Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KERTOSARI
Jalan Ikan Hiu Nomor 41 Banyuwangi 68418
Telp.(0333)-410676
email: puskesmas_kertosari@yahoo.com

REKAP HASIL IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT


wordpress: pkmkertosaribwi.wordpress.com

BULAN :…..…………………………

Kebutuhan dan Harapan Tujuan Jenis


No Tanggal Nama responden Alamat Metode survey Rencana Tindak Lanjut
Masyarakat layanan

1.1.1.4
Mengetahui Banyuwangi,………………………………….
Kepala Puskesmas Kertosari Penanggung Jawab

drg.Wahyu Primawati,MAP ……………………………..


REKAP HASIL IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
BULAN :…………………………………………
Pengetahuan Kesesuaian harapan
No Nama responden
jenis layanan Jam layanan jenis layanan Jam layanan Kebutuhan dan harapan Keterangan

Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum


Mengetahui Banyuwangi,………………………………….
Kepala Puskesmas Kertosari Penanggung Jawab

drg.Wahyu Primawati,MAP ……………………………..