030,000 702,315,112
23 11/25/2016 Biaya Transfot Diklat Manajemen Farmasi 2,800,000 699,515,112
24 11/25/2016 Belanja Kepesertaan Diklat Manajemen Puskesmas 7,000,000 692,515,112
25 11/25/2016 016/spj/XII/2016 Dipungut Pajak PPh 23 Diklat Manajemen Puskesmas 140,000 692,655,112
26 11/25/2016 04ADA45HPRD4RVCU Setor Pajak PPh23 Diklat Manajemen Puskesmas 140,000 692,515,112
27 11/28/2016 419 Penarikan Dana Tunai 26,951,042 719,466,154
28 11/28/2016 419 PU Bank 26,951,042 692,515,112
29 11/28/2016 Belanja Obat 10,450,000 682,065,112
30 11/28/2016 017/spj/XII/2016 Dipungut pajak PPN P.T Indofarma Global 950,000 683,015,112
31 11/28/2016 AAB3A45ICFEKDVCU Di setorkan pajak PPN P.T Indofarma Global 950,000 682,065,112
32 11/28/2016 018/spj/XII/2016 Dipungut pajak PPh P.T Indofarma Global 142,500 682,207,612
33 11/28/2016 70FAE45J2J8CTBCU Di setorkan pajak PPh P.T Indofarma Global 142,500 682,065,112
34 11/28/2016 Belanja Modal Kursi Staf 1,080,288 680,984,824
35 11/28/2016 019/spj/XII/2016 Dipungut pajak PPN P.T Hema Medhajaya 98,208 681,083,032
36 11/28/2016 3B1CC45KDC9Q56CU Di setorkan pajak PPn P.T Hema Medhajaya 98,208 680,984,824
37 11/28/2016 Belanja Modal Meja Rapat 14,545,454 666,439,370
38 11/28/2016 020/spj/XII/2016 Dipungut pajak PPN P.T Deka Sari Perkasa 1,322,314 667,761,684
39 11/28/2016 E8CCE45M1OLVTQCU Di setorkan pajak PPN P.T Deka Sari Perkasa 1,322,314 666,439,370
40 11/28/2016 021/spj/XII/2016 Dipungut pajak PPh P.T Deka Sari Perkasa 198,347 666,637,717
41 11/28/2016 D057745JI0RK9OCU Di setorkan pajak PPh P.T Deka Sari Perkasa 198,347 666,439,370
43 11/28/2016 Honor Pejabat 875,000 665,564,370
44 11/28/2016 022/spj/XII/2016 Dipungut pajak PPh 83,750 665,648,120
45 11/29/2016 F29D245MKM1G7JCU Di setorkan pajak PPh 83,750 665,564,370
48 11/30/2016 150 Setor Jasa Giro Bulan November 2016 980,714 664,583,656
Jumlah bulan ini 277,948,304 372,904,046 94,955,742
Jumlah sampai dengan bulan ini 1,037,487,702 372,904,046 664,583,656
Pada hari ini Selasa 30 November 2016 Dana yang ada dari Bendahara JKN sebesar Rp 664.583.656,- 0
Terdiri dari : a. Tunai Rp 0 0
b. Sisa Bank Rp 664.583.656,-
c.Pajak belum Setor Rp 0
Mengesahkan Bogor, 30 November 2016
Kepala FKTP Puskesmas Jampang Bendahara Dana Kapitasi JKN

dr.Vera Linda C.B Siti Rogayah Am Keb

NIP : 19661118.200212.2.003 NIP : 19711215.199302.2.002
Kepala FKTP : Puskesmas Jampang
Bendahara Dana Kapitasi JKN : Puskesmas Jampang

NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN KODE REKENING PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Jumlah sampai dengan bulan lalu 310,733,620 310,733,620
3 6/8/2015 419 Penarikan Dana Tunai 33,825,000 344,558,620
4 6/8/2015 419 PU Bank 33,825,000 310,733,620
7 6/8/2015 419 Belanja Jasa Pelayanan Juli 2015 33,825,000 276,908,620
5 10/8/2015 002/pkm/2015 Dipungut pajak Jasa Pelayanan Juli 2015 1,778,835 278,687,455
6 10/8/2015 800090814110212 Di setorkan pajak jaspel bulan Juli 2015 1,778,835 276,908,620
11 14/8/2015 Pendapatan Dana Kapitasi JKN bulan Juli 2015 dari BPJS 4.1.4.18.058 57,150,000 334,058,620
8 22/8/2015 150 Biaya Administrasi Bank 5,000 334,053,620
9 22/8/2015 920 Jasa Giro ( Bunga ) 535,042 334,588,662
10 22/8/2015 399 Pajak jasa giro ( Bunga) 107,008 334,481,654
13 22/8/2015 Jumlah bulan ini 93,288,877 69,540,843 23,748,034
Jumlah sampai dengan bulan ini 404,022,497 69,540,843 334,481,654
Pada hari ini Kamis 31 Maret 2016 Dana yang ada dari Bendahara JKN sebesar Rp 334481654,-
Terdiri dari : a. Tunai Rp 0
b. Sisa Bank Rp 366724805,-
c.Pajak belum Setor Rp 1778835,-

Mengesahkan Bogor, 31 Maret 2016

Kepala FKTP Puskesmas Jampang Bendahara Dana Kapitasi JKN

dr.Vera Linda C.B Siti Rogayah Am Keb

NIP : 19661118.200212.2.003 NIP : 19711215.199302.2.002
 BUKU KAS UMUM
Bendahara Dana Kapitasi JKN Dalam Rangka Pencatatan Pendapatan Dan Belanja
Kepala FKTP : Dr.Vera Linda C.B
Bendahara Dana Kapitasi JKN : Siti Rogayah

NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN KODE REKENING PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Jumlah sampai dengan bulan lalu 571,134,274 571,134,274
2 6/14/2016 Pendapatan Dana Kapitasi JKN bulan Juli 2015 dari BPJS 88,393,000 659,527,274
3 6/16/2016 419 Penarikan Dana Tunai 50,701,600 710,228,874
4 6/16/2016 419 PU Bank 50,701,600 659,527,274
5 6/16/2016 Belanja Jasa Pelayanan Mei 2016 5.2.2.03.12 49,118,400 610,408,874
6 6/16/2016 Belanja Jasa Pelayanan Susulan Bulan April 2016 583,200 609,825,674
7 01/06/2016 Konsultasi Laporan JKN Bulan Mei 2016 250,000 609,575,674
8 6/16/2016 Pengambilan Dana Kapitasi JKN bulan Mei 2016 5.2.2.15.01 500,000 609,075,674
9 20/06/2016 Bayar Pajak Ke kantor Pos Bulan Juni 2016 250,000 608,825,674
10 20/06/2016 008/pkm/2016 Dipungut pajak Jasa Pelayanan Juli 2015 2,735,946 611,561,620
11 20/06/2016 016062272702514 Di setorkan pajak jaspel bulan Juli 2015 2,735,946 608,825,674
12 22/06/2016 150 Biaya Administrasi Bank 5,000 608,820,674
13 23/06/2016 920 Jasa Giro ( Bunga ) 991,573 609,812,247
14 23/06/2016 399 Pajak jasa giro ( Bunga) 198,315 609,613,932
Jumlah bulan ini 142,822,119 104,342,461 38,479,658
Jumlah sampai dengan bulan ini 713,956,393 104,342,461 609,613,932
Pada hari ini Kamis 30 Juni 2016 Dana yang ada dari Bendahara JKN sebesar Rp 609613932,-
Terdiri dari : a. Tunai Rp 0
Mengesahkan Bogor, 30 Juni 2016
Kepala FKTP Puskesmas Jampang Bendahara Dana Kapitasi JKN
dr.Vera Linda C.B Siti Rogayah Am Keb
NIP : 19661118.200212.2.003 NIP : 19711215.199302.2.002
BUKU KAS UMUM
Bendahara Dana Kapitasi JKN Dalam Rangka Pencatatan Pendapatan Dan Belanja
Kepala FKTP : Dr.Vera Linda C.B
Bendahara Dana Kapitasi JKN : Siti Rogayah
NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN KODE REKENING PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Jumlah sampai dengan bulan lalu 609,613,932 609,613,932
2 7/13/2016 Pendapatan Dana Kapitasi JKN bulan Juli 2015 dari BPJS 92,185,000 701,798,932
3 7/13/2016 419 Penarikan Dana Tunai 54,038,800 755,837,732
4 6/16/2016 419 PU Bank 54,038,800 701,798,932
5 6/16/2016 Belanja Jasa Pelayanan Juni 2016 5.2.2.03.12 52,444,800 649,354,132
6 6/16/2016 Belanja Jasa Pelayanan Susulan Bulan Mei 2016 594,000 648,760,132
7 03/07/2016 Konsultasi Laporan JKN Bulan Mei 2016 250,000 648,510,132
8 7/19/2016 Pengambilan Dana Kapitasi JKN bulan Juni 2016 5.2.2.15.01 500,000 648,010,132
9 21/07/2016 Bayar Pajak Ke kantor Pos Bulan Juni 2016 250,000 647,760,132
10 21/07/2016 008/pkm/2016 Dipungut pajak Jasa Pelayanan Juni 2015 2,879,417 650,639,549
11 21/07/2016 016062272702514 Di setorkan pajak jaspel bulan Juni 2015 2,879,417 647,760,132
21/07/2016 Dipungut pajak Jasa Pelayanan Susulan Bulan Mei 2015 32,698 647,792,830
21/07/2016 Di setorkan pajak jaspel Susulan Bulan Mei 2015 32,698 647,760,132
21/07/2016 419 Penarikan Dana Tunai 4,036,688 651,796,820
21/07/2016 419 PU Bank 4,036,688 647,760,132
21/07/2016 Setor Jasa Giro Bulan Januari - Juni 2016 4,036,688 643,723,444
12 22/07/2016 150 Biaya Administrasi Bank 5,000 643,718,444
13 23/07/2016 920 Jasa Giro ( Bunga ) 1,037,488 644,755,932
14 23/07/2016 399 Pajak jasa giro ( Bunga) 207,498 644,548,434
27/07/2016 419 Penarikan Dana Tunai 824,990 645,373,424
27/07/2016 419 PU Bank 824,990 644,548,434
27/07/2016 Setor Jasa Giro Bulan Juli 2016 824,990 643,723,444
Jumlah bulan ini 155,035,081 120,925,569 34,109,512
Jumlah sampai dengan bulan ini 764,649,013 120,925,569 643,723,444
Pada hari ini Kamis 30 Juni 2016 Dana yang ada dari Bendahara JKN sebesar Rp 609613932,-
Terdiri dari : a. Tunai Rp 0
b. Sisa Bank Rp 609613932,-
Mengesahkan Bogor, 30 Juni 2016
Kepala FKTP Puskesmas Jampang Bendahara Dana Kapitasi JKN

dr.Vera Linda C.B Siti Rogayah Am Keb

NIP : 19661118.200212.2.003 NIP : 19711215.199302.2.002