PERCOBAAN ACAK TERAPI OKSIGEN ALIRAN TINGGI PADA BAYI DENGAN

BRONKIOLITIS
Donna Franklin, B.N., M.B.A., Franz E. Babl, M.D., M.P.H.,
Luregn J. Schlapbach, M.D., Ed Oakley, M.B., B.S.,
Simon Craig, M.B., B.S., M.H.P.E., M.P.H., Jocelyn Neutze, M.B., CH.B., Jeremy Furyk, M.B.,
B.S., M.P.H.&T.M., John F. Fraser, M.B., CH.B., PH.D., Mark Jones, PH.D., Jennifer A.
Whitty, B.PHARM., GRAD.DIP.CLIN.PHARM., PH.D., Stuart R. Dalziel, M.B., CH.B., PH.D.,
and Andreas Schibler, M.D.

ABSTRAK
LATAR BELAKANG
Meskipun masih terdapat bukti yang sedikit, terapi oksigen aliran tinggi melalui kanula nasal telah
semakin banyak digunakan pada bayi dengan bronkiolitis. Namun, terapi oksigen aliran tinggi
melalui kanula nasal selain di unit perawatan intensif (ICU) masih belum jelas efikasinya.
METODE
Dalam uji acak, terkontrol, multisenter ini, kami menyertakan bayi yang berusia kurang dari 12
bulan yang didiagnosis dengan bronkiolitis dan perlu untuk diberikan terapi oksigen tambahan
baik terapi oksigen aliran tinggi (kelompok aliran tinggi) atau terapi oksigen standar (kelompok
terapi standar kelompok). Bayi dalam kelompok terapi standar dapat menerima terapi oksigen
aliran tinggi penyelamatan jika kondisi mereka memenuhi kriteria kegagalan pengobatan. Hasil
utama dari penelitian ini adalah mengetahui peningkatan tingkat perawatan karena kegagalan
pengobatan (didefinisikan sebagai terpenuhinya ≥3 dari 4 kriteria klinis, yaitu: takikardia persisten,
takipnea, hipoksemia, dan tinjauan medis yang dipicu oleh alat peringatan dini rumah sakit). Hasil
sekunder penelitian ini meliputi durasi rawat inap di rumah sakit, durasi terapi oksigen, dan tingkat
rujukan ke rumah sakit tersier, masuk ICU, intubasi, dan efek samping.
HASIL
Analisis melibatkan 1472 pasien. Persentase bayi yang menerima peningkatan perawatan adalah
12% (87 dari 739 bayi) pada kelompok aliran tinggi, dibandingkan dengan 23% (167 dari 733)
pada kelompok terapi standar (perbedaan risiko, −11 poin persentase; 95% interval kepercayaan,
−15 hingga −7; P <0,001). Tidak ada perbedaan signifikan yang diamati pada durasi rawat inap di
rumah sakit atau durasi terapi oksigen. Dalam setiap kelompok, terdapat satu kasus pneumotoraks
(<1% bayi). Di antara 167 pasien dalam kelompok terapi standar yang mengalami kegagalan
pengobatan, 102 pasien (61%) memiliki respon yang baik terhadap terapi oksigen aliran tinggi
penyelamatan.
KESIMPULAN
Di antara bayi dengan bronkiolitis yang dirawat di luar ICU, mereka yang menerima terapi oksigen
aliran tinggi memiliki tingkat yang lebih rendah dari keharusan peningkatan perawatan karena
kegagalan pengobatan dibandingkan pada kelompok yang menerima terapi oksigen standar.
(Didanai oleh Dewan Riset Kesehatan dan Medis Nasional dan lainnya; Nomor Pendaftaran
Pengadilan Klinis Australia dan Selandia Baru, ACTRN12613000388718.)

Bronkiolitis, suatu penyakit saluran napas bawah akut yang umumnya disebabkan oleh virus
pernapasan, merupakan salah satu penyebab masuk rumah sakit tersering pada bayi. Di Amerika
Serikat, bronkiolitis bertanggung jawab atas biaya perawatan rumah sakit sebesar $ 1,7 miliar
setiap tahun. Di Australia dan Selandia Baru, terjadi peningkatan admisi ke unit perawatan intensif
(ICU) berbasis populasi untuk bronkiolitis, yang kemudian diikuti dengan peningkatan
pembiayaan rumah sakit terkait hal tersebut.
Sejumlah penelitian telah menyelidiki peran terapi medis pada bayi dengan bronkiolitis; namun
tidak satu pun dari intervensi-intervensi tersebut menunjukkan efikasi yang baik. Panduan
American Academy of Pediatrics hanya merekomendasikan terapi suportif yang mencakup terapi
oksigen untuk hipoksemia, terapi bantuan pernapasan, dan pemeliharaan status hidrasi pasien.
Bantuan pernapasan untuk mengatasi hipoksemia yang terdapat pada instalasi gawat darurat
ataupun di bangsal perawatan terbatas pada oksigen yang diberikan melalui kanula nasal standar,
dengan kecepatan pemberian hingga 2 liter oksigen 100% per menit. Ciri khas bronkiolitis berat
adalah peradangan saluran udara kecil yang mengakibatkan hipoksemia, hiperkarbia, dan
peningkatan kerja pernapasan, ketiga hal tersebut membutuhkan pemberian terapi tekanan positif.
Namun, bantuan pernapasan yang melibatkan tekanan saluran udara positif yang terus menerus,
intubasi, dan ventilasi mekanis secara tradisional hanya tersedia dan dapat dilakukan di ICU.
Terapi oksigen aliran tinggi melalui kanula nasal telah muncul sebagai metode baru pemberian
bantuan pernapasan untuk penyakit pernapasan pada neonatus, bayi, anak-anak, dan orang dewasa.
Udara yang dilembabkan dan dihangatkan yang dicampur dengan oksigen kemudian dialirkan
melalui kanula nasal memberikan tingkat tekanan udara positif. Studi observasional dan fisiologis
menunjukkan bahwa penurunan kerja pernapasan (work of breathing), peningkatan oksigenasi,
dan penurunan tingkat intubasi berhubungan dengan terapi oksigen aliran tinggi. Kami melakukan
percobaan acak, multisenter, dan terkontrol untuk menguji apakah pengobatan dini dengan terapi
aliran tinggi pada bayi dengan bronkiolitis dan hipoksemia di unit gawat darurat dan bangsal
perawatan anak secara umum akan menghasilkan lebih sedikit bayi yang mengalami kegagalan
pengobatan yang mengarah pada peningkatan kebutuhan perawatan.
METODE
DESAIN STUDI DAN OVERSIGHT
Unit gawat darurat dan unit rawat inap pediatrik umum di 17 rumah sakit tersier dan regional di
Australia dan Selandia Baru berpartisipasi dalam studi ini. Studi ini telah disetujui oleh komite
etika penelitian manusia di setiap lokasi yang berpartisipasi. Protokol studi telah diterbitkan
sebelumnya dan dapat diakses di NEJM.org. Studi ini diawasi oleh komite pengarah dengan
investigator utama di setiap lokasi. Para penulis menjamin keakuratan dan kelengkapan data dan
kepatuhan studi terhadap protokol. Naskah pertama dari penelitian ini ditulis oleh penulis pertama
dan penulis terakhir dengan masukan dari semua penulis yang berpartisipasi. Meskipun intervensi
tidak dapat disamarkan, semua peneliti tetap tidak mengetahui hasil studi sampai semua data
dikunci pada akhir studi pada bulan Desember 2016, setelah dilakukan analisis data dari semua
pasien yang direkrut. Peralatan terapi oksigen aliran tinggi dan bahan habis pakai untuk semua
lokasi studi disumbangkan oleh Fisher dan Paykel Healthcare, yang tidak terlibat dalam desain
dan pelaksanaan studi, analisis data, atau dalam persiapan naskah atau keputusan untuk melakukan
publikasi studi ini.
PASIEN
Bayi yang berusia lebih muda dari 12 bulan dan masuk rumah sakit melalui unit gawat darurat atau
merupakan pasien rawat inap yang memiliki tanda-tanda klinis bronkiolitis dan memerlukan terapi
oksigen tambahan untuk menjaga tingkat saturasi oksigen di kisaran 92 hingga 98% (atau 94
hingga 98% di 11 rumah sakit dengan ambang saturasi yang lebih tinggi untuk intervensi
hipoksemia, sejalan dengan praktik kelembagaan mereka) memenuhi syarat untuk diikutsertakan
pada penelitian ini. Bronkiolitis pada bayi didefinisikan menurut kriteria American Academy of
Pediatrics sebagai gejala-gejala respiratory distress yang terkait dengan gejala infeksi saluran
pernapasan karena virus. Kami mengeksklusikan bayi yang sakit kritis yang memiliki kebutuhan
mendesak untuk bantuan pernapasan dan perawatan di ICU; bayi dengan penyakit jantung sianotik,
fraktur basis kranii, obstruksi jalan napas bagian atas, atau malformasi kraniofasial; dan bayi yang
menerima terapi oksigen di rumah.
Informed consent tertulis diperoleh dari semua orang tua atau wali dengan menggunakan proses
persetujuan langsung (prospektif) atau ditangguhkan (retrospektif) (lihat Bagian 4.3 dalam
Lampiran Tambahan, tersedia di NEJM.org). Pada saat dilakukan studi, terapi oksigen aliran tinggi
dianggap sebagai praktik standar biasa digunakan di pusat studi; oleh karena itu, komite etika
memperbolehkan penangguhan pemberian informed consent.
RANDOMISASI
Randomisasi dilakukan menggunakan komputer dengan menggunakan ukuran blok 10, dan bayi
dikelompokkan berdasarkan pusat studi yang berpartisipasi. Amplop dengan nomor berurutan,
disegel, yang berisi pengikutsertaan pada perawatan (dalam rasio 1: 1) dibuka ketika kriteria
inklusi terpenuhi. Masking dari perawatan yang diberikan tidak mungkin untuk dilakukan pada
studi ini, mengingat perbedaan yang jelas secara visual antara kedua intervensi.
INTERVENSI YANG DILAKUKAN PADA STUDI
Bayi dalam kelompok aliran tinggi menerima oksigen aliran tinggi yang dihangatkan dan
dilembabkan dengan laju 2 liter per kilogram berat badan per menit, diberikan dengan
menggunakan sistem Optiflow dengan penggunaan kanula Optiflow Junior sesuai usia dan Airvo
2 high flow system (Fisher and Paykel Healthcare). Fraksi oksigen inspirasi (FiO2) untuk
penggunaan aliran tinggi disesuaikan untuk mendapatkan tingkat saturasi oksigen dalam kisaran
92 hingga 98% (atau 94 hingga 98% di 11 rumah sakit dengan ambang saturasi yang lebih tinggi).
Penghentian pemberian FiO2 ke tingkat udara ambien (0,21) dapat terjadi setiap saat untuk
memberikan persentase oksigen serendah mungkin untuk mempertahankan tingkat saturasi
oksigen setidaknya 92% (atau ≥ 94% di 11 rumah sakit yang ditentukan). Terapi oksigen aliran
tinggi dihentikan setelah 4 jam menerima FiO2 sebesar 0,21 sementara tingkat oksigen
dipertahankan dalam kisaran yang diharapkan.
Bayi dalam kelompok terapi standar menerima oksigen tambahan melalui kanula hidung, hingga
maksimal 2 liter per menit, untuk mempertahankan tingkat saturasi oksigen dalam kisaran 92
hingga 98% (atau 94 hingga 98%, tergantung praktik klinis institusi). Penghentian pemberiaan
oksigen tambahan diizinkan setiap saat untuk memberikan tingkat oksigen serendah mungkin yang
dikirim untuk mempertahankan tingkat saturasi oksigen minimal 92% (atau ≥94%).
Pemberian makanan enteral direkomendasikan sesuai preferensi dokter. Asupan makanan oral
(cair atau padat) diperbolehkan, terutama selama penghentian pemberian oksigen supplemental
selama perawatan.
HASIL PENELITIAN
Hasil utama penelitian ini adalah kegagalan pengobatan yang mengakibatkan peningkatan
perawatan selama dirawat di rumah sakit. Pada satu titik perawatan, dokter yang merawat
menentukan ada atau tidaknya kegagalan pengobatan jika setidaknya tiga dari empat kriteria klinis
terpenuhi dan dokter memutuskan bahwa peningkatan perawatan diperlukan. Kriteria-kriteria
tersebut adalah sebagai berikut: denyut jantung tetap tidak berubah atau meningkat dengan jumlah
berapa pun sejak masuk (sebaliknya, penurunan >5 denyut per menit atau ke dalam kisaran normal
menunjukkan keberhasilan pengobatan); tingkat pernapasan tetap tidak berubah atau meningkat
dengan jumlah berapa pun sejak masuk (sebaliknya, penurunan >5 napas per menit atau ke kisaran
normal menunjukkan keberhasilan pengobatan); kebutuhan oksigen dalam kelompok aliran tinggi
melebihi FiO2 setidaknya 0,4 untuk mempertahankan tingkat saturasi oksigen minimal 92% (atau
≥94%, tergantung pada institusi) atau terdapatnya kebutuhan untuk oksigen tambahan dalam
kelompok terapi standar melebihi 2 liter per menit untuk mempertahankan tingkat saturasi oksigen
minimal 92% (atau ≥94%); dan alat peringatan dini internal rumah sakit memicu pemeriksaan
medis dan peningkatan perawatan (lihat di bawah). Dokter diizinkan untuk meningkatkan terapi
jika mereka khawatir untuk alasan klinis lain yang tidak terdapat pada empat kriteria klinis
kegagalan terapi tersebut.
Semua rumah sakit yang berpartisipasi menggunakan alat peringatan dini untuk mengetahui
perlunya peningkatan perawatan, dengan 11 dari 17 pusat menggunakan sistem penilaian yang
identik dan 6 menggunakan sistem yang sebanding (lihat Bagian 4.14 dalam Lampiran Tambahan).
Alat peringatan dini semua didasarkan pada beberapa variabel fisiologis dan klinis yang
menganjurkan tinjauan medis dan peningkatan perawatan ketika melewati batas. Peningkatan
perawatan atau tingkat perawatan didefinisikan sebagai peningkatan dukungan pernafasan atau
transfer ke ICU. Untuk bayi dalam kelompok terapi standar yang menerima peningkatan
perawatan, disarankan untuk beralih ke terapi aliran tinggi di lingkungan rawat inap berdasarkan
keputusan klinisi.
Hasil sekunder yang ditentukan meliputi proporsi bayi yang dipindahkan ke ICU, termasuk yang
masuk ke ICU di tempat perawatan atau transfer ke ICU di rumah sakit tersier; lama perawatan di
rumah sakit; lama perawatan di ICU; durasi terapi oksigen; tingkat intubasi; dan efek samping.
Data mengenai pengobatan yang tidak ditentukan sebagai bagian dari studi ini dicatat, begitu juga
data mengenai obat-obatan. Sembilan pusat yang tidak memiliki ICU di tempat harus mengantar
bayi yang membutuhkan perawatan intensif ke rumah sakit yang menyediakan layanan pediatrik
ini. Efek samping yang serius didefinisikan sebagai kejadian apa pun yang fatal, mengancam jiwa,
melumpuhkan secara permanen, atau melumpuhkan atau yang mengakibatkan pemanjangan lama
perawatan di rumah sakit.
ANALISIS STATISTIK
Kami menghitung bahwa sampel sejumlah 582 bayi per kelompok akan memberi studi kekuatan
sebesar 90% pada kesalahan tipe I dari 0,05 dengan asumsi tingkat awal kegagalan pengobatan
10% dalam kelompok terapi standar dan 50% lebih rendah (5%) pada kelompok aliran tinggi, yang
menunjukkan tingkat kegagalan pengobatan yang secara signifikan lebih rendah dengan terapi
aliran tinggi dibandingkan dengan terapi standar (lihat Bagian 4.4 dalam Lampiran Tambahan).
Kami menghitung ukuran sampel keseluruhan sebanyak 1400 orang dengan asumsi tingkat
withdrawal atau hilang selama follow up sekitar 10 hingga 20%. Hasil primer dan sekunder
dianalisis berdasarkan kelompok perlakuan.
Data dianalisis terlebih dahulu untuk semua bayi yang menerima peningkatan perawatan. Data
kemudian dianalisis lagi untuk semua bayi yang menerima peningkatan perawatan dan untuk
siapapun yang ketika ditinjau kembali secara independen memenuhi setidaknya tiga dari empat
kriteria klinis untuk kegagalan pengobatan. Statistik deskriptif digunakan untuk melaporkan
karakteristik dasar dari total kelompok percobaan, sesuai dengan kelompok perlakuan. Penilaian
hasil utama (peningkatan perawatan karena kegagalan pengobatan) dianalisis dengan
menggunakan uji chi-square dan dilaporkan sebagai risiko relatif dan perbedaan risiko dengan
interval kepercayaan 95% dan nilai P. Ukuran hasil berkelanjutan dari lama perawatan di rumah
sakit kira-kira berdistribusi normal; maka dari itu, Student’s t-test dari sampel independen
digunakan. Analisis hasil sekunder didasarkan pada uji chi-square untuk proporsi dan Student’s t-
test sampel independen untuk pengukuran berkelanjutan.
Subkelompok yang ditetapkan meliputi bayi yang lahir prematur (pada usia kehamilan <37
minggu), bayi dengan riwayat masuk rumah sakit sebelumnya untuk penyakit pernapasan, bayi
dengan kelainan jantung kongenital, bayi berusia kurang dari 3 bulan dan mereka yang berusia
kurang dari 6 bulan (dengan koreksi untuk prematuritas), dan bayi yang datang ke rumah sakit
dengan atau tanpa fasilitas ICU. Sebuah tes untuk interaksi antara kelompok perlakuan dan
subkelompok berdasarkan model regresi binomial log digunakan untuk menguji homogenitas
risiko relatif antara subkelompok. Jika tidak ada bukti heterogenitas dalam analisis subkelompok,
risiko relatif keseluruhan diasumsikan untuk subkelompok itu. Analisis eksplorasi melibatkan
pasien yang menerima peningkatan perawatan.
HASIL
KARAKTERISTIK PASIEN
Bayi diikutsertakan pada penelitian antara Oktober 2013 dan Agustus 2016. Sebanyak 2.217 bayi
memenuhi syarat untuk diikutsertakan pada penelitian, 1638 (74%) dari bayi yang memenuhi
syarat menjalani randomisasi (Gambar 1). Sebanyak 210 orang tua atau wali (12%) menolak
persetujuan (166 dengan persetujuan ditangguhkan dan 44 dengan persetujuan langsung); dengan
demikian, 1.472 bayi dimasukkan ke dalam analisis. Karakteristik demografi dan fisiologis dasar
bayi serupa pada kedua kelompok (Tabel 1, dan Tabel S1A dan S1B dalam Lampiran Tambahan).
Respiratory syncytial virus (RSV) adalah virus yang paling umum dideteksi, dan kelahiran
prematur adalah yang paling umum yang terjadi bersamaan.

Gambar 1. Jumlah bayi yang diskrining, dimasukkan ke dalam kelompok studi, dan disertakan
dalam analisis primer.
Tabel 1. Karakteristik dasar dari bayi dengan bronkiolitis.
HASIL PRIMER
Kegagalan pengobatan dengan peningkatan perawatan terjadi pada 87 dari 739 bayi (12%) pada
kelompok aliran tinggi, dibandingkan dengan 167 dari 733 (23%) pada kelompok terapi standar
(perbedaan risiko, −11 poin persentase; 95% interval kepercayaan [CI], −15 hingga −7; P <0,001).
Plot Kaplan-Meier menunjukkan tingkat keberhasilan pengobatan yang lebih tinggi di antara bayi
yang diobati dengan terapi oksigen aliran tinggi daripada mereka yang menerima terapi oksigen
standar, dan uji log-rank menegaskan bahaya yang lebih rendah dari kegagalan pengobatan pada
kelompok aliran tinggi (P <0,001) (Gambar. 2). Di antara bayi yang mengalami kegagalan
pengobatan, interval antara awal keikutsertaan studi dan peningkatan perawatan tidak berbeda
secara signifikan antara kedua kelompok (Tabel 2). Jumlah yang perlu diobati untuk mencegah
satu contoh peningkatan perawatan adalah 9 (95% CI, 7 hingga 14).

Gambar 2. Plot Kaplan-Meier pada proporsi bayi dengan bronkiolitis yang tidak mengalami
kegagalan terapi.
Efek dari intervensi pada peningkatan perawatan tidak bergantung pada usia. Efek perawatan dari
intervensi berbeda secara signifikan antara rumah sakit dengan fasilitas ICU dan rumah sakit yang
tidak memiliki ICU (P <0,001). Di rumah sakit tanpa ICU, peningkatan perawatan terjadi pada 20
dari 270 bayi (7%) pada kelompok aliran tinggi, dibandingkan dengan 69 dari 247 (28%) dalam
kelompok terapi standar (perbedaan risiko, - 21 poin persentase; 95% CI, −27 hingga −14).
Namun, di rumah sakit yang memiliki fasilitas ICU, peningkatan perawatan terjadi pada 67 dari
469 (14%) pada kelompok aliran tinggi dan pada 98 dari 486 (20%) pada kelompok terapi standar
(perbedaan risiko, −6 poin persentase; 95% CI, −11 hingga −1). Analisis yang mempertimbangkan
riwayat prematuritas atau rawat inap di rumah sakit sebelumnya tidak menunjukkan efek pada
hasil primer. Tidak ada perbedaan signifikan dalam hasil antara bayi-bayi RSV-positif dan bayi-
bayi RSV-negatif.
Hasilnya serupa pada semua bayi yang menerima peningkatan perawatan yang secara independen
dikonfirmasi untuk memenuhi setidaknya tiga dari empat kriteria klinis untuk kegagalan
pengobatan (Tabel 2, dan Gambar. S1 dalam Lampiran Tambahan). Menurut tinjauan grafik
independen, dokter meningkatkan terapi pada 86 dari 254 bayi (34%; 34 bayi dalam kelompok
aliran tinggi dan 52 pada kelompok terapi standar) yang tidak memenuhi tiga dari empat kriteria
klinis yang ditentukan. Sebanyak 53 bayi dalam kelompok aliran tinggi (7%) memenuhi ambang
batas ini dan menerima peningkatan perawatan, dibandingkan dengan 115 (16%) dalam kelompok
terapi standar (perbedaan risiko, −9 poin persentase; 95% CI , −12 hingga −5; P <0,001) (Tabel
2). Tingkat keparahan penyakit yang diukur segera sebelum waktu peningkatan perawatan adalah
serupa pada kedua kelompok studi yang berkaitan dengan denyut jantung absolut dan tingkat
saturasi oksigen transkutan; Namun, tingkat pernapasan secara signifikan lebih tinggi pada
kelompok aliran tinggi dibandingkan pada kelompok terapi standar (Tabel 3). Alasan paling umum
yang memicu peningkatan perawatan adalah alat peringatan dini di rumah sakit. Proporsi bayi yang
memenuhi kriteria klinis yang memicu peningkatan perawatan adalah serupa di rumah sakit
dengan fasilitas ICU dan pada rumah sakit yang tidak memiliki ICU (Tabel S2 dalam Lampiran
Tambahan). Tidak ada perbedaan hasil primer pada subkelompok (Tabel S3 dalam Lampiran
Tambahan).

Gambar 2. Hasil primer dari kelompok studi dan subkelompok studi bayi yang mendapatkan
peningkatan perawatan.
HASIL SEKUNDER
Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok lama rawatan di rumah sakit, lama rawatan
di ICU, atau durasi terapi oksigen (Tabel 3, dan Gambar. S2A dan S2B dalam Lampiran
Tambahan). Dalam semua 167 bayi dalam kelompok terapi standar yang mengalami kegagalan
pengobatan dan menerima peningkatan perawatan, dokter memilih untuk menawarkan terapi aliran
tinggi sebagai pengobatan penyelamatan. Di antara 167 bayi ini, 102 (61%) memiliki respon
terhadap terapi aliran tinggi penyelamatan; pada 65 bayi (39%), terapi penyelamatan aliran tinggi
tidak efektif, dan bayi dipindahkan ke ICU. Secara keseluruhan, 35 bayi (2%) dipindahkan dari
rumah sakit tanpa ICU ke rumah sakit lain yang memiliki ICU. Sebanyak 12 bayi (1%) menjalani
intubasi, termasuk 8 bayi dalam kelompok aliran tinggi dan 4 pada kelompok terapi standar (P =
0,39). Data mengenai obat-obatan disediakan pada Tabel S4 dalam Lampiran Tambahan. Terdapat
tingkat kejadian tidak diinginkan yang rendah pada setiap kelompok, dengan satu pneumotoraks
terjadi di setiap kelompok (tidak diperlukan drainase). Tidak ada efek samping serius yang
mengancam jiwa pada penelitian ini, termasuk tidak ada kasus yang memerlukan intubasi darurat
atau serangan jantung.

Tabel 3. Hasil sekunder, alasan peningkatan perawatan, dan kejadian yang tidak diinginkan.
DISKUSI
Pada penelitian multisenter, acak, dan terkontrol ini yang melibatkan bayi dengan bronkiolitis dan
hipoksemia, kami menemukan bahwa, terdapat lebih sedikit bayi secara signifikan dalam
kelompok aliran tinggi daripada kelompok terapi standar yang menerima peningkatan perawatan.
Tidak ada perbedaan antar kelompok yang signifikan dalam kejadian efek samping. Tidak ada
bukti durasi terapi oksigen yang lebih pendek, tingkat masuk ICU yang lebih rendah, atau durasi
tinggal di rumah sakit yang lebih pendek pada bayi yang menerima terapi oksigen aliran tinggi
dibandingkan pada mereka yang menerima terapi oksigen subnasal standar.
Temuan kami didukung oleh hasil percobaan yang lebih kecil baru-baru ini, yang menunjukkan
ukuran efek yang sama, dengan tingkat kegagalan pengobatan yang lebih rendah pada kelompok
aliran tinggi dibandingkan kelompok terapi standar (14% vs 33%). Tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam durasi terapi oksigen dan lama rawatan di rumah sakit yang ditemukan dalam
percobaan tersebut. Seperti pada percobaan kami, dokter diizinkan untuk menggunakan terapi
oksigen penyelamatan aliran tinggi untuk bayi dalam kelompok terapi standar jika mereka
mengalami kegagalan pengobatan. Tingkat saturasi oksigen kurang dari 90% merupakan kriteria
eksklusi. Sebaliknya, uji coba kami secara khusus menargetkan bayi dengan hipoksemia dan
bronkiolitis, dan kami mengeluarkan bayi dengan bronkiolitis akut yang mengancam kehidupan
yang mengarah ke perlunya bantuan pernapasan dan intubasi segera.
Hasil utama dalam penelitian pragmatis kami meliputi peningkatan perawatan dan terdapat
setidaknya tiga dari empat kriteria klinis. Peningkatan perawatan boleh dilakukan jika klinis pasien
menunjukkan hal tersebut dan telah dinilai oleh dokter yang merawat; ini diperlukan sebagai upaya
perlindungan, mengingat percobaan kami menguji intervensi yang sebelumnya hanya dilakukan
di ICU. Para dokter meningkatkan perawatan pada 34% bayi yang tidak memenuhi setidaknya tiga
dari empat kriteria klinis yang ditentukan, menurut peninjauan grafik independen yang kami
lakukan. Persentase yang relatif tinggi ini menunjukkan bahwa kriteria klinis yang dipilih mungkin
tidak secara komprehensif mencakup proses keputusan klinis dan menunjukkan bahwa terdapat
hal-hal lain dalam penilaian klinis yang tidak disertakan dalam penelitian ini ketika peningkatan
perawatan terjadi. Namun, ukuran efek relatif serupa dalam analisis yang melibatkan semua bayi
yang menerima peningkatan perawatan dan pada bayi yang melibatkan bayi yang menerima
peningkatan perawatan karena terdapat setidaknya tiga dari empat kriteria klinis yang ditentukan.
Karena tidak dilakukan blind pada penelitian ini, dan bahwa terdapat proporsi bayi yang sama
dalam setiap kelompok memenuhi kriteria klinis, kami menyimpulkan bahwa tidak mungkin ada
bias besar karena variasi dalam penilaian di antara dokter yang merawat.
Seluruh bayi (167 bayi) dalam kelompok terapi standar yang mengalami peningkatan perawatan
ke terapi aliran tinggi di bangsal rawat inap anak umum, termasuk 65 (39%) yang mengalami
kegagalan pengobatan dengan terapi penyelamatan aliran tinggi, dirawat di ICU pediatrik.
Protokol percobaan tidak menawarkan opsi “penyelamatan” di unit rawat inap umum untuk bayi
yang mengalami kegagalan pengobatan dengan terapi aliran tinggi; bayi-bayi ini semuanya
langsung dirawat ke ICU pediatrik. Tingkat keseluruhan admisi ICU lebih rendah daripada tingkat
dalam laporan sebelumnya; hanya 1% dari pasien dalam percobaan kami menjalani intubasi (Tabel
3).
Studi kami memiliki keterbatasan. Pada studi ini, tidak mungkin dilakukan masking mengenai
metode pemberian oksigen. Untuk meminimalkan bias, kami menggunakan kriteria klinis yang
ditentukan untuk peningkatan perawatan. Desain pragmatis ini mencerminkan praktik yang saat
ini dilakukan di banyak institusi kesehatan. Penggunaan terapi oksigen penyelamatan aliran tinggi
mencerminkan skenario di dunia nyata, karena terapi aliran tinggi juga digunakan sebagai praktik
standar di Australia dan Selandia Baru pada saat uji coba kami berlangsung. Jika dokter tidak
diperbolehkan untuk menggunakan terapi oksigen aliran-tinggi penyelamatan pada bayi dalam
kelompok terapi standar, penelitian ini tidak boleh dilakukan.
Kesimpulannya, uji coba acak terkontrol ini, yang melibatkan bayi dengan bronkiolitis,
menunjukkan tingkat yang lebih rendah dari peningkatan perawatan karena kegagalan pengobatan
ketika terapi oksigen aliran tinggi digunakan lebih awal selama masuk rumah sakit dibandingkan
ketika terapi oksigen standar digunakan.