FORM : 12/PPIRS-00/17

AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN

LIMBAH BENDA TAJAM
RUMAH SAKIT UMUM SANTA ELISABETH

Hari/Tgl. : Kamis, 23 Maret 2017

Ruang/Unit : perawatan
Auditor : Dwi Aqnesti Dian Amd. Kep

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Tidak menutup kembali jarum suntik bekas √

pakai

2 Tidak memberikan benda tajam habis pakai √

keorang lain
3 Jika harus memberikan benda tajam keorang √
lain gunakan kontainer
4 Limbah benda tajam dimasukan kedalam kotak √
khusus ( tahan tusuk dan tahan air )
5 Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh ditutup √
rapat atau disegel dan di buang ketempat
penyimpanan sampah sementara
Total 1 4
Paraf petugas auditor

TOTAL JUMLAH YA ( A )
1
…………………………………………… X 100 X 100 = 20 %
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B ) 5

Kepatuhan : 20 %
 FORM : 11/PPIRS-00/17

AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH

RUMAH SAKIT UMUM SANTA ELISABETH
Hari/Tgl. : Kamis, 23 Maret 2017
Ruang/Unit : Perawatan
Auditor : Dwi Aqnesti Dian Amd. Kep

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh √
penghasil limbah
2 Limbah infeksius dimasukan ke dalam kantong √
plastik kuning
3 Limbah non infeksius dimasukan kedalam √
kantong plastik hitam
4 Limbah setelah ¾ penuh diikat √
5 Limbah segera dibawa ketempat pembuangan √
sementara rumah sakit
6 Tempat sampah dalam kondisi bersih √
7 Pembersihan tempat sampah menggunakan √
desinfektan setiap hari
8 Pembersihan tempat penampungan sementara √
dengan menggunakan desinfektan
Total 4 4

Paraf petugas auditor

TOTAL JUMLAH YA ( A )
…………………………………………… X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
4
X 100 = 50 %
Kepatuhan : 50 % 8
 FORM : 10/PPIRS-00/17

AUDIT FASILITAS
PEMBUANGAN LIMBAH
RUMAH SAKIT UMUM SANTA ELISABETH

Hari/Tgl. : Kamis, 23 Maret 2017

Ruang/Unit : Perawatan
Auditor : Dwi Aqnesti Dian Amd. Kep

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan pembuangan limbah rumah sakit √

2 Tersedia tempat sampah dengan kantong plastik √

kuning
3 Tersedia tempat sampah dengan kantong plastik √
hitam
4 Tersedia poster atau petunjuk pembuangan limbah √

5 Tersedia tempat trolley besar untuk pengangkutan √

sampah dari unit kepenampungan sementara
6 Tersedia tempat penampungan sampah sementara √

Total 6 0

Paraf petugas auditor

TOTAL JUMLAH YA ( A )
…………………………………………… X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
6
X 100 = 100 %
6
Hasil : 100%
 FORM : 12/PPIRS-00/17

AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN

LIMBAH BENDA TAJAM
RUMAH SAKIT UMUM SANTA ELISABETH

Hari/Tgl. : Kamis, 23 Maret 2017

Ruang/Unit : IGD
Auditor : Dwi Aqnesti Dian Amd. Kep

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Tidak menutup kembali jarum suntik bekas √

pakai

2 Tidak memberikan benda tajam habis pakai √

keorang lain
3 Jika harus memberikan benda tajam keorang √
lain gunakan kontainer
4 Limbah benda tajam dimasukan kedalam kotak √
khusus ( tahan tusuk dan tahan air )
5 Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh ditutup √
rapat atau disegel dan di buang ketempat
penyimpanan sampah sementara
Total 4 1
Paraf petugas auditor

TOTAL JUMLAH YA ( A )
4
…………………………………………… X 100 X 100 = 80 %
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B ) 5

Kepatuhan : 80 %
 FORM : 11/PPIRS-00/17

AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH

RUMAH SAKIT UMUM SANTA ELISABETH
Hari/Tgl. : Kamis, 23 Maret 2017
Ruang/Unit : IGD
Auditor : Dwi Aqnesti Dian Amd. Kep

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh √
penghasil limbah
2 Limbah infeksius dimasukan ke dalam kantong √
plastik kuning
3 Limbah non infeksius dimasukan kedalam √
kantong plastik hitam
4 Limbah setelah ¾ penuh diikat √
5 Limbah segera dibawa ketempat pembuangan √
sementara rumah sakit
6 Tempat sampah dalam kondisi bersih √
7 Pembersihan tempat sampah menggunakan √
desinfektan setiap hari
8 Pembersihan tempat penampungan sementara √
dengan menggunakan desinfektan
Total 5 3

Paraf petugas auditor

TOTAL JUMLAH YA ( A )
…………………………………………… X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
5
X 100 = 62 %
Kepatuhan : 62% 8
 FORM : 10/PPIRS-00/17

AUDIT FASILITAS
PEMBUANGAN LIMBAH
RUMAH SAKIT UMUM SANTA ELISABETH

Hari/Tgl. : Kamis, 23 Maret 2017

Ruang/Unit : IGD
Auditor : Dwi Aqnesti Dian Amd. Kep

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan pembuangan limbah rumah sakit √

2 Tersedia tempat sampah dengan kantong plastik √

kuning
3 Tersedia tempat sampah dengan kantong plastik √
hitam
4 Tersedia poster atau petunjuk pembuangan limbah √

5 Tersedia tempat trolley besar untuk pengangkutan √

sampah dari unit kepenampungan sementara
6 Tersedia tempat penampungan sampah sementara √

Total 6 0

Paraf petugas auditor

TOTAL JUMLAH YA ( A )
…………………………………………… X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
6
X 100 = 100 %
6
Hasil : 100%