PEMBENTUKAN TEAM INTERPROFESI Disahkan oleh

No. Kode : Kepala Puskesmas

Terbitan : Selomerto 1
SPO No. Revisi :
UPTD Tgl. Mulai Berlaku : 1 Mei 2013 dr. Sumanto
PUSKESMAS NIP. 196409092002121001
SELOMERTO 1 Halaman : 1 /3

1. Tujuan Agar mampu melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim
2. Ruang Lingkup Puskesmas Selomerto 1
3. Kebijakan Sebagai pedoman dalam pembentukan tim interprofesi untuk melakukan
kajian jika diperlukan penanganan secara tim
4. Definisi Pembentukan tim interprofesi adalah suatu proses dalam pembentukan
tim yang berisi petugas kesehatan yang profesional untuk melakukan
kajian bila diperlukan penanganan secara tim
5. Prosedur 1. Kepala Puskesmas mengidentifikasi kebutuhan pembentukan tim
interprofesi
2. Kepala Puskesmas merencanakan pertemuan untuk membentuk tim
interprofesi
3. Kepala Puskesmas meminta kepala TU untuk mengundang masing-
masing koordinator program dalam pertemuan pembentukan tim
interprofesi
4. Koordinator menghadiri pertemuan pembentukan tim interprofesi
5. Kepala Puskesmas dan peserta pertemuan menganalisa kompetensi
masing masing petugas klinis
6. Kepala Puskesmas dan peserta pertemuan menentukan susunan tim
interprofesi, termasuk ketua tim dan sekretaris
7. Sekretaris tim interprofesi membuat undangan untuk anggota tim
interprofesi yang sudah dibentuk
8. Ketua tim interprofesi dan anggota tim mengadakan pertemuan
untuk mengidentifikasi kasus-kasus yang memerlukan penanganan
terpadu.
9. Ketua tim dan anggota tim melakukan kajian jika dibutuhkan
penanganan secara terpadu
10. Ketua tim melaporkan hasil kajian kepada Kepala Puskesmas.
11. Sekretaris tim mendokumentasikan hasil kajian.

6. Diagram Alir
Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas meminta kepala TU Koordinator
Kepala Puskesmas merencanakan untuk mengundang menghadiri pertemuan
mengidentifikasi pertemuan untuk masing-masing pembentukan tim
kebutuhan membentuk tim koordinator program interprofesi
pembentukan tim interprofesi dalam pertemuan
interprofesi pembentukan tim
interprofesi

Ketua tim interprofesi

dan anggota tim Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas
mengadakan pertemuan Sekretaris tim
dan peserta pertemuan dan peserta pertemuan
untuk mengidentifikasi interprofesi membuat
menentukan susunan menganalisa
kasus-kasus yang undangan untuk
tim interprofesi, kompetensi masing
memerlukan anggota tim
termasuk ketua tim masing petugas klinis
penanganan terpadu interprofesi yang
dan sekretaris
sudah dibentuk

Ketua tim dan anggota Ketua tim melaporkan

tim melakukan kajian hasil kajian kepada Sekretaris tim
jika dibutuhkan Kepala Puskesmas mendokumentasikan
penanganan secara hasil kajian
terpadu

7. Referensi Kesepakatan Bersama

8. Dokumen  Susunan tim interprofesi
Terkait  Notulen rapat pembentukan tim interprofesi
 Daftar kompetensi petugas
9. Distribusi  Pendaftaran
 Poli Umum
 Poli Gigi
 Poli KIA
 IGD
 Kamar Obat
 Laboratorium

10. Rekaman Historis Perubahan

Tgl.mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
 PEMBENTUKAN TEAM INTERPROFESI
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
UPTD TILIK Tgl. Mulai Berlaku :
PUSKESMAS
Halaman :
SELOMERTO 1

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Kepala Puskesmas mengidentifikasi kebutuhan
pembentukan tim interprofesi
2 Apakah Kepala Puskesmas merencanakan pertemuan untuk
membentuk tim interprofesi
3 Apakah Kepala Puskesmas meminta kepala TU untuk
mengundang masing-masing koordinator program
dalam pertemuan pembentukan tim interprofesi
4 Apakah Koordinator menghadiri pertemuan pembentukan
tim interprofesi
5 Apakah Kepala Puskesmas dan peserta pertemuan
menganalisa kompetensi masing masing petugas
klinis
6 Apakah Kepala Puskesmas dan peserta pertemuan
menentukan susunan tim interprofesi, termasuk
ketua tim dan sekretaris
7 Apakah Sekretaris tim interprofesi membuat undangan
untuk anggota tim interprofesi yang sudah dibentuk
8 Apakah Ketua tim interprofesi dan anggota tim
mengadakan pertemuan untuk mengidentifikasi
kasus-kasus yang memerlukan penanganan terpadu
9 Apakah Ketua tim dan anggota tim melakukan kajian jika
dibutuhkan penanganan secara terpadu
10 Apakah Ketua tim melaporkan hasil kajian kepada Kepala
Puskesmas
11 Apakah Sekretaris tim mendokumentasikan hasil kajian

CR = ……% Selomerto, ……
Pelaksana/ Auditor

…………………..