Anda di halaman 1dari 9

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

STATUS NEUROLOGIS

IDENTITAS
Nama : Ny. R
Tanggal lahir : 09 Maret 1964
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kramat Jati
Pekerjaan : Asisten Rumah Tangga
Suku : Jawa
Cekat Tangan : kiri/ kanan
Tanggal Masuk : 12 Juli 2018 Jam : 18:25 WIB
Tanggal Pemeriksaan : 12 Juli 2018 Jam : 18:30 WIB

ANAMNESIS
(allo-anamnesa dengan suami pasien)

Keluhan Utama
Lemah anggota gerak sisi kanan sejak 2 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke IGD RSUD Pasar Rebo diantar oleh keluarganya dengan keluhan
lemah anggota gerak sisi kanan mendadak sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Sebelum
keluhan timbul pasien sedang beraktivitas dirumah, dan pasien sempat tidak sadarkan diri
selama 15 menit, ketika pasien sadar anggota gerak sisi kanan tidak dapat digerakkan sama
sekali dan pasien tidak dapat berbicara.
Tiga hari sebelumnya pasien sempat mengeluhkan nyeri kepala hebat saat sedang
menyapu rumah pada siang hari, tidak lama setelah nyeri kepala hebat pasien mulai
merasakan tangan dan kaki nya sedikit lemas, kemudian pasien memutuskan untuk

1
beristirahat. Keesokan harinya pasien tetap melakukan aktivitas seperti biasa, namun tangan
dan kaki sisi kanan pasien masih terasa lemas dan nyeri kepala tetap dirasakan. Malam
harinya pasien mulai merasa sulit bicara, suami pasien mengatakan bahwa bicara pasien pelo.
Pasien juga mengeluhkan mual, tetapi tidak muntah, dan pasien masih dapat makan seperti
biasa. Riwayat jatuh, trauma disangkal, pandangan ganda dan kesulitan melihat disangkal,
telinga berdenging disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu


Suami pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak 4 tahun yang
lalu tetapi tidak minum obat secara teratur dan tidak kontrol rutin ke dokter, obat hanya
diminum ketika kepala terasa pusing. Riwayat diabetes mellitus, sakit jantung, asma, kejang,
dan alergi obat atau makanan disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat penyakit darah tinggi dan kolesterol didapatkan di dalam keluarga pasien yaitu pada
ayah pasien. Riwayat asma, kejang, penyakit gula, dan alergi obat disangkal.

Riwayat Kebiasaan
Pasien beraktivitas ringan dan jarang berolahraga. Pasien mengkonsumsi teh manis 3 kali
sehari dan jarang minum air putih. Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi minuman
beralkohol, dan tidak pernah memakai narkoba.

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital
Tekanan Darah : Kiri : 200/100 mmHg
Kanan : 190/100 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Napas : 22 x/menit
o
Suhu : 36,7 C

2
Status Generalis
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+),
THT : Dalam batas normal (arkus faring simetris, uvula ditengah, tidak
hiperemis, T1/T1) saat menelan trakea tidak deviasi, tidak teraba
massa
KGB : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening di submentalis,
submandibularis, supraclavicula, infraclavicula dan axilla
Paru : Simetris kanan kiri, suara nafas dasar vesikuler (+/+), suara tambahan
rhonki (-/-), wheezing (-/-).
Jantung :Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba pada sela iga ke 5 sebelah medial
garis midclavicula sinistra
Perkusi :
Batas jantung kiri : ICS 5 linea midclavicula sinistra
Batas jantung kanan : ICS 4 linea parasternalis dextra
Batas pinggang jantung : ICS 2 linea parasternalis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung S1 = S2 murni reguler, Murmur (-),
Gallop (-)
Abdomen : Inspeksi : datar, tidak ada sikatrik
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen
Palpasi : Supel, tidak terdapat nyeri tekan diseluruh kuadaran, nyeri
ketok CVA (-), defans muskular (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik
Kulit : Ruam (-), sikatrik (-), ulkus (-)
Bruit : Aorta Abdominal (-)

Status Neurologis
Kesadaran : Somnolen
GCS :E3 M5 V afasia

3
Pupil :
Kanan Kiri
Bentuk Bulat, Isokor Bulat, Isokor
Diameter 3mm 3mm
Refleks Cahaya Langsung Positif (+) Positif (+)
Refleks Cahaya tak Langsung Positif (+) Positif (+)

Tanda Rangsang Meningeal :

Kanan Kiri
Kaku Kuduk Negatif (-)
Brudzinski I Negatif (-) Negatif (-)
Laseque o o
>70 >70
Kernig o o
>135 >135
Brudzinski II Negatif (-) Negatif (-)

Saraf Kranial :

Kanan Kiri
N. I Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. II
Visus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapang pandang Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. III
M. Rectus Medius
M. Rectus Inferior
M. Rectus Superior Gerakan bola mata baik ke Gerakan bola mata baik ke
M. Obliquus Inferior segala arah segala arah
M. Levator Palpebra
N. IV

4
N. VI
N. V
Sensorik
V1 Refleks kornea (+) Refleks kornea (+)
V2
V3
Motorik
N. VII
Sensorik Temporo Mandibula Temporo Mandibula
Motorik Junction tidak ada respon Junction tidak ada respon
N. VIII
Vestibularis
Cochlearis
Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Webber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. IX & N. X
Arkus Faring Normal Normal
Gag Reflex Normal Normal
Pengecapan (1/3 posterior) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. XI
M. Sternocleidomastoideus Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
M. Trapezius
N. XII Normal

Motorik :

Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas Atas 1111 5555
Ekstremitas Bawah 1111 5555
Tonus
Ekstremitas Atas Hipertonus Normotonus

5
Ekstremitas Bawah Hipertonus Normotonus
Trofi
Ekstremitas Atas Eutrofi Eutrofi
Ekstremitas Bawah Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis
Biseps 3+ 2+
Triseps 3+ 2+
Patella 3+ 2+
Achilles 3+ 2+
Refleks Patologis
Hoffmann-Tromner Positif (+) Negatif (-)
Babinski Positif (+) Negatif (-)

Sensorik :

Kanan Kiri
Raba Halus
Ekstremitas Atas Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Ekstremitas Bawah
Nyeri
Ekstremitas Atas Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Ekstremitas Bawah
Suhu
Ekstremitas Atas Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Ekstremitas Bawah
Getar
Ekstremitas Atas Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Ekstremitas Bawah
Proprioseptif
Ekstremitas Atas Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Ekstremitas Bawah

6
Otonom :

Alvi Normal tonus sphincter ani baik


Uri Normal tidak ada inkontinensia
Hidrosis Normal tidak terdapat keringat berlebihan

Gait dan Koordinasi :

Kanan Kiri
Romberg Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Disdiadokokinesis Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Tes Jari-Hidung Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Tes Tumit-Lutut Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Rebound Phenomenon Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Siriraj-Score :

VARIABEL GEJALA KLINIS INDEKS SKOR


Kesadaran (0) Sadar X 2.5 2.5
(1) Mengantuk
(2) Koma
Muntah (0) Tidak X2 0
(1) Ya
Nyeri kepala (0)Tidak X2 2
(1)Ya
Tekanan Darah Diastolik (mmHg) X 0.1 10
Ateroma (0)Tidak X (-3) 0
- DM (1)Ya
- Angina Pektoris
Klaudikasio
Intermitten
Konstanta -12 -12
TOTAL 2.5 (Stroke
hemoragik)

7
DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran, afasia motorik, hemiparese dextra (UMN),
hipertensi grade III tidak terkontrol
Diagnosis Topis : Korteks cerebri hemisfer kiri, lobus frontal area Broca
Diagnosis Etiologi : Perdarahan otak
Diagnosis Patologis : Gambaran hematom intrakranial

DIAGNOSIS BANDING
Stroke Non Hemoragik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium : Darah lengkap (Hb, Ht, Eritrosit, Leukosit, Trombosit, LED)
Kimia Darah (Elektrolit, Ureum/Kreatinin, Gula darah sewaktu)
SGOT/SGPT
Kolesterol total
 EKG
 Radiologi : Foto Thorax
CT-Scan kepala

TATALAKSANA
Non-Medikamentosa
- Mengatur pola makan dengan gizi seimbang
- Fisioterapi
- Pasang DC dan NGT
- Rawat di ruang HCU

Medikamentosa
- O2 Nasal 3 L/menit
- IVFD Asering per 8 jam
- Inj. Citicoline 3 x 250 mg
- Inj. Mecobalamine 500 mcg
- Drip IV Nicardipinie 20 mg dalam 200 mL NaCl 0,9%
- Omeprazole IV 1 x 4 mg

8
PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : dubia ad bonam
Quo Ad Functionam : dubia ad malam
Quo Ad Sanactionam : dubia ad malam