sistem pengumpulan data

Posted on Mei 14, 2013 by evalismawati2013

BAB II

ISI

1. A. pengertian Puskesmas Rawat Jalan

Puskesmas adalah unit pelaksana teknis dinas kesehatan kabupaten/ kota yang bertanggung
jawab menyelenggarakan pengembangan kesehatan di suatu wilayah kerja(Departemen
Kesehatan RI, 2004).

Rawat jalan adalah pelayanan pengobatan di fasilitas pelayanan kesehatan dengan tidak
harus menginap di fasilitas pelayanan kesehatan tersebut baik didalam gedung dan diluar
gedung Yang dimaksud dengan fasilitas pelayanan kesehatan meliputi Rumah Sakit, Puskesmas,
Balai Pengobatanmilik pemerintah, swasta maupun perorangan dan pelayanan kesehatan lain
baik milik pemerintah maupun swasta termasuk dokter praktek.

1. B. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medis

Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan atau
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam
medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan maupun
peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya

Rekam medis mempunyai dua bagian yang perlu diperhatikan yaitu bagian pertama adalah
tentang individu yaitu suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang
bersangkutan dan sering disebut patient record, bagian kedua adalah tentang manajemen yaitu
suatu informasi tentang pertanggungjawaban apakah dari segi manajemen maupun keuangan
dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan.
Rekam medis juga merupakan kompilasi fakta tentang kondisi kesehatan dan penyakit seorang
pasien yang meliputi : data terdokumentasi tentang keadaan sakit sekarang dan waktu lampau,
pengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional secara tertulis.
Secara umum, informasi yang tercantum dalam rekam medis seorang pasien harus meliputi
yaitu Siapa pasien tersebut dan Siapa yang memberikan pelayanan kesehatan atau medis, Apa,
Kapan, Kenapa dan Bagaimana pelayanan kesehatan atau medis diberikan, hasil akhir atau
dampak dari pelayanan kesehatan dan pengobatan.

Pelaksanaan sistem pengumpulan data rekam medis dimulai pada saat pasien diterima
sampai keluar dari puskesmas dengan segala bentuk tindakan yang diberikan pasien.

Pelaksanan tersebut bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di puskesmas.tanpaadanya dukungan sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar,tertib administrasi akan sulit terwujud.padahal tertib
administrasi merupakan salah satu faktor yang menetukan keberhasilan pelayanan kesehatan
di puskesmas.

C. Tujuan Rekam Medis

Rekam medis mempunyai beberapa tujuan diantaranya sebagai berikut (samil,2001)

a. Mempunyai nilai administratif karena berisi tindakan berdasarkan wewenang dan

tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis.

b. Dapat digunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan dan perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.

c. Adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam usaha menegakkan hukum
serta menyediakan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

d. Sebagai bahan untuk menetapkan biaya pelayanan di rumah sakit. Tanpa bukti tindakan
catatan pelayanan, pembayaran biaya pelayanan di rumah sakit tidak dapat
dipertanggungjawabkan.

e. Dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di

bidang kesehatan.
D. Isi Rekam Medis
Rekam medis sebagai bagian dari sistem pengumpulan data memiliki aturan yang berlaku
dalam penulisan di samping aturan tentang isi yang ada dalam rekam medik. Secara umum isi
rekam medis ada dua. Pertama, berisi catatan yang merupakan uraian tentang identitas pasien,
pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, serta tindakan dan pelayanan yang dilakukan
dokter; maupun tenaga kesehatan lain sesuai dengan kompetensinya. Kedua, adalah dokumen
yang merupakan kelengkapan dari catatan tersebut seperti foto Rontgen, hasil laboratorium,
dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya.

E. Jenis Rekam Medis

Berdasarkan perkembangannya rekam medis memiliki dua jenis, yaitu konvensional dan
elektronik. Jenis konvensional merupakan jenis yang masih banyak dipergunakan di setiap
rumah sakit seperti pencatatan secara langsung oleh tenaga kesehatan. Sedangkan jenis
elektronik merupakan sistem pencatatan informasi dengan menggunakan peralatan yang
modern seperti komputer atau alat elektronik lainnya.

F. proses pelaksanaan rekam medis

Dalam pengelolaan rekam medis terdapat beberapa kegiatan yang harus dijalankan, yaitu
pencatatan, pengolahan, dan penyimpanan data medis (Soeparto dkk., 2006).

1. Pencatatan

Merupakan bentuk pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien ke dalam

rekam medis. Pencatatan memuat data yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat
dikelompokkan ke dalam dua kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial diperoleh
pada saat pasien mendaftarkan diri di tempat penerimaan pasien. Sedangkan data media baru
diperoleh dari pasien apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan.

2. Pengolahan

Dari hasil pencatatan kemudian dilakukan pengolahan, yakni sernua bentuk catatan, baik
dari hasil rekapitulasi harian maupun lembaran formulir rekam medis, yang selanjutnya dipakai
sebagai bahan laporan rumah sakit. Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis
diteliti kelengkapannya, baik isi maupun jumlahnya.

3. Penyimpanan
 Setelah diolah, kernudian dilakukan penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medis.
Cara penyimpanan ada dua, yakni cara sentralisasi dengan menyimpan rekam medis seorang
pasien, baik catatan kunjungan poliklinik maupun catatan selama pasien dirawat yang dilakukan
dalam satu kesatuan. Cara desentralisasi yaitu proses pemisahan antara rekam medis poliklinik
dan rekam medis pasien selama dirawat. Rokam medis poliklinik disimpan di suatu tempat
penyimpanan, sedangkan rekam medis pasien selama dirawat disimpan pada bagian
pencatatan medis.
Biasanya dokumen medik disimpan dibagian tersendiri dari bagian madical record mengikuti
sistem yang ada di masing-masing Rumah Sakit. Tersusun rapi menurut sistem yang dianut,
abjad atau nomor atau tanggal masuk. Untuk lama penyimpanan tidak ada peraturan yang pasti
secara universal, tetapi ini menyangkut keamanan penyimpanan dan ruangan serta biaya
pemeliharaan.

Negara maju seperti Amerika Serikat, lama rata-rata penyimpanan 5 tahun dan untuk
penyakit mental dan ada kecacadannya, penyalah gunaan obat atau alkohol 7 tahun. Untuk
kebidanan bisa lebih 20 tahun karena dalam jangka waktu itu kelalaian dan kesalahan selama
proses persalinan masih dapat dituntut anak sampai berumur 20 tahun. Di UK dokumentasi
medik bagian kebidanan wajib disimpan selama 25 tahun. Di Indonesia seperti Depkes
mewajibkan lama penyimpanan 5 tahun dan belum ada pengecualian. Untuk ini ditetapkan
bahwa berkas/file menjadi milik Rumah Sakit dan isi dokumen menjadi milik pasien, yang
artinya untuk akses dan terpaparnya isi tentang catatan medik apsien itu harus seizin pasien
tersebut atau walinya.

G. prinsip pencatatan dalam rekam medis

Pencatatan dalam rekam medis pada setiap rumah sakit memiliki aturan tersendiri. Akan tetapi,
pada dasarnya memiliki prinsip yang sama di antaranya sebagai berikut (Soeparto dkk., 2006).

1. Catat secara tepat

Tenaga kesehatan sesuai dengan kompetensinya harus melakukan pencatatan dalam waktu
secepat mungkin dengan pelaksana observasi dan pemberian tindakan secara tepat. Jika
pencatatan dilaksanakan pada akhir dinas, dikhawatirkan akan terlupakan dan informasi yang
didapat tidak akurat.

2. Hindari pencatatan dengan sistem blok

Kebiasaan mencatat semua informasi pasien dalam satu waktu atau dikenal sistem blok
memiliki banyak kelemahan seperti kehilangan banyak informasi, tidak akurat, dan waktu
pencatatan tidak terstruktur. Oleh karena itu, kebiasaan mencatat laporan perkembangan
pasien dengan menggunakan sistem blok perlu dihindari.

3. Catat segera setelah pemberian tindakan

Pencatatan dalam rekam medis seharusnya dilakukan setelah pemberian tindakan pada pasien.
Hal ini dilakukan untuk menghindari adanya informasi yang bias dan tidak akurat karena
pencatatan yang lama tidak mencerminkan respons secara langusng pada pasien.

4. Isi bagian format pencatatan yang masih kosong

Pencatatan harus ditulis selengkap mungkin untuk menghindari munculnya pertanyaan seperti
sudahkah data diperoleh atau dikaji untuk menghindari interpretasi dalam pencatatan yang
kosong. Oleh karenanya, beberapa fasilitas atau tempat pelayanan kesehatan memiliki aturan
tersendiri, seperti pencantuman garis datar atau lainnya.

1. H. Kepemilikan Rekam Medis

Sesuai UU Praktik Kedokteran, berkas rekam medis menjadi milik dokter, dokter gigi, atau
sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis dan lampiran dokumen menjadi milik
pasien.

1. I. Penyimpanan Rekam Medis

Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter, dokter gigi dan pimpinan
sarana kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut Peraturan Menteri Kesehatan
paling lama 5 tahun dan resume rekam medis paling sedikit 25 tahun.
1. Rekam medis dalam Undang-undang No.29 Tahun 2004 Tentang
Praktik Kedokteran Paragraf 3 Rekam Medis

Pasal 46
(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam
medis.

(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien
selesai menerima pelayanan kesehatan.

(3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang
memberikan pelayanan atau tindakan.

Pasal 47
(1) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter,
dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik
pasien.

(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga
kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

(3) Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur
dengan Peraturan Menteri.

K. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medicalrecord sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien

b. Tanggal dan waktu.

c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayatpenyakit).

d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.

e. Diagnosis

f. Rencana penatalaksanaan

g. Pengobatan dan atau tindakan

h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

i. Persetujuan tindakan bila perlu.

1. L. Sistem pengumpulan data rekam medik puskesmas

Tata cara atau prosedur penerimaan dan perawatan pasien di puskesmas untuk tiap-tiap
puskesmas berbeda-beda. Pencatatan dan pengumpulan data di puskesmas dan bidan praktik
swasta tercatatat dalam beberapa formulir dan buku-buku rekam medis.
Sistem pengumpulan data rekam medis pada tingkat Puskesmas pada dasarnya sama dengan
rekam medik Rumah Sakit dengan tahapan sebagai berikut :

1. Penerimaan pasien
Pada tahap ini pasien mendaftarakan diri sesuai dengan permasalahan kesehatan yang terjadi
pada dirinya, selanjutnya akan didistribusikan sesuai dengan pelayanan kesehatan yang ada di
Puskesmas

1. Pencatatan
Setiap unit pelaksana pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas (Poliklinik) akan
mendokumentasikan semua hasil anamnesis, pemeriksaan dan pengobatan yang telah
dilakukan pada semua pasien.

1. Pengolahan
Data yang telah didokumentasikan akan

1) Coding

Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang ada,
berdasarkan pengelompokan penyakit yang dituangkan dalam bentuk kode.

2) Indexing

Pembuatan indeks, diantaranya indeks rawat jalan, inap, penyakit. Semua ini dipersiapkan
untuk membuat laporan statistik Rumah Sakit

1. Penyimpanan
Setiap hasil pemeriksaan dan pengumpulan data yang sudah di dokumentasikan akan di simpan
sesuai dengan kebijakan puskesmas tersebut.

Pencatatan puskesmas di bagi menurut unit-unit pelayanan yang ada. Di unit poliklinik
pelayanan kesehatan ibu dan anak (KIA), terdapat tiga jenis pelayanan, yaitu pelayanan ibu
hamil, pelayanan kesehatan anak dan pelayanan keluarga berencana. Pada pelayanan ibu
hamil, pencatatannya meliputi: kartu ibu/status ibu, buku KIA, register kohort ibu hamil,
pemantauan Wilayah Setempat (PWS) KIA, dan buku register ibu hamil. Pencatatan pada
pelayananan kesehatan anak, antara lain: kartu anak/status anak, buku KIA, register kohort
anak dan buku register anak. Pencatatan pada pelayanan KB, adalah: kartu status peserta KB,
kartu peserta KB, lembar persetujuan tindakan medik (informed consent), buku register KB dan
laporanbulanan klinik KB.

Puskesmas biasanya membuat pelaporan dan pencatatan bulanan untuk dikirimkan ke tingkat
yang lebih tinggi dinas kesehatan kabupaten.

Beberapa contoh sistem pencatatan dan pelaporan puskesmas yaitu:

1. F1. Laporan KIA

2. F1. Laporan KB
3. KIV, pencatatan akseptor baru
4. Laporaan jumlah kunjungan
5. Laporan jenis penyakit pada bulan laporan beradasarkan jumlah kunjungan
6. Laporan PWS KIA
7. Laporan pemberian Vit.A
8. Laporan kegiatan posyandu
9. Laporan kelahiran dan kematian

1. Dimana Memulai Pengisian Rekam Medis

Rekam medis mulai diisi saat seorang pasien atau klien datang ke fasilitas kesehatan meminta
bantuan untuk memecahkan masalah kesehatannya. Pengisian rekam medis dimulai dengan
pengisian format informasi identitas pasien atau klien, dan format ini biasanya diletakkan pada
halaman terdepan dari dokumen rekam medis dan merupakan bagian dari patient record.

Format informasi tentang identitas pasien atau klien, biasanya berisi nama, umur, jenis kelamin,
status pernikahan, alamat dan lain-lain. Seluruh format dalam rekam medis harus diisi sesuai
kebutuhannya dan setiap tenaga kesehatan yang melakukan pemeriksaan, pelayanan medis,
konsultasi dan sebagainya harus mencantumkan nama jelas dan tanda tangannya.

Dari Patient record tersebut, setiap sarana kesehatan harus melakukan rekapitulasi dari semua
variable yang dibutuhkan. Kegiatan ini merupakan bagian dari kegiatan rekam medis di bidang
manajemen. Variabel-variabel yang direkapitulasi antara lain:

a. Berapa banyak pasien yang datang ke sarana kesehatan tersebut setiap hari, setiap bulan
dan setiap tahun?
b. Jenis-jenis penyakit apa sajakah yang ditangani di sarana kesehatan tersebut ( Penyakit
infeksi dan tidak infeksi )

c. Berapa dan Mengapa terjadi kasus kematian di sarana kesehatan tersebut ?

d. Bila terjadi kasus gawat darurat, berapakah response time nya ?

e. Siapa membayar pelayanan kesehatan yang diberikan? Berapa proporsinya ?

f. Berapa banyak dan jenis obat yang habis setiap hari, bulan dan tahun?

Informasi-informasi tersebut sangat dibutuhkan oleh pihak manajemen untuk merencanakan

kebutuhan sumber daya seperti tenaga kesehatan, fasilitas, bahan habis pakai, peralatan medis
dan nonmedis, kebutuhan air, listrik, cleaning service dll agar pelayanan yang diberikan dapat
optimal dan memuaskan pelanggan.

1. N. Tahapan Alur Pelayanan Standar Puskesmas Rawat Jalan

Jika berkunjung ke pusat pelayanan kesehatan masyarakat (puskesmas) terdekat, tentu ada
perbedaan alur pelayanan yang harus diikuti, khususnya antara puskesmas rawat jalan dan
puskesmas rawat inap (perawatan). Perbedaan utama alur pelayanan tergantung pada kasus
yang bersifat darurat (emergency) seperti: serangan penyakit akut, kecelakaan lalulintas.
Kondisi seperti ini kemungkinan tidak mengikuti alur baku, bisa langsung menuju ruang gawat
darurat atau ruang tindakan yang terdapat di puskesmas. Bila keadaannya normal dan
wajar saja, maka pada umumnya, pengunjung puskesmas, harus mengikuti prosedur alur
pelayanan standar rawat jalan, seperti paparan ringkas berikut ini
1. Mendaftarkan identitas pasien diruang loket/kartu
Pengunjung harus mendaftarkan diri di loket/kartu agar tercatat dalam kartu kunjungan
pasien, dengan menunjukkan kartu identitas (KTP, askes, jamkesmas) yang masih berlaku

1. Menunggu giliran panggilan di ruang tunggu

Silakan menuju ruang tunggu puskesmas, menanti giliran panggilan pelayanan yang diperlukan

1. Menuju ruang periksa pelayanan rawat

Setelah mendapatkan giliran dipanggil oleh petugas, pasien diarahkan langsung menuju tempat
pemeriksaan dokter (poli umum atau poli gigi) sesuai keluhan yang dialaminya.

1. Mengambil resep obat diruang apotek

Pengunjung yang mendapatkan resep obat, setelah diperiksa dokter, dimohon menunggu
dengan sabar, pelayanan obat yang bisa ditebus langsung di ruangan apotek puskesmas.

1. Meningggalkan ruang puskesmas

Para pengunjung mengecek kembali perlengkapan yang dibawa dan diwajibkan selalu
berpartisipasi aktif menjaga kebersihan dan keasrian ruangan pelayanan dan halaman
puskesmas