PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH SEKOLAH DASAR

NEGERI BALEREJO 04

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BALEREJO 04
KECAMATAN KEBONSARI KABUPATEN MADIUN
Jl.Raya Kebonsari No. 279 Telepon : ( 0351 ) 367 386

KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI BALEREJO 04
KECAMATAN KEBONSARI
NOMOR : 45.2/77/402.101.240.03/2011
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH
SEKOLAH DASAR NEGERI BALEREJO 04
Menimbang :
Bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan dan peran Usaha Kesehatan
Sekolah (UKS), maka dipandang perlu didbentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah, pada
SDN Balerejo 04, Kecamatan Kebonsari Kabupaten Madiun
Mengingat :
Undang – undang nomor 3 tahun 1992 tentang Kesehatan.
Undang – undang nomor 23 tahun 1992 tentang Pokok – pokok Kesehatan.
Undang – undang nomor 20 tahun 2003 tentang sistem Pendidikan Nasional.
Keputusan bersama Mendiknas, Menkes, Menag, dan Mendagri No. 1 / U / SKB / 2003, NO. 1067
/ Menkes / SKB / VII / 2003, No. MA / 230 A / 2003, NO. 26 tahun 2003 tanggal 23 Juli 2003
tentang Pembinaan dan Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah.
Keputusan bersama Mendiknas, Menkes, Menag, dan Mendagri No. 2/ U / SKB / 2003, No, 1068 /
Menkes / SKB / VII / 2003, No.MA / 230 B / 2003, No.4415 -404 Tahun 2003, tanggal 23 Juli
2003 tentang Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah
Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 157/179/KPKT/013/2001tentang Tim Pembina Usaha
Kesehatan Sekolah propinsi Jawa Timur
Peraturan Bupati Madiun Nomor 370 tahun 2006 tentanbg pembinaan dan Pengembangan Usaha
Kesehatan Sekolah dan Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah Kabupaten madiun
Keputusan Camat Kebonsari No: 440.5/08/402.315/Tahun 2011 Tentang Kepengiurusan Guru
UKS wilayah Puskesmas Kebonsari
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah dengan
susunan sebagaimana tersebut dalam Lampiran 1
Kedua : Tugas Tim Pelaksana UKS adalah sebagai berikut:
a. Mengkoordinasikan Pelaksanaan Usaha Kesehatan Sekolah kepada
 guru, staf TU dan siswa
b. Membantu pemecahan masalah yang dihadapi oleh sekolah dalam
melaksanakan program UKS
c. Menyusun dan melaksanakan program Usaha Kesehatan Sekolah
d. Merencanakan pengadaan sarana, prasarana dan dana, baik dari
pemerintah maupun masyarakat.
e. Menyusun laporan untuk Tim Pembina Kecamatan maupun Tim
Pembina Kabupaten
f. Memberi masukan kepada Tim Pembina Kecamatan / Kabupaten
Ketiga : Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini dibebankan pada
anggaran yang sesuai
Keempat : Apabila timbul kekeliruan dalam keputusan ini akan dibetulkan sebagaimana mestinya
Kelima : Keputusan ini mulai beralaku sejak ditetapkan.

Ditetapkan di : Balerejo
Tanggal 1 Oktober 2011
Kepala SDN BALEREJO 04

SUSIATI, M.Pd
NIP. 19590716 198010 2 003

Tembusan Yth :
1. Ka. Dinkes Kab. Madiun
2. Ka. Dinas Pendidikan Kab. Madiun
3. TP – UKS Kab. Madiun
4. TP – UKS Kec. Kebonsari

Lampiran Keputusan Kepala SDN Balerejo 04

Kecamatan Kebonsari
Nomor : 45.2/77/402.101.240.03/2011
Tanggal 01 Oktober 2011
SUSUNAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH
SEKOLAH DASAR NEGERI BALEREJO 04
No
JABATAN DALAM TIM
NAMA
KETERNGAN
1
Ketua
SUSIATI,S.Pd M.Pd
Kepala Sekolah
2
Wakil Ketua I
AGUS ISWOYO, S.Pd
Guru UKS
3
Wakil Ketua II
SURADI
Ketua Komite
4
Sekretaris
SUMARIATI, S.Pd
Guru
5
Bendahara
KUSMIANTO
Guru
6
Anggota
SUMARIYATI,S. Pd
HATTA,S. Pd I
ATIK ROHMANUHAYATI,S. Pd
SITI WURYANDARI,,S. Pd
WIDARTO,S. Pd
INDRIA NURYANTI,S. Pd
JARUL MUSTOFA

Guru
Guru
Guru
Guru
Guru
Guru
Penjaga
Ditetapkan di : Balerejo
Tanggal 1 Oktober 201