ABSES SUBMANDIBULA

BAB I
PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Abses submandibula didefinisikan sebagai terbentuknya abses pada
ruang potensial di region submandibular yang disertai dengan nyeri
tenggorokan, demam dan terbatasnya gerakan membuka mulut. Abses
submandibular merupakan bagian dari abses leher dalam (deep neck
infection). Abses leher dalam terbentuk di ruang potensial antara fasia leher
sebagai akibat perjalanan infeksi dari berbagai sumber seperti gigi, mulut,
tenggorokan, sinus paranasal, telinga tengah dan leher. Ruang submandibular
adalah lokasi yang paling sering ditemui infeksi.
Abses leher dalam masih dihubungkan dengan angka kesakitan dan
kematian yang tinggi bila disertai komplikasi. Keterlambatan diagnosis, atau
lebih buruk lagi, kesalahan diagnosis, dapat mengakibatkan terjadinya
mediastinitis dan kematian. Bahkan telah dilaporkan angka kematian
mencapai 40%.
B. EPIDEMIOLOGI
Angka kejadian abses submandibula berada di bawah abses peritonsil
dan retrofaring. Namun dewasa ini, angka kejadiannya menduduki urutan
tertinggi dari seluruh abses leher dalam. Sebesar 70-85% dari kasus
disebabkan oleh infeksi dari gigi, selebihnya karena sialadenitis, limfadenitis,
laserasi dinding mulut atau fraktur mandibula. Selain itu angka kejadian
ditemukan lebih tinggi pada daerah dengan fasilitas kesehatan yang kurang
lengkap.
Penelitian oleh Huang et al. dari tahun 1997 hingga 2002 menemukan
kasus infeksi leher dalam sebanyak 185 kasus. Abses submandibula (15,7%)
merupakan kasus terbanyak kedua setelah abses parafaring (38,4), diikuti
oleh Ludwig’s angina (12,4%), parotis (7%) dan retrofaring (5,9%).
Pada penelitian di RSUP Prof. dr. R.D. Kandou Manado sejak Juni
2009 hingga Juli 2013 terdapat 39 pasien abses submandibular dengan
jumlah pasien laki-laki sebanyak 21 orang (53%) dan wanita 18 orang
(47%). Dari penelitian ini juga di dapatkan bahwa kelompok umur di atas
50 tahun merupakan kelompok umur terbanyak.
Di Bagian THT-KL Rumah Sakit dr. M. Djamil Padang selama
periode Oktober 2009 sampai September 2010 didapatkan abses leher
dalam sebanyak 33 orang. Abses submandibula (26%) merupakan kasus
kedua terbanyak setelah abses peritonsil (32%), diikuti abses parafaring
(18%), abses retrofaring (12%), abses mastikator (9%), dan abses
pretrakeal (3%).
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. ANATOMI LEHER
Collum terletak antara cranium dan thorax. Batas atas dibentuk oleh tepi
bawah mandibula, angulus mandibulae, processus mastoideus, linea nuchae
superior dan protuberantia occipitalis externa. Sedangkan batas bawah adalah
incisura jugularis sterni, dataran atas clavicula, articualtio acromioclavicularis,
margo superior scapula dan proccesus spinosus vertebra cervicallis VII. Leher
merupakan bagian dari tubuh manusia yang terletak di antara thoraks dan
caput. Batas di sebelah cranial adalah basis mandibula dan suatu garis yang
ditarik dari angulus mandibula menuju ke processus mastoideus, linea nuchae
suprema sampai ke protuberantia occipitalis eksterna. Batas kaudal dari
ventral ke dorsal dibentuk oleh incisura jugularis sterni, klavicula, acromion
dan suatu garis lurus yang menghubungkan kedua acromia.
Jaringan leher dibungkus oleh tiga fascia. Fascia koli superficialis
membungkus musculus sternokleidomastoideus dan berlanjut ke garis tengah
di leher untuk bertemu dengan fascia sisi lain. Fascia koli media membungkus
otot-otot pratrakeal dan bertemu pula dengan fascia sisi lain di garis tengah
yang juga merupakan pertemuan dengan fascia coli superficial. Ke dorsal
fascia koli media membungkus arteri karotis komunis, vena jugularis interna
dan nervus vagus jadi satu. Fascia koli profunda membungkus musculus
prevertebralis dan bertemu ke lateral dengan fascia koli media.

Gambar 1. Potongan obliq leher

Fasia Servikalis profunda terdiri dan 3 lapisan yaitu :
1. Lapisan Superfisial
Lapisan ini membungkus leher secara lengkap, dimulai dari dasar
tengkorak sampai daerah toraks dan aksila.Pada bagian anterior menyebar
ke daerah wajah dan melekat pada klavikula serta membungkus m.
sternokleidomastoideus, m. trapezius, m.masseter, kelenjar parotis dan
submaksila. Lapisan ini disebut juga lapisan eksternal, investing layer,
lapisan pembungkus dan lapisan anterior.
2. Lapisan Media
Lapisan ini dibagi atas 2 divisi yaitu divisi muskular dan viscera. Divisi
muskular
terletak dibawah lapisan superfisial fasia servikalis profunda dan
membungkus m. sternohioid, m. sternotiroid, m.tirohioid dan m.
omohioid. Di bagian su periormelekat pada os hyoid dan kartilago tiroid
serta dibagian inferior melekat pada sternum, klavikula dan skapula.
Divisi viscera membungkus organ - organ anterior leher yaitu kelenjar
tiroid, trakea dan esofagus.Disebelah postero superior berawal dan dasar
tengkorak bagian posterior sampai ke esophagus sedangkan bagian
anterosuperior melekat pada kartilago tiroid dan os hioid. Lapisan ini
berjalan ke bawah sampai ke toraks, menutupi trakea dan esofagus serta
bersatu dengan perikardium. Fasia bukko faringeal adalah bagian dan
divisi viscera yang berada pada bagian posterior faring dan menutupi m.
konstriktor dan m. buccinator.
3. Lapisan Profunda
Lapisan ini dibagi menjadi 2 divisi yaltu divisi alar dan prevertebra.
Divisi alar terletak diantara lapisan media fasiaservikalis profunda dan
divisi prevertebra, yang berjalan dan dasar tengkorak sampai vertebra
torakal Il dan bersatu dengan divisi viscera lapisan media fasia servikalis
profunda. Divisi alar melengkapi bagian posterolateral ruang retrofaring
dan merupakan dinding anterior dan danger space. Divisi prevertebra
berada pada bagian anterior korpus vertebra dan ke lateral meluas ke
prosessus transversus serta menutupi otot-otot di daerah tersebut.
 Ruang potensial leher dibagi menjadi ruang yang melibatkan seluruh
leher, ruang suprahioid dan ruang infrahioid. Ruang yang melibatkan seluruh
leher terdiri dari ruang retrofaring, ruang bahaya (danger space) dan ruang
prevertebra. Ruang suprahioid terdiri dari ruang submandibular, ruang
parafaring, ruang parotis, ruang peritonsil dan ruang temporalis. Ruang
infrahioid meliputi bagian anterior dari leher mulai dari kartilago tiroid sampai
superior mediastinum setinggi vertebra keempat dekat arkus aorta.

Gambar 2. Potongan sagital leher

B. RUANG SUBMANDIBULA
Ruang submandibular terdiri dari ruang sublingual, submaksila dan
submental. Muskulus milohioid memisahkan ruang sublingual dengan ruang
submental dan submaksila. Ruang sublingual dibatasi oleh mandibula di
bagian lateral dan anterior, pada bagian inferior oleh m. milohioid, di bagian
posterior oleh dasar mulut dan lidah, dan di posterior oleh tulang hyoid. Di
dalam ruang sublingual terdapat kelenjar liur sublingual beserta duktusnya.
 Gambar 3. Anatomi ruang submandibula

Ruang submental di anterior dibatasi oleh fasia leher dalam dan kulit
dagu, di bagian lateral oleh venter anterior m. digastrikus, di bagian superior
oleh m. milohioid, di bagian inferior oleh garis yang melalui tulang hyoid. Di
dalam ruang submental terdapat kelenjar limfa submental.
Ruang maksila bagian superior dibatasi oleh m. milohioid dan m.
hipoglossus. Batas inferiornya adalah lapisan anterior fasia leher dalam, kulit
leher dan dagu. Batas medial adalah m. digastrikus anterior dan batas posterior
adalah m. stilohioid dan m. digastrikus posterior. Di dalam ruang submaksila
terdapat kelenjar liur submaksila atau submandibular beserta duktusnya
berjalan ke posterior melalui tepi m. milohioid kemudian masuk ke ruang
sublingual. Akibatnya infeksi di ruang ini mudah meluas dari satu ruang ke
ruang lainnya.

C. ETIOLOGI
Infeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar liur atau
kelenjar limfa submandibular. Sebagian lain dapat merupakan kelanjutan
infeksi ruang leher dalam lainnya.
Sebelum ditemukan antibiotika, penyebab tersering infeksi leher dalam
adalah faring dan tonsil, tetapi sekarang adalah infeksi gigi. Botin et al.
mendapatkan infeksi gigi merupakan penyebab terbanyak kejadian angina
Ludovici (52,2%) diikuti oleh infeksi submandibular (48,3%) dan parafaring.
 Infeksi pada ruang ini berasal dari gigi molar kedua dan ketiga
dari mandibula, jika apeksnya ditemukan di bawah perlekatan dari
musculus mylohyoid. infeksi dari gigi dapat menyebar ke ruang
submandibula melalui beberapa jalan yaitu secara langsung melalui
pinggir myolohioid, posterior dari ruang sublingual, periostitis dan
melalui ruang mastikor. Nekrosis pulpa karena karies dalam yang
tidak terawatt dan periodontal pocket dalam merupakan jalan bakteri
untuk mencapai jaringan periapikal. Odontogen dapat menyebar
melalui jaringan ikat, pembuluh darah, dan pembuluh limfe. Yang
paling sering terjadi adalah perkontinuitatum karena adanya celah
atau ruang diantara jaringan yang berpotensi sebagai tempat
berkumpulnya pus.
Sebagian besar abses leher dalam disebabkan oleh campuran
berbagai kuman, baik kuman aerob, anaerob, maupun fakultatif
anaerob. Kuman aerob yang sering ditemukan adalah
Staphylococcus, Streptococcus sp, Haemofilus influenza,
Streptococcus Pneumonia, Moraxtella catarrhalis, Klebsiell sp,
Neisseria sp. Kuman anaerob yang sering ditemukan pada abses
leher dalam adalah kelompok batang gram negatif, seperti
Bacteroides, Prevotella, maupun Fusobacterium. Proporsi
Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus atau MRSA terkait
infeksi ruang leher meningkat secara signifikan di beberapa wilayah
Amerika Serikat. Suatu tinjauan retrospektif menyimpulkan bahwa
MRSA lebih cenderung menginfeksi pasien dengan usia lebih muda,
tapi abses dengan lokasi medial sangat kecil kemungkinannya untuk
infeksi MRSA dan methicillin-sensitive Staphylococcus aureus.
 DAFTAR PUSTAKA
Rizzo PB, Mosto MC. (2009) Submandibular Space Infection: a Potentially
Lethal Infection. International Journal of Infect Diseases. Elsevier, 13, p327-
33

Quinn JB, Ryan MW. Deep Neck Spaces and Infections. Available at:
http//www.utmb.edu/otoref/grnds/ deep-neck-infection-051005.

Cengiz AB, Kara A, Kanra G et al. (2004) Acute Neck Infections. Turkish
Journal. ; 46: p153-8

James M. (2010) Odontogenic infection. In :Paul WF, Valerie JL, editors.

th
Cummings otolaryngology head and neck surgery. 5 edition. Philadelpia:
Elsevier. p.561-94.

Scott BA, Steinberg CM, Driscoll BP. (2001) Infection of the deep Space of
the neck. In: Bailley BJ, Jhonson JT, Kohut RI et al editors. Otolaryngology
Head and neck surgery. Philadelphia: JB.Lippincott Company.p.701-15

Novialde, Ade Asyari. (2013) Studi kasus: Penatalaksanaan Abses

Submandibula dengan penyulit uremia dan infark miokardium lama, Bagian
THT-KL FK Universitas Andalas, Padang