Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju

PS. Diploma IV Kebidanan

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN, ACUAN PRAKTIK, DAFTAR

TILIK, JOB SHEET DAN LEMBAR KEGIATAN PKK IV

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Kebidanan IV

Dosen Pembimbing : Ernita, S.SiT, M.Kes

Disusun Oleh :
TITIN SUKARSIH
07170100130

PROGRAM STUDI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA TERAPAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
JAKARTA
2018
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

A. IDENTITAS
Nama klien : Ny K Nama suami : Tn. A
Umur : 19 Tahun Umur : 23 Tahun
Kebangsaan : WNI Kebangsaan : WNI
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : swasta
Alamat Rumah : Kp pulo gg I rt 14/03 kp melayu jakarta timur
Alamat Kantor : - Alamat Kantor : jak - sel
B. Anamnesa
Tanggal : 07-03-2018 pukul : 12.30 WIB
Oleh : Titin Sukarsih
1. Alasan kunjungan saat ini : Ingin memeriksakan kehamilannya
2. Riwayat kehamilan sekarang
Riwayat menstruasi
HPHT : 25 Juni 2017 Tp : 03 Maret 2018 UK : 36 minggu
Lamanya : 5 hari
Haid sebelumnya : 28 Mei 2017
Konsistensi : Cair
Siklus : 28 hari
3. Pergerakan fetus dirasakan pertama kali : ya, pada usia 16 minggu
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : ± ada 14 kali bergerak
4. Keluhan yang dirasakan : Tidak ada keluhan
5. Diet/Makan
Makan sehari – hari terdiri dari : 4 sehat 5 sempurna
Perubahan makan yang dialami : tidak ada
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

6. Pola eliminasi
BAB : 1-2 kali dalam sehari, terakhir jam 05.00 WIB
BAK : 7-8 kali dalam sehari, terakhir jam 11.00 WIB
7. Aktifitas sehari – hari
Pola istirahat dan tidur : ± 7-8 jam /hari
Seksualitas : 1 bulan 3-4
Pekerjaan : Tidak bekerja
8. Imunisasi TT : 2x
9. Kontrasepsi yang pernah digunakan : belum pernah
10. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
N Tgl Tmpt UK Jenis Penolon Penyulit Anak R’wyat
o persalinan persalina persalinan g J BB P ASI
n K B
-

11. Riwayat kesehatan

Riwayat penyakit yang pernah diderita :
- Jantung : Tidak ada
- Diabetes : Tidak ada
- Hipertensi : Tidak ada
- HIV : Tidak ada
- Hepatitis : Tidak ada
- Ashma : Tidak ada
- Alergi : Tidak ada
- Malaria : Tidak ada
- Lainnya : Tidak ada
Prilaku kesehatan
- Pengguna alkohol : Tidak ada
- Obat – obatan/jamu yang digunakan : Tidak ada
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

- Merokok/makan sirih : Tidak ada

- Irigasi vagina : Tidak ada
- Ganti pakaian dalam : 2-3 kali sehari
12. Riwayat sosial
Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : Ya
Jenis kelamin yang diinginkan : Perempuan
Status perkawinan : Kawin negara
Jumlah :1 Lamanya : 1 tahun
C. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Keadaan emosional : Stabil
Kesadaran : Composmentis
2. Tanda vital
Tekanan darah :110/80 mmHg Nadi : 88 x/menit
Suhu tubuh : 36,2°C RR : 18 x/m
3. Tinggi badan : 155 cm
Berat Badan : 55 kg
Berat Badan Sebelum Hamil : 48 kg
4. Pemeriksaan fisik
- Kepala : Rambut : Bersih, tidak ada benjolan
- Muka : Kelopak mata : Normal
Konjungtiva : Merah muda
Sklera : Putih
- Hidung : Simestris
- Mulut dan gigi : Tidak ada kelainan
- Kelenjar thyroid : Tidak ada benjolan
- Kelenjar getah bening : Tidak ada benjolan
- Dada
Jantung : Tidakdilakukan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

Paru : Tidak dilakukan

- Payudara
Puting susu : Menonjol
Simetris : Ya
Benjolan : Tidak ada benjolan
Pengeluaran : ada, colostrum
Rasa nyeri : Tidak ada
- Punggung dan pinggang
Posisi tulang belakang : Normal
Pinggang ( nyeri ketuk ) : Tidak ada
- Ekstremitas atas dan bawah
oedema : Tidak ada
Kekakuan otot dan sendi : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Refleks patela : (+)/(+)
- Abdomen
Bekas luka operasi : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
Pembesaran lien/liver : Tidak ada
Kandung kemih : Tidak penuh
5. Pemeriksaan kebidanan
Tinggi fundus uteri : 32 cm
Leopold I : Dibagian fundus teraba lunak, agak
bulan dan melenting (Bokong)
Leopold II : Dibagian kanan perut ibu teraba keras,
memanjang seperti papan (Punggung),
di bagian kiri perut ibu teraba bagian-
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

bagian kecil (Ekstremitas atas dan

bawah)
Leopold III : Dibagian bawah perut ibu teraba bulat,
keras dan melenting (Kepala). Sudah
masuk PAP (Divergent)
Leopold IV : Penurunan kepala 4/5 bagiam
Kontraksi : Belum ada
Taksiran berat badan janin : 3255 gram
6. Auskultasi
Denyut jantung fetus : Ada
Frekwensi : 144 x/menit teratur/tidak
Punctum maximum : Kanan dekat pusat
7. Pemeriksaan Pelvimetri Klinis : Tidak dilakukan pemeriksaan
8. Pemeriksaan LAB
Hb : Tidak dilakukan pemeriksaan
Urine : Tidak dilakukan pemeriksaan
Protein : Tidak dilakukan pemeriksaan
D. Langkah II ( Interprestasi Data )
1. Diagnosa Ibu : G1p0A0 usia Kehamilan 36 minggu JTHI
Dasar : Ibu baru hamil ini,belum pernah melahirkan, HPHT 25/6/ 2017
Masalah :-
Kebutuhan : -
2. Diagnosa Janin : Janin tunggal hidup intra uteri
Dasar : Teraba 1 janin, terdengar BBJ dan teraba di dalam uterus
Masalah :-
Kebutuhan :-
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

E. Langkah III ( Antisipasi Masalah Potensial Atau Diagnosa Lain )

-

F. Langkah IV ( Kebutuhan Terhadap Tindakan Segera )

-

G. Langkah V ( Perencanaan )
1. Lakukan komunikasi intrapersonal
2. Beritahu hasil pemeriksaan
3. Ingatkn ibu untuk memperhatikan kebutuhan nutrisi
4. Ingatkan ibu tentang pola istirahat
5. Ingatkan ibu tentang personal hygine
6. Beritahu tanda-tanda persalinan
7. Beritahu tanda bahaya kehamilan trimester ke-3
8. Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang

H. Langkah VI ( Pelaksanaan )
1. Melakukan komunikasi intrapersonal dengan ibu
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan : TD : 110/80 mmHg, Suhu : 36,2 °C, Nadi :
88 x/menit, Pernafasan : 18 x/menit.
3. Mengingatkan ibu untuk memperhatikan kebutuhan nutrisi dengan makan
makanan yang sehat dan bergizi.
4. Mengingatkan ibu untuk memperhatikan pola istirahatnya.
5. Mengingatkan ibu untuk selalu menjaga personal hygine
6. Memberitahu ibu tanda-tanda persalinan
7. Memberitahu ibu tanda bahaya kehamilan trimester 3
8. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 1 mgg
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

I. Langkah V ( Evaluasi )
1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Ibu mengerti dan bersedia mengikuti penjelasan bidan
3. Ibu sudah menerima resep vitamin
4. Ibu bersedia kunjungan ulang.

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Ernita S.SiT, M.Kes Dessy , S.ST

 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

KALA I
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama klien : Ny E Nama suami : Tn. M
Umur : 28 Tahun Umur : 32 Tahun
Kebangsaan : WNI Kebangsaan : WNI
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMk Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah : Kp Pulo rt 006/002 no 64 Kp melayu jakarta Timur
Alamat Kantor : - Alamat Kantor : -
B. Anamnesa
Tanggal : 21 Maret 2018 pukul : 09.30 WIB
Oleh : Titin sukarsih
1. Keluhan utama pada waktu masuk ( tanyakan sejak kapan, ciri khas )
Ibu datang dengan keluhan mules sejak tadi pagi pukul 09.00 WIB dan keluar
lendir darah sejak pukul 05.00 WIB.
2. Riwayat kehamilan ini
Hari pertama haid terakhir tanggal : 18-06-2017 Pasti/Tidak
Lamanya : 5 hari Banyaknya : ± 30cc
Haid sebelumnya tanggal : 15-06-2017
Lamanya : 5 hari Banyaknya : ± 30cc
Siklus : 28 hari Teratur/Tidak Teratur
Konsistensi : Cair
Pergerakan Janin dirasakan pada : Usia kehamilan 16 minggu
Pergerakan janin 24 jam terakhir : ±10 kali
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

Rasa lelah : Ya
Mual muntah yang lama : Tidak ada
Nyeri perut : Tidak ada
Panas, menggigil : Tidak ada
Lain – lain : Tidak ada
3. Tanda – tanda persalinan
His : Ya Sejak : Jam 09.30 WIB
Frekwensi : 2-3 x / 10 menit
Lamanya : 30 Detik Kekuatannya : Teratur
4. Pengeluaran pervaginam
Darah/air ketuban/darah lendir :- Warna : -
Riwayat Imunisasi : TT2 X
5. Buang air besar dan buang air kecil ( kapan terakhir, ciri khas )
BAB terakhir : jam 07.00 WIB
BAK terakhir : jam 08.00 WIB
6. Pola makan, minum dan istirahat
Makan : 3x/hari dengan menu berpariasi
Minum : 7-8 gelas/hari
Pola istirahat : Tidur siang ±1-2 jam/hari, tidur malam
±6-7 jam/hari
7. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
N Tgl/tahun Tempat Usia Jenis Penolo Penyulit Anak
o persalinan pertolongan kehamilan persalinan ng kehamilan JK BB PB keadaan
dan
persalinan
1 21/8/2012 Bd. Putri 9 bulan normal Bd - pere 39 50 sehat
Tia mpu 00
an
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

C. Pemeriksaan
1. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : Stabil
2. Tanda vital
Tekanan darah :120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu tubuh : 36,4°C
Respirasi : 20 x/menit
Tinggi badan : 166 cm
Berat Badan : 67 kg
Berat Badan Sebelum Hamil : 58 kg
3. Pemeriksaan fisik :
Muka kelopak mata : Tidak asa kelainan
Konjungtiva : Merah muda
4. Sklera : Putih
Mulut dan gigi : Bersih
Kelenjar thyroid : : Tidak ada pembesaran
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
5. Dada
Jantung : Tidak dilakukan
Paru : Tidak dilakukan
6. Payudara
Pembesaran : Tidak ada pembesaran
Puting susu : Menonjola
Simetris : Ya
Benjolan : Tidak ada benjolan
Pengeluaran : Ada colosstrum
Rasa nyeri : Tidak ada
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

7. Punggung dan pinggang

Posisi tulang belakang : Tidak ada kelainan
Pinggang ( nyeri ketuk ) : Tidak ada
8. Ekstremitas atas dan bawah
Oedema : Tidak ada
Kekakuan otot dan sendi : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Refleks : Kanan/Kiri +/+
9. Abdomen
Bekas luka operasi : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
Pembesaran lien/liver : Tidak ada
Kandung kemih : Tidak penuh
10. Pemeriksaan kebidanan
Tinggi fundus uteri : 31 cm
Kontraksi : Sudah ada
Letak : Memanjang
Presentasi : Kepala
Posisi : Normal
Penurunan : 4/5 bagian
Pergerakan : Normal
Taksiran berat badan janin : 3500 gram
Denyut jantung fetus : 144 x/menit teratur/tidak
Punctum maximum : Kanan dekat pusat
11. Anogenital (inspeksi )
Luka parut ada jejas persalinan sebelumnya
Vulva vagina warna : Merah Luka : Tidak ada
Fistula : Tidak ada Varises: Tidak ada
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

Pengeluaran pervaginam : ledir darah Warna : Jernih

Konsistensi : pekat Jumlah : - cc
Kelenjar Bartholin : Tidak ada Pembengkakan : Tidak ada
12. Pemeriksaan dalam
Atas indikasi : mulas
Pukul : 09.00 WIB
Oleh : Titin Sukarsih
Dinding vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Tebal lunak
Pembukaan servik : 4 cm
Ketuban : Sudah pecah
Presentasi : Belakang kepala
Posisi : UUK kiri depan
Penurunan : Kepala di hodge II
D. Pemeriksaan Laboratorium
1. Hb : 12,9 gr%
2. Protein : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Glukosa : Tidak dilakukan pemeriksaan
II. IDENTIFIKASI MASALAH, DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN
G2P1A0 usia kehamilan 38-3 minggu inpartu kala I fase aktif dengan KPD.

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL ATAU DIAGNOSA LAIN

-
IV. KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
-
V. PERENCANAAN TINDAKAN
1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
2. Anjurkan posisi ibu senyaman mungkin
3. Libatkan suami/keluarga dalam persalinan
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

4. Beri pasien makan dan minum

5. Siapkan partus set, perlengkapan ibu dan perlengkapan bayi.
6. Ajarkan teknik relaksasi yang baik dan benar

VI. PELAKSANAAN
1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan
2. Mengatur posisi sesuai dengan keinginan pasien tanpa membahayakan ibu dan
bayinya.
3. Melibatkan suami/keluarga untuk mendukung ibu pada saat proses persalinan
4. Memberikan ibu makan dan minum agar tidak lemas dalam mengedan
5. Menyiapkan partus set, perlengkapan ibu dan perlengkapan bayi
6. Mengajarkan teknik relaksasi yang baik dan benar.

VII. EVALUASI
1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
2. Ibu memilih posisi setengah duduk
3. Ibu ingin didampingi oleh suami selama proses persalinannya
4. Ibu bersedia makan dan minum supaya tidak lemas
5. Ibu sudah bisa melakukan teknik relaksasi nafas yang baik dan benar.
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

SOAP KALA II
( Rabu 21 Maret 2018, pukul 11.25 WIB )

S : Ibu mengatakan mulesnya semakin kuat dan ingin mengedan

O : K/U sakit sedang, TD : 120/80 mmHg, P : 80 x/menit, R : 22

x/menit, S : 36,5ºC, DJJ : 142 x/menit, HIS : 5x10’45”, VT : v/v

t.a.k, portio : tidak teraba, pembukaan lengkap, ketuban sudah

pecah sisa cairan ketuban jernih, persentasi belakang kepala, ubun-

ubun kecil kiri depan, tidak ada moulage, kepala di hodge III.

A : G2P1A0 usia kehamilan39 minggu inpartu kala II

P : 1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah

lengkap, ibu mengetahui.

2. Mengatur posisi ibu sesuai keinginan dan menguntungkan bagi

ibu dan bayi.

3. Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik, ibu dapat

melakukannya.

4. Mengobservasi DJJ jika tidak ada his.

5. Memimpin persalinan dengan APN, bayi lahir spontan pada 11.30

WIB, jenis kelamin laki-laki, menangis kuat, warna kulit

kemerahan, tonus otot kuat, BB : 2700 gram, PB : 50 cm.

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

KALA III
( Rabu 21 Maret 2018, pukul 11.30 WIB )

S : Ibu mengatakan perut masih terasa mulas dan senang atas kelahiran

bayinya.

O : K/U baik, TFU sepusat, tidak terdapat janin kedua, kontraksi uterus

baik, kandung kemih tidak penuh, tampak tali pusat menjulur di

depan vulva.

A : P2A0 kala III

P : 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan

diberikan,ibu memahami

2. Menyuntikan oxytocin 10 IU secara IM

3. Melakukan PTT, Plasenta lahir spontan pukul 11.35 WIB.

4. Melakukan massase selama 15 kali dalam 15 detik, kontraksi

uterus baik

5. Mengajarkan ibu massase, ibu dapat melakukan dengan baik

6. Menilai kelengkapan plasenta, plasenta lengkap

7. Menilai kontraksi, perdarahan dan laserasi, kontraksi baik,

perdarahan ±250cc, terdapat laserasi jalan lahir.

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

KALA IV

( Rabu 21 Maret 2018, pukul 11.35 WIB )

S : Ibu masih merasa mulas dan lemas

O : K/U baik, kesadaran compos mentis, keadaan emosional stabil, TD

120/80 mmHg, P : 80 x/menit, R : 21 x/menit, S : 37ºC, TFU

sepusat, kontraksi uterus baik, perdarahan (+) sedikit, kandung

kemih tidak penuh.

A : P2A0 kala IV

P : 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan

diberikan, ibu memahami

2. Mengecek robekan jalan lahir laserasi tingkat 1

3. Menilai ulang kontraksi uterus dan mengevaluasi perdarahan.

Kontraksi baik dan perdarahan normal.

4. Mengajarkan ibu menilai kontaksi dan cara massase uterus.

5. Membersihkan badan ibu dan memastikan ibu nyaman (mengganti

baju dengan yang bersih, memberikan minum)

6. Membereskan dan mendekontaminasi tempat tidur dan alat-alat

bekas pakai.

7. Melakukan observasi kala IV selama 2 jam yaitu setiap 15 menit

pada jam 1 dan setiap 30 menit pada jam ke 2.

8. Menginformasikan tanda bahaya ibu nifas, ibu memahami

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Ernitita S.SiT, M.Kes Dessy , S.ST

 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama klien : Ny E Nama suami : Tn. M
Umur : 28 Tahun Umur : 32 Tahun
Kebangsaan : WNI Kebangsaan : WNI
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan
Alamat Rumah : Kp Pulo rt 006/002 no 64 Kp melayu jakarta Timur
Alamat Kantor : - Alamat Kantor : Jakarta timur

B. ANAMNESA
Pada tanggal : 09-03-2018 pukul : 10.30 oleh : Titin sukarsih
1. Keluhan : Tidak ada keluhan
2. Riwayat persalinan dan kelahiran :
Jenis persalinan : Normal indikasi :-
Tanggal : 21-03-2018 pukul : 11.30 WIB
Jenis kelamin anak yang dilahirkan : Laki-laki
Berat Badan : 3600 gram Panjang Badan : 50 cm
3. Proses persalinan
Ketuban pecah : Ya jam : 11.25 menit ( spontan/amniotomi
Kala I :2 jam : 10 menit
Kala II :- jam : 30 menit plasenta lahir
Kala III : jam : 5 menit ukuran tali pusat
Kala IV Perineum : utuh Jahitan :
Anestesi yang digunakan :-
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

4. Jumlah perdarahan
Kala I :- cc
Kala II :- cc
Kala III : ±50 cc
Kala IV : ±100 cc
Total : ±150 cc
5. Penyulit dan komplikasi
Tekanan darah tinggi : Tidak ada
Kejang : Tidak ada
Infeksi : Tidak ada
Lain – lain : Tidak ada
6. Tindakan/pengobatan pada masa persalinan : -
7. Buang air kecil :sudah
8. Buang air besar : sudah
C. Pemeriksaan
1. Keadaan umum : Baik
2. Keadaan emosional : Stabil
3. Tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,8°C Pernafasan : 20 x/menit
4. Payudara : Simetris Pembesaran : Tidak ada Pengeluaran : Ada
5. Uterus
TFU : Sepusat Kontraksi uterus : Baik
Konsistensi uterus : Keras Posisi uterus : Ditengah
6. Pengeluaran lochea
Warna : Merah Jumlah : ± 100 cc
7. Perineum : Utuh
8. Kandung kemih : Tidak penuh
9. Ekstremitas
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

oedema : Tidak ada reflek : Ada Kemerahan : Tidak ada

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Haemoglobin : Tidak dilakukan pemeriksaan
2. Urine : Tidak diakukan pemeriksaan
3. Lain – lain : Tidak dilakukan pemeriksaan
CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL 23-03-2018
ANAMNESA
HARI KE 1 (satu)
KELUHAN t.a.k
PEMERIKSAAN
KEADAAN UMUM Baik
EMOSIONAL Stabil
TANDA – TANDA
VITAL
SUHU 36,8°C
NADI 80 x/menit
TENSI 100/80
RR 20 x/menit
MAMMAE Normal
LAKTASI Ada
ABDOMEN
PERISTALTIK
FLATUS (+)
LUKA OPERASI (-)
PENGOBATAN Cefadroxil
Asmep
FUNDUS UTERI Sepusat
KONTRAKSI Baik
LOCHEA Rubra
PERINEUM Utuh
MIKSI (+)
DEFEKASI -
MOBILISASI (+)
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

II. DIAGNOSA KELAINAN

Diagnosa medika : P2A0 2 jam post partum
Masalah dasar :
Kebutuhan dasar :

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL ATAU DIAGNOSA LAIN

-
IV. KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
-
V. PERENCANAAN
1. Informasikan hasil pemeriksaan
2. Observasi keaadaan dan TTV
3. Observasi kontraksi uterus
4. Observasi perdarahan
5. Observasi kandung kemih
6. Anjurkan ibu untuk makan dan minum
7. Anjurkan ibu untuk miring kiri dan kanan
8. Anjurkan ibu untuk istirahat

VI. PELAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu.
2. Menjaga kehangatan bayi
3. Memberikan injeksi Vit K 1 mg secara IM di paha kiri
4. Memberikan salep mata antibiotik profilaksis
5. Melakukan IMD
6. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan pada bayi.
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

VII. EVALUASI
1. Ibu mengetahui keadaan bayinya
2. Telah memberikan injeksi Vit K 1 mg secara IM di paha kiri.
3. Telah memberikan salep mata antibiotik profilaksis
4. Telah dilakukan IMD pada bayi Ny. I
5. Telah mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan pada bayi.

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Ernita S.SiT, M.Kes Dessy S.ST

 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA BBL

I. PENGKAJIAN
A. Identitas ( biodata )
1. Bayi
Nama : By. Ny. E
Jenis kelamin : Laki-laki
Tgl/Jam lahir : 21 Maret 2018 / Jam 11.30 WIB
Tanda pengenal : Peneng biru
2. Orang tua
Nama ibu : Ny. E
Umur : 28 Tahun
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp Pulo rt 006/002 no 64 Kp melayu
jakarta Timur
B. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas sekarang
1. Riwayat kehamilan
a. Pemeriksaan kehamilan
 Triwulan I : 1 kalI
Tempat pemeriksaan : BPM
Keluhan : Mual dan muntah
 Triwulan II : 1 kali
Tempat pemeriksaan : BPM
Keluhan : Tidak ada
 Triwulan III : 2 kali
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

Tempat pemeriksaan : BPM

Keluhan : Nyeri perut dan bawah
b. Imunisasi selama kehamilan : 2 kali
c. Penyakit yang diderita : Tidak ada
2. Riwayat persalinan
d. Persalinan ditolong oleh : Titin Sukarsih
e. Jenis persalinan ( NA ) : Spontan
f. Tempat Persalinan : BPM Putri Saidar
g. Lama persalinan
Kala I : 2 jam - menit
Kala II : - jam 30 menit
Kala III : - jam 5 menit
h. Masalah yang terjadi : Tidak ada
f. Keadaan air ketuban : Utuh, jernih
3. Riwayat nifas
a. Masalah setelah kehamilan : Tidak ada
C. Pemeriksaan fisik
1. Nilai APGAR
No Aspek yg 0 1 2 Waktu
dinilai 1 5
1 Frekwensi Tdk ada < 100 > 100
denyut jantung 2 2

2 Usaha nafas Tdk ada Lambat Menangis

Teratur Kuat 2 2

3 Tonus otot Lumpuh Ekstremitas Gerakan

fleksi aktif 1 2

sedikit
4 Reaksi terhadap Tdk ada Gerakan Menangis
rangsangan sedikit 1 1
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

5 Warna kulit Biru/pucat Tubuh Seluruh

kemerahan, tubuh
2 2
ekstremitas kemerahan
biru
Menit 1 : menentukan derajat asfiksia untuk menentukan perlu tidaknya tindakan
Menit 2 : menentukan prognosis jangka panjang
2. Antropometri
a. Berat badan : 3600 kg
b. Panjang badan : 50 cm
c. Lingkar lengan : 12 cm
d. Lingkar kepala : 32 cm
e. Fronto occipitalis : 34 cm
f. Mento occipitalis : 35 cm
g. Sub occipitalis bregmantika : 29 cm
h. Sub mento bregmantika : 29 cm
i. Lingkar dada : 30 cm
3. Refleks
a. Moro : Ada
b. Tonic neck : Ada
c. Palmar graps : Ada
d. Walking : Ada
e. Rooting : Ada
f. Sucking : Ada
g. Plantar : Ada
h. Babinski : Ada
i. Menangis : Kuat
4. Tanda vital
a. Suhu : 36,8°C
b. Nadi : 100 x/mnt
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

c. Pernafasan : 40 x/m
5. Kepala
a. Simetris : Normal
b. Ubun – ubun besar : Cekung
c. Ubun – ubun kecil : Cekung
d. Caput suceddaneum : Tidak ada
e. Cephal hematom : Tidak ada
f. Sutura : Tidak ada
g. Luka di kepala : Tidak ada
h. Kelainan yang di jumpai : Tidak ada
6. Ekstremitas
a. Tangan : Simetris
b. Kaki : Simetris
c. Gerakan : Aktif
d. Kuku : Lengkap
e. Bentuk kaki : Normal
f. Bentuk tangan : Normal
g. Kelainan : Tidak ada
7. Genitalia
b. Wanita
1) Labia :-
2) Pengeluaran :-
3) Hymen :-
4) Kelainan :-
c. Pria
1) Scrotum : simetris
2) Testis : tidak ada kelainan
3) Penis : tampak lubang uretra
4) Kelainan : tidak ada
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

II. DIAGNOSA KELAINAN

Diagnosa : Neonatus cukup bulan sesuai dengan masa kehamilan.
Dasar : Usia kehamilan 39 minggu, antopometri sesuai usia
kehamilan
Masalah dasar : Tidak ada
Kebutuhan dasar : Tidak ada
III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL ATAU DIAGNOSA LAIN
Tidak ada
IV. KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN
1. Jaga kehangatan bayi
2. Berikan injeksi vitamin K 1mg secara IM di paha kiri
3. Berikan salep mata antibiotik profilaksis
4. Lakukan IMD\
5. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan pada bayi
VI. PELAKSANAAN
1. Mempertahankan suhu bayi antara 36,5-37,5 agar tetap hangat
2. Memberikan injeksi vitamin K secara IM di paha kiri
3. Memberikan salep mata antibiotik profilaksis
4. Melakukan IMD
5. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan pada bayi
VII. EVALUASI
1. Telah menjaga kehangatan bayi agar tetap hangat
2. Telah memberikan injeksi vitamin K secara IM di paha kiri
3. Telah memberikan salep mata antibiotik profilaksis
4. Telah melakukan IMD
5. Telah mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan pada bayi.
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Ernita S.SiT, M.Kes Dessy , S.ST

 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA

AKSEPTOR KB SUNTIK 3 BULAN

Tanggal masuk : 09 Maret 2018

Jam : 10.30 WIB

I. PENGKAJIAN
A. Data Subyektif
1. Identitas/ Biodata
Nama klien : Ny. Y Nama suami : Tn. W
Umur : 37 tahun Umur : 40 tahun
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan
Alamat Rumah : Kp Melayu Rt 006/15 no 23 jakarta timur
Alamat Kantor : - Alamat Kantor : Tangerang
2. Anamnesa pada tanggal : 09 Maret 2018 Pukul : 10.30 WIB
a. Alasan datang : Ibu mengatakan ingin melakukan suntik ulang KB suntik 3
bulan.
b. Keluhan Utama : Tidak ada keluhan.
3. Riwayat kesehatan
c. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular seperti
(HIV/AIDS, TBC, hepatitis), penyakit menurun seperti (DM,hipertensi,
asma), penyakit menahun seperti (jantung, ginjal).
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

d. Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu mengatakan bahwa tidak pernah menderita penyakit menular seperti
(HIV/AIDS, TBC, hepatitis), penyakit menurun seperti (DM,
hipertensi,asma), penyakit menahun seperti (jantung, ginjal).
e. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
menular seperti (HIV/AIDS,TBC,hepatitis), penyakit menurun seperti (DM,
hipertensi), penyakit menahun seperti (jantung, ginjal).
4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat menstruasi :
Menarche : 12 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 7 hari
Jumlah : 2-3 x kali ganti pembalut/ hari
Warna : Merah segar
Keluhan : Tidak ada
b. Riwayat Perkawinan
Umur waktu menikah : 26Tahun
Lama : 11 Tahun
Perkawinan ke : 1(satu)
Jumlah anak : 1(satu)
c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu :
Hamil Penyulit Tgl JK Jenis Penolong BBL Keadaan Nifas
Ke Lahir Persalinan
1 Tidak 11-3- Laki-laki Normal Bidan 3200 Sehat Normal
ada 2010 gram
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

d. Riwayat KB :
Jenis Lama Keluhan Alasan
Penggunaan Berhenti
KB suntik 3 bulan 5 Tahun Tidak ada Tidak ada
IUD 5 Tahun Tidak ada Tidak ada

5. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari :

Kebutuhan Frekuensi Keluhan
Nutrisi :
Makan Makan 3x/hari dengan nasi Tidak ada
porsi sedang, lauk pauk dan keluhan
sedikit sayur.

Minum Minum 6- 7 gelas per hari Tidak ada

keluhan
Eliminasi :
BAK Ibu BAK 4 – 6 x /hari Tidak ada
keluhan
BAB Ibu BAB 1x /hari Tidak ada
keluhan
Istirahat 7-8 jam /hari Tidak ada
keluhan
Aktifitas Melakukan aktifitas rumah Tidak ada
tangga keluhan
Personal Hygiene Mandi 2x/hari , gosok gigi Tidak ada
2x/hari, ganti baju 2x/hari, ganti keluhan
celana dalam 3x/hari.
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

Rekreasi 1 bulan sekali Tidak ada

keluhan
Polaseksual ± 1x /minggu Tidak ada
keluhan

6. Data Psikologis :
Klien mengatakan senang karena telah memiliki anak dan sekarang dia ingin
ber KB untuk menunda kehamilannya.
7. Data Sosial – Budaya :
Ibu mengatakan tidak menganut adat istiadat yang ada dalam keluargannya
8. Data Spiritual
Ibu mengatakan beragama islam dan menjalankan ibadah sesuai
kepercayaannya.
9. Pengetahuan Ibu :
a. Tentang jenis alat kontrasepsi : ibu mengetahui jenis kontrasepsi antara lain
pil, suntik, IUD dan steril.
b. Tentang efek samping : ibu mengatakan jika memakai KB pil dan suntik
dapat menyebabkan kegemukan, kalau memakai IUD akan mengalami
ketidaknyamanan saat berhubungan suami istri dan kalau melakukan steril
dia tidak kan hamil lagi.
c. Tentang manfaat kontasepsi :ibu menyatakan jika memakai alat kontrasepsi
dapat menunda kehamilan.

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaanumum
a. KeadaanUmum : Baik
b. Kesadaran : Composmenthis
c. Status emosional : Stabil
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

d. Tanda vital
TD : 110/70 mmHg Nadi :80x/ m
RR : 18x/ menit Suhu : 36,8ºC
BB : 59 kg
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala
Rambut : Bersih, tidak rontok, tidak ada ketombe
Muka : Tidak ada oedema, tidak pucat
Mata : Conjungtiva tidak anemis, sclera putih
Hidung : Bersih, tidak ada polip
Telinga : Simetris, tidak ada serumen.
Mulut : Gigi bersih tidak ada caries
Leher : Tidak ada pembesaran
Dada : Simetris, tidak ada retraksi dada
Mammae : Simetris, tidak ada benjolan abnormal
Perut : Tidak ada pembesaran hati dan limfa
Pinggang : Tidak ada nyeri tekan
Genetalia : Bersih, tidak ada varises
Anus : Tidak ada hemoroid
Ekstremitas
Atas : Tidak ada oedema, tidak pucat, turgor
baik, jari – jari lengkap.
Bawah : Tidak ada oedema, tidak ada varises,
tidak pucat, turgor baik.
3. Pemeriksaan Laboratorium / Penunjang
HB : Tidak dilakukan pemeriksaan
Gol.Darah : Tidak dilakukan pemeriksaan

Protein urine : Tidak dilakukan pemeriksaan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

Pemeriksaan Penunjang lainnya : Tidak dilakukan

II. INTERPRETASI DATA DASAR

Diagnosa : P2A0 dengan akseptor KB SUNTIK 3 bulan
Dasar : Ibu mengatakan mempunyai 2 orang anak dan anak yang ke 2 dan
masih kecil,ibu belum ingin hamil lagi.
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Tidak ada

III. IDENTIFIKASI MASALAH/ DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN
1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan.
2. Siapkan alat dan obat untuk KB sutik 3 bulan (DEPO)
3. Lakukan penyuntikan KB suntik 3 bulan (DEPO)
4. Anjurkan ibu untuk kunjungan kembali sesuai jadwal suntik yang telah
diberikan atau bila ada keluhan sewaktu-waktu.
5. Lakukan pendokumentasian tindakan yang sudah dilakukan.
VI. IMPLEMENTASI
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan.
2. Menyiapkan alat dan obat seperti kapas alkohol, spuit 3 cc, obat KB 1 bulan
(Cyclofem), menyiapkan obat ke dalam spuit dan menjaga keadaan jarum tetap
steril.
3. Melakukan penyuntikan KB suntik 1 bulan pada 1/3 bagian spinailiaca anterior
superior secara IM.
4. Menganjurkan ibu untuk kunjungan kembali sesuai jadwal suntik yang telah
diberikan atau bila ada keluhan sewaktu-waktu.
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

5. Melakukan pendokumentasian tindakan yang saudah dilakukan.

VII.EVALUASI
1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan keadaan umum baik, kesadaran
composmentis TD 120/70 mmHg, Nadi 87 x/menit, Respirasi 23x/menit, suhu
36,6°C.
2. Peralatan dan obat KB sudah disiapkan.
3. Pasien sudah di lakukan penyuntikan KB suntik 1 bulan (Cyclofem).
4. Ibu bersedia untuk suntik kembali pada tanggal 12 April 2018 atau jika ada
keluhan.
5. Pendokumentasian telah dilakukan.

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Ernita S.SiT, M.Kes Dessy, S.ST

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan