Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju

PS. Diploma IV Kebidanan

 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

A. IDENTITAS
Nama klien : Ny Y Nama suami : Tn. S
Umur : 35 Tahun Umur : 35 Tahun
Kebangsaan : WNI Kebangsaan : WNI
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan
Alamat Rumah : Kp.Pulo Alamat Rumah : Kp.Pulo
Alamat Kantor : Alamat Kantor :

B. Anamnesa
Tanggal : 06-03-2018 pukul : 09.00 WIB
Oleh : Hurriyah Nada Savitri
1. Alasan kunjungan saat ini : Ingin memeriksakan kehamilannya
2. Riwayat kehamilan sekarang
Riwayat menstruasi
HPHT : 30 Juni 2017 Tp : 06 April 2018 UK : 35 minggu 4 hari
Lamanya : 5 hari
Haid sebelumnya : 03 Juni 2017
Konsistensi : Cair
Siklus : 28 hari
3. Pergerakan fetus dirasakan pertama kali : ya, pada usia 16 minggu
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : ± ada 12 kali bergerak
4. Keluhan yang dirasakan : Tidak ada keluhan
5. Diet/Makan
Makan sehari – hari terdiri dari : 4 sehat 5 sempurna
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

Perubahan makan yang dialami : tidak ada

6. Pola eliminasi
BAB : 1-2 kali dalam sehari, terakhir jam 05.00 WIB
BAK : 7-8 kali dalam sehari, terakhir jam 08.00 WIB
7. Aktifitas sehari – hari
Pola istirahat dan tidur : ± 7-8 jam /hari
Seksualitas : 1 bulan sekali
Pekerjaan : Tidak bekerja
8. Imunisasi TT : Tidak pernah
9. Kontrasepsi yang pernah digunakan : KB suntik 3 bulan
10. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
N Tgl Tmpt UK Jenis Penolon Penyulit Anak R’wyat
o persalinan persalina persalinan g J BB P ASI
n K B
1. 2009 BPM Ater Normal Bidan Tidak P 3200 47 Ya
m ada
2013 BPM ater Normal Bidan Tidak P 3200 48 Ya
m ada

11. Riwayat kesehatan

Riwayat penyakit yang pernah diderita :
- Jantung : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Diabetes : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Hipertensi : Tidak dilakukan pemeriksaan
- HIV : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Hepatitis : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Ashma : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Alergi : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Malaria : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Lainnya : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

Prilaku kesehatan
- Pengguna alkohol : Tidak ada
- Obat – obatan/jamu yang digunakan : Tidak ada
- Merokok/makan sirih : Tidak ada
- Irigasi vagina : Tidak ada
- Ganti pakaian dalam : 2-3 kali sehari
12. Riwayat sosial
Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : Ya
Jenis kelamin yang diinginkan : Perempuan
Status perkawinan : Kawin negara
Jumlah :1 Lamanya : 10 tahun

C. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Keadaan emosional : Stabil
Kesadaran : Composmentis
2. Tanda vital
Tekanan darah :110/80 mmHg Nadi : 87 x/menit
Suhu tubuh : 36,7°C RR : 20 x/m
3. Tinggi badan : 156 cm
Berat Badan : 61 kg
Berat Badan Sebelum Hamil : 48 kg
4. Pemeriksaan fisik
- Kepala : Rambut : Bersih, tidak ada benjolan
- Muka : Kelopak mata : Normal
Konjungtiva : Merah muda
Sklera : Putih
- Hidung : Bersih tidak ada polip
- Mulut dan gigi : Tidak ada kelainan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

- Kelenjar thyroid : Tidak ada benjolan

- Kelenjar getah bening : Tidak ada benjolan
- Dada
Jantung : Normal
Paru : Normal
- Payudara
Puting susu : Menonjol kiri dan kanan
Simetris : Ya
Benjolan : Tidak ada benjolan
Pengeluaran : ada, colostrum
Rasa nyeri : Tidak ada
- Punggung dan pinggang
Posisi tulang belakang : Normal
Pinggang ( nyeri ketuk ) : Tidak ada
- Ekstremitas atas dan bawah
oedema : Tidak ada
Kekakuan otot dan sendi : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Refleks : (+) kiri dan kanan
- Abdomen
Bekas luka operasi : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
Pembesaran lien/liver : Tidak ada
Kandung kemih : Tidak penuh
5. Pemeriksaan kebidanan
Tinggi fundus uteri : 31 cm
Leopold I : Dibagian fundus teraba lunak, agak
bulan dan tidak melenting (Bokong)
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

Leopold II : Dibagian kiri perut ibu teraba keras,

memanjang seperti papan (Punggung),
di bagian kanan perut ibu teraba bagian-
bagian kecil (Ekstremitas atas dan
bawah)
Leopold III : Dibagian bawah perut ibu teraba bulat,
keras dan melenting (Kepala). Sudah
masuk PAP (Divergent)
Leopold IV : Penurunan kepala 4/5 bagiam
Kontraksi : Belum ada
Taksiran berat badan janin : 2945 gram
6. Auskultasi
Denyut jantung fetus : Positif
Frekwensi : 149 x/menit teratur/tidak
Punctum maximum : Terdengar jelas dibagian kanan bawah
perut ibu.
7. Pemeriksaan Pelvimetri Klinis : Tidak dilakukan pemeriksaan
8. Pemeriksaan LAB
Hb : Tidak dilakukan pemeriksaan
Urine : Tidak dilakukan pemeriksaan
Protein : Tidak dilakukan pemeriksaan
D. Langkah II ( Interprestasi Data )
1. Diagnosa Ibu : G3p2A0 usia Kehamilan 35 minggu 4 hari
Dasar : Ibu mengatakan hamil anak ketiga, pernah melahirkan dua
kali dan belum pernah keguguran, HPHT 30-6-2017
Masalah : Tidak Ada
Kebutuhan :Ibu sudah memasuki trimester ke III untuk itu
memberitahukan ibu tanda-tanda bahaya trimester III.
2. Diagnosa Janin : Janin tunggal hidup intra uteri presentasi kepala
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

Dasar : - Leopold I : Di fundus terdapat bagian yang bulat, lunak dan

tidak melenting (bokong)
- Leopold II : Pada perut bagian kiri teraba bagian janin yaitu
panjang keras seperti papan (puki)
- Leopold III : Teraba bulat, keras dan melenting yaitu kepala.
DJJ : 149x/m
Masalah : Tidak Ada
Kebutuhan : Tidak Ada

E. Langkah III ( Antisipasi Masalah Potensial Atau Diagnosa Lain )

Tidak Ada

F. Langkah IV ( Kebutuhan Terhadap Tindakan Segera )

Tidak Ada

G. Langkah V ( Perencanaan )
1. Beritahu hasil pemeriksaan TTV.
2. Melakukan informed consent sebelum melakukan pemeriksaan.
3. Ingatkan ibu untuk memperhatikan kebutuhan nutrisi
4. Ingatkan ibu tentang pola istirahat
5. Ingatkan ibu tentang personal hygine
6. Beritahu tanda-tanda persalinan
7. Beritahu tanda bahaya kehamilan trimester ke-3
8. Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang

H. Langkah VI ( Pelaksanaan )
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan : TD : 110/80 mmHg, Suhu : 36,7 °C, Nadi :
87 x/menit, Pernafasan : 20 x/menit.
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

2. Melakukan informed consent untuk meminta persetujuan keluarga dan klien atas
tindakan yang dilakukan.
3. Mengingatkan ibu untuk memperhatikan kebutuhan nutrisi dengan makan
makanan yang sehat dan bergizi.
4. Mengingatkan ibu untuk memperhatikan pola istirahatnya.
5. Mengingatkan ibu untuk selalu menjaga personal hygine
6. Memberitahu ibu tanda-tanda persalinan
7. Memberitahu ibu tanda bahaya kehamilan trimester 3
8. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang

I. Langkah V ( Evaluasi )
1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Ibu bersedia dan menyetujui informed consent.
3. Ibu bersedia untuk makan-makanan yang bergizi.
4. Ibu bersedia untuk mencukupi pola istirahatnya.
5. Ibu bersedia menjaga personal hygine.
6. Ibu mengertahui tanda-tanda persalinan.
7. Ibu mengetahui tanda bahaya trimester III.
8. Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang.

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Ernita Prima N S.SiT, M.Kes Desi Triani Zakirman, SST

 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

KALA I
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama klien : Ny Y Nama suami : Tn. S
Umur : 34 Tahun Umur : 34 Tahun
Kebangsaan : WNI Kebangsaan : WNI
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan
Alamat Rumah : Kp.Pulo Alamat Rumah : Kp.Pulo
Alamat Kantor : Alamat Kantor :
B. Anamnesa
Tanggal : 10 Maret 2018 pukul : 11.30 WIB
Oleh : Hurriyah Nada Savitri
1. Keluhan utama pada waktu masuk ( tanyakan sejak kapan, ciri khas )
Ibu datang dengan keluhan mules sejak pukul 03.00 WIB dan keluar air-air.
2. Riwayat kehamilan ini
Hari pertama haid terakhir tanggal : 30-06-2017 Pasti/Tidak
Lamanya : 6 hari Banyaknya : ± 30cc
Haid sebelumnya tanggal : 15-06-2017
Lamanya : 5 hari Banyaknya : ± 30cc
Siklus : 28 hari Teratur/Tidak Teratur
Konsistensi : Cair
Pergerakan Janin dirasakan pada : Usia kehamilan 16 minggu
Pergerakan janin 24 jam terakhir : ±10 kali
Rasa lelah : Ya
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

Mual muntah yang lama : Tidak ada

Nyeri perut : Tidak ada
Panas, menggigil : Tidak ada
Lain – lain : Tidak ada
3. Tanda – tanda persalinan
His : Ya Sejak : Jam 14.30 WIB
Frekwensi : 2-3 x / 10 menit
Lamanya : 30 Detik Kekuatannya : Teratur
4. Pengeluaran pervaginam
Darah/air ketuban/darah lendir : ±250cc Warna : Jernih
Riwayat Imunisasi : Tidak ada
5. Buang air besar dan buang air kecil ( kapan terakhir, ciri khas )
BAB terakhir : jam 07.30 WIB
BAK terakhir : jam 08.45 WIB
6. Pola makan, minum dan istirahat
Makan : 3x/hari dengan menu berpariasi
Minum : 7-8 gelas/hari
Pola istirahat : Tidur siang ±1-2 jam/hari, tidur malam
±6-7 jam/hari
7. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
No Tgl/tahun Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit Anak
persalinan pertolongan kehamilan persalinan kehamilan JK BB PB keadaan
dan
persalinan
1 2009 BPM Aterm Spontan Bidan Tidak P 32 47 Baik
2 2013 BPM Aterm Spontan Bidan ada p 00 48 Baik
3 Ini 32
00
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

C. Pemeriksaan
1. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : Stabil
2. Tanda vital
Tekanan darah :120/80 mmHg
Nadi : 89 x/menit
Suhu tubuh : 36,4°C
Respirasi : 23 x/menit
Tinggi badan : 156 cm
Berat Badan : 61 kg
Berat Badan Sebelum Hamil : 49 kg
3. Pemeriksaan fisik :
Muka kelopak mata : Tidak ada kelainan
Konjungtiva : Merah muda
4. Sklera : Putih
Mulut dan gigi : Bersih
Kelenjar thyroid : : Tidak ada pembesaran
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
5. Dada
Jantung : Normal
Paru : Norma
6. Payudara
Pembesaran : Tidak ada pembesaran
Puting susu : Menonjola
Simetris : Ya
Benjolan : Tidak ada benjolan
Pengeluaran : Ada colosstrum
Rasa nyeri : Tidak ada
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

7. Punggung dan pinggang

Posisi tulang belakang : Normal
Pinggang ( nyeri ketuk ) : Tidak ada
8. Ekstremitas atas dan bawah
Oedema : Tidak ada
Kekakuan otot dan sendi : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Refleks : Kanan/Kiri +/+
9. Abdomen
Bekas luka operasi : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
Pembesaran lien/liver : Tidak ada
Kandung kemih : Tidak penuh
10. Pemeriksaan kebidanan
Tinggi fundus uteri : 31 cm
Kontraksi : Sudah ada
Letak : Memanjang
Presentasi : Kepala
Posisi : Normal
Penurunan : 4/5 bagian
Pergerakan : Normal
Taksiran berat badan janin : 2945 gram
Denyut jantung fetus : 149 x/menit teratur/tidak
Punctum maximum : Kanan dekat pusat
11. Anogenital (inspeksi )
Luka parut
Vulva vagina warna : Merah Luka : Tidak ada
Fistula : Tidak ada Varises: Tidak ada
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

Pengeluaran pervaginam : Ya Warna : Jernih

Konsistensi : Cair Jumlah : ±250cc
Kelenjar Bartholin : Tidak ada Pembengkakan : Tidak ada
12. Pemeriksaan dalam
Atas indikasi : Pecah ketuban
Pukul : 13.00 WIB
Oleh : Hurriyah Nada Savitri
Dinding vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Tebal lunak
Pembukaan servik : 10 cm
Ketuban : Sudah pecah
Presentasi : Belakang kepala
Posisi : UUK kiri depan
Penurunan : Kepala di hodge II
D. Pemeriksaan Laboratorium
1. Hb : 11,7 gr%
2. Protein : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Glukosa : Tidak dilakukan pemeriksaan
II. IDENTIFIKASI MASALAH, DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN
Diagnosa Ibu : G3P2A0 usia kehamilan 38-39 minggu inpartu kala I fase aktif, janin
tunggal hidup, intra uterin preskep.
Dasar : Ibu mengatakan hamil anak ketiga , pernah melahirkan 2 kali tidak pernah
keguguran. HPHT : 30-06-2017.
Diagnosa janin
Dasar :
- Leopold I : Di fundus terdapat bagian yang bulat dan tidak melenting yaitu
bokong.
- Leopold II : Pada perut bagian kiri teraba bagian janin yaitu panjang, keras.
- Leopold III : Teraba bulat, keras dan melenting yaitu kepala. DDJ : 149x/m.
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL ATAU DIAGNOSA LAIN

Tidak Ada
IV. KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
Tidak Ada
V. PERENCANAAN TINDAKAN
1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
2. Anjurkan posisi ibu senyaman mungkin
3. Libatkan suami/keluarga dalam persalinan
4. Beri pasien makan dan minum
5. Siapkan partus set, perlengkapan ibu dan perlengkapan bayi.
6. Ajarkan teknik relaksasi yang baik dan benar

VI. PELAKSANAAN
1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan
2. Mengatur posisi sesuai dengan keinginan pasien tanpa membahayakan ibu dan
bayinya.
3. Melibatkan suami/keluarga untuk mendukung ibu pada saat proses persalinan
4. Memberikan ibu makan dan minum agar tidak lemas dalam mengedan
5. Menyiapkan partus set, perlengkapan ibu dan perlengkapan bayi
6. Mengajarkan teknik relaksasi yang baik dan benar.

VII. EVALUASI
1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
2. Ibu memilih posisi setengah duduk
3. Ibu ingin didampingi oleh suami selama proses persalinannya
4. Ibu bersedia makan dan minum supaya tidak lemas
5. Ibu sudah bisa melakukan teknik relaksasi nafas yang baik dan benar.
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

SOAP KALA II
( 10 Maret 2018, pukul 13.05 WIB )

S : Ibu mengatakan mulesnya semakin kuat dan ingin mengedan

O : K/U sakit sedang, TD : 120/80 mmHg, P : 80 x/menit, R : 22

x/menit, S : 36,5ºC, DJJ : 142 x/menit, HIS : 5x10’45”, VT : v/v

t.a.k, portio : tidak teraba, pembukaan lengkap, ketuban sudah

pecah sisa cairan ketuban jernih, persentasi belakang kepala, ubun-

ubun kecil kiri depan, tidak ada moulage, kepala di hodge III.

A : G3P2A0 usia kehamilan 38-39 minggu inpartu kala II

P : 1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah

lengkap, ibu mengetahui.

2. Mengatur posisi ibu sesuai keinginan dan menguntungkan bagi

ibu dan bayi.

3. Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik, ibu dapat

melakukannya.

4. Mengobservasi DJJ jika tidak ada his.

5. Memimpin persalinan dengan APN, bayi lahir spontan pada 13.20

WIB, jenis kelamin perempuan, menangis kuat, warna kulit

kemerahan, tonus otot kuat, BB : 3400 gram, PB : 49 cm.

6. Lakukan inisiasi menyusu dini, ajarkan pada ibu dan keluarga

untuk melakukan IMD skin to skin pada ibu dan bayi di dada ibu
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

selimuti bayi dan ibu dengan kain hangat dan pakaikan topi pada

bayi.
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

KALA III
( 10 Maret 2018, pukul 13.45 WIB )

S : Ibu mengatakan perut masih terasa mulas dan senang atas kelahiran

bayinya.

O : K/U baik, TFU sepusat, tidak terdapat janin kedua, kontraksi uterus

baik, kandung kemih tidak penuh, tampak tali pusat menjulur di

depan vulva.

A : P3A0 kala III

P : 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan

diberikan,ibu memahami

2. Melakukan palpasi bayi kedua

3. Menyuntikan oxytocin 10 IU secara IM

4. Melakukan Peregangan Tali pusat Terkendali, Plasenta lahir

spontan pukul 13.50 WIB.

5. Melakukan massase selama 15 kali dalam 15 detik, kontraksi

uterus baik

6. Menilai kelengkapan plasenta, plasenta lengkap

7. Menilai kontraksi, perdarahan dan laserasi, kontraksi baik,

perdarahan ±250cc, terdapat laserasi jalan lahir.

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

KALA IV

( 10 Maret 2018, pukul 13.50 WIB )

S : Ibu masih merasa mulas dan lemas

O : K/U baik, kesadaran compos mentis, keadaan emosional stabil, TD

120/80 mmHg, P : 80 x/menit, R : 21 x/menit, S : 37ºC, TFU

sepusat, kontraksi uterus baik, perdarahan (+) sedikit, kandung

kemih tidak penuh.

A : P3A0 kala IV

P : 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan

diberikan, ibu memahami

2. Melakukan hacting perineum derajat 3.

3. Menilai ulang kontraksi uterus dan mengevaluasi perdarahan.

Kontraksi baik dan perdarahan normal.

4. Mengajarkan ibu menilai kontaksi dan cara massase uterus.

5. Membersihkan badan ibu dan memastikan ibu nyaman (mengganti

baju dengan yang bersih, memberikan minum)

6. Membereskan dan mendekontaminasi tempat tidur dan alat-alat

bekas pakai.
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

7. Melakukan observasi kala IV selama 2 jam yaitu setiap 15 menit

pada jam 1 dan setiap 30 menit pada jam ke 2.

8. Menginformasikan tanda bahaya ibu nifas, ibu memahami

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Ernita Prima N S.SiT, M.Kes Desi Triani Zakirman, SST

 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama klien : Ny Y Nama suami : Tn. S
Umur : 34 Tahun Umur : 34 Tahun
Kebangsaan : WNI Kebangsaan : WNI
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan
Alamat Rumah : Kp.Pulo Alamat Rumah : Kp.Pulo
Alamat Kantor : Alamat Kantor :
B. ANAMNESA
Pada tanggal : 10-03-2028 oleh : Hurriyah Nada Savitri
1. Keluhan : Tidak ada keluhan
2. Riwayat persalinan dan kelahiran :
Jenis persalinan : Normal indikasi :-
Tanggal : 10-03-2018 pukul : 13.20 WIB
Jenis kelamin anak yang dilahirkan : Laki-laki
Berat Badan : 3400 gram Panjang Badan : 49 cm
3. Proses persalinan
Ketuban pecah : Ya jam : 13.00 menit ( spontan/amniotomi
Kala I :2 jam : 5 menit
Kala II :- jam : 30 menit plasenta lahir
Kala III : jam : 5 menit ukuran tali pusat
Kala IV Perineum : Utuh Jahitan :-
Anestesi yang digunakan :
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

4. Jumlah perdarahan
Kala I : ±20 cc
Kala II : ±100 cc
Kala III : ±100 cc
Kala IV : ±20 cc
Total : ±240 cc
5. Penyulit dan komplikasi
Tekanan darah tinggi : Tidak ada
Kejang : Tidak ada
Infeksi : Tidak ada
Lain – lain : Tidak ada
6. Tindakan/pengobatan pada masa persalinan :
7. Buang air kecil :
8. Buang air besar :
C. Pemeriksaan
1. Keadaan umum : Baik
2. Keadaan emosional : Stabil
3. Tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5°C Pernafasan : 24 x/menit
4. Payudara : Simetris Pembesaran : Tidak ada Pengeluaran : Ada
5. Uterus
TFU : Sepusat Kontraksi uterus : Baik
Konsistensi uterus : Keras Posisi uterus : Ditengah
6. Pengeluaran lochea
Warna : Merah Jumlah : ± 100 cc
7. Perineum : Utuh
8. Kandung kemih : Tidak penuh
9. Ekstremitas
oedema : Tidak ada reflek : Ada Kemerahan : Tidak ada
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Haemoglobin : Tidak dilakukan pemeriksaan
2. Urine : Tidak diakukan pemeriksaan
3. Lain – lain : Tidak dilakukan pemeriksaan
CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL 10-03-2018
ANAMNESA
HARI KE 1 (satu)
KELUHAN t.a.k
PEMERIKSAAN
KEADAAN UMUM Baik
EMOSIONAL Stabil
TANDA – TANDA
VITAL
SUHU 36,3°C
NADI 80 x/menit
TENSI 100/70
RR 21 x/menit
MAMMAE Normal
LAKTASI Ada
ABDOMEN
PERISTALTIK
FLATUS (+)
LUKA OPERASI (-)
PENGOBATAN Cefadroxil
Asmep
FUNDUS UTERI Sepusat
KONTRAKSI Baik
LOCHEA Rubra
PERINEUM Utuh
MIKSI (+)
DEFEKASI -
MOBILISASI (+)
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

II. DIAGNOSA KELAINAN

Diagnosa medika : Ny.Y P3A0 post partum 3jam.
Dasar :Ibu mengatakan pernah melahirkan tiga
kali dan belum pernah keguguran. Ibu
telah melahirkan 3 jam yang lalu.
Masalah dasar : Tidak Ada
Kebutuhan dasar : Tidak Ada

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL ATAU DIAGNOSA LAIN

Tidak Ada
IV. KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
Tidak Ada
V. PERENCANAAN
1. Informasikan hasil pemeriksaan
2. Observasi keaadaan dan TTV, kontraksi uterus, perdarahan
3. Anjurkan ibu untuk makan dan minum
4. Anjurkan ibu untuk miring kiri dan kanan
5. Anjurkan ibu teknik menyusui
6. Anjurkan ibu untuk istirahat

VI. PELAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa ibu dalam keadaan baik.
2. Menganjurkan kepada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang seimbang meliputi
karbohidrat, sayuran, protein, buah-buahan dan perbanyak minum air putih.
3. Mengajurkan ibu untuk belajar miring kiri dan miring kanan.
4. Mengajarkan kepada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin dan
memberikan ASI Ekslusif.
5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup 6-8 jam sehari bila bayi sedang tidur
diharapkan ibu ikut istirahat.
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

6. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu lagi.

VII. EVALUASI
1. Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Ibu mengerti dan mau makan-makanan yang bergizi.
3. Ibu mau melakukan posisi miring kiri dan kanan.
4. Ibu mengerti dan mau memberikan ASI sesering mungkin.
5. Ibu mengerti dan mau istrirahat yang cukup.
6. Ibu mau melakukan kunjungan ulang.

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Ernita Prima N S.SiT, M.Kes Desi Triani Zakirman, SST

 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA BBL

I. PENGKAJIAN
A. Identitas ( biodata )
1. Bayi
Nama : By. Ny. Y
Jenis kelamin : Perempuan
Tgl/Jam lahir : 10 Maret 2018 / Jam 13.20 WIB
Tanda pengenal : Peneng biru
2. Orang tua
Nama ibu : Ny. Y
Umur : 34 Tahun
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp.Pulo
B. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas sekarang
1. Riwayat kehamilan
a. Pemeriksaan kehamilan
 Triwulan I : 3 kali
Tempat pemeriksaan : BPM
Keluhan : Mual dan muntah
 Triwulan II : 3 kali
Tempat pemeriksaan : BPM
Keluhan : Tidak ada
 Triwulan III : 2 kali
Tempat pemeriksaan : BPM
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

Keluhan : Nyeri perut dan bawah

b. Imunisasi selama kehamilan : 2 kali
c. Penyakit yang diderita : Tidak ada
2. Riwayat persalinan
d. Persalinan ditolong oleh : Hurriyah Nada Savitri
e. Jenis persalinan ( NA ) : Spontan
f. Tempat Persalinan : BPM Putri Saidar
g. Lama persalinan
Kala I : 2 jam 5 menit
Kala II : - jam 30 menit
Kala III : - jam 5 menit
h. Masalah yang terjadi : Tidak ada
f. Keadaan air ketuban : Utuh, jernih
3. Riwayat nifas
a. Masalah setelah kehamilan : Tidak ada
C. Pemeriksaan fisik
1. Nilai APGAR
No Aspek yg 0 1 2 Waktu
dinilai 1 5
1 Frekwensi Tdk ada < 100 > 100
denyut jantung 2 2

2 Usaha nafas Tdk ada Lambat Menangis

Teratur Kuat 2 2

3 Tonus otot Lumpuh Ekstremitas Gerakan

fleksi aktif 1 2

sedikit
4 Reaksi terhadap Tdk ada Gerakan Menangis
rangsangan sedikit 1 1

5 Warna kulit Biru/pucat Tubuh Seluruh

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

kemerahan, tubuh 2 2
ekstremitas kemerahan
biru
Menit 1 : menentukan derajat asfiksia untuk menentukan perlu tidaknya tindakan
Menit 2 : menentukan prognosis jangka panjang
2. Antropometri
a. Berat badan : 3400 kg
b. Panjang badan : 49 cm
c. Lingkar lengan : 11 cm
d. Lingkar kepala : 33 cm
e. Fronto occipitalis : 29 cm
f. Mento occipitalis : 30 cm
g. Sub occipitalis bregmantika : 29 cm
h. Sub mento bregmantika : 29 cm
i. Lingkar dada : 32 cm
3. Refleks
a. Moro : Ada
b. Tonic neck : Ada
c. Palmar graps : Ada
d. Walking : Ada
e. Rooting : Ada
f. Sucking : Ada
g. Plantar : Ada
h. Babinski : Ada
i. Menangis : Kuat
4. Tanda vital
a. Suhu : 36,7°C
b. Nadi : 142 x/m
c. Pernafasan : 45 x/m
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

5. Kepala
a. Simetris : Normal
b. Ubun – ubun besar : Cekung
c. Ubun – ubun kecil : Cekung
d. Caput suceddaneum : Tidak ada
e. Cephal hematom : Tidak ada
f. Sutura : Tidak ada
g. Luka di kepala : Tidak ada
h. Kelainan yang di jumpai : Tidak ada
6. Ekstremitas
a. Tangan : Simetris
b. Kaki : Simetris
c. Gerakan : Aktif
d. Kuku : Lengkap
e. Bentuk kaki : Normal
f. Bentuk tangan : Normal
g. Kelainan : Tidak ada
7. Genitalia
b. Wanita
1) Labia : Mayora menutupi labia minora
2) Pengeluaran : Ada
3) Hymen : Ada
4) Kelainan : Tidak ada
c. Pria
1) Scrotum :
2) Testis :
3) Penis :
4) Kelainan :
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

II. DIAGNOSA KELAINAN

Diagnosa medika : Neonatus cukup bulan sesuai dengan masa kehamilan usia 1
jam.
Dasar : usia kehamilan 39 minggu, bayi baru lahir 1 jam yang lalu
Masalah dasar : tidak ada
Kebutuhan dasar : Tidak ada

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL ATAU DIAGNOSA LAIN

Tidak ada

IV. KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. PERENCANAAN
1. Jaga kehangatan bayi
2. Berikan injeksi vitamin K 1mg secara IM di paha kiri
3. Berikan salep mata antibiotik profilaksis
4. Lakukan IMD
5. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan pada bayi

VI. PELAKSANAAN
1. Mempertahankan suhu bayi antara 36,5-37,5 agar tetap hangat
2. Memberikan injeksi vitamin K secara IM di paha kiri
3. Memberikan salep mata antibiotik profilaksis
4. Melakukan IMD
5. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan pada bayi

VII. EVALUASI
1. Telah menjaga kehangatan bayi agar tetap hangat
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

2. Telah memberikan injeksi vitamin K secara IM di paha kiri

3. Telah memberikan salep mata antibiotik profilaksis
4. Telah melakukan IMD
5. Telah mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan pada bayi.

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Ernita Prima N S.SiT, M.Kes Desi Triani Zakirman, SST

 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA

AKSEPTOR KB SUNTIK 3 BULAN

Tanggal masuk : 06 Maret 2018

Jam : 16.30 WIB

I. PENGKAJIAN
A. Data Subyektif
1. Identitas/ Biodata
Nama klien : Ny. I Nama suami : Tn. Y
Umur : 24 tahun Umur : 27 tahun
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan
Alamat Rumah : Kp. Melayu Alamat Rumah : Kp. Melayu
Alamat Kantor : Alamat Kantor :
2. Anamnesa pada tanggal : 06 Maret 2018 Pukul : 16.30 WIB
a. Alasan datang : Ibu mengatakan ingin melakukan suntik ulang KB suntik 3
bulan.
b. Keluhan Utama : Tidak ada keluhan.
3. Riwayat kesehatan
c. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular seperti
(HIV/AIDS, TBC, hepatitis), penyakit menurun seperti (DM,hipertensi,
asma), penyakit menahun seperti (jantung, ginjal).
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

d. Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu mengatakan bahwa tidak pernah menderita penyakit menular seperti
(HIV/AIDS, TBC, hepatitis), penyakit menurun seperti (DM,
hipertensi,asma), penyakit menahun seperti (jantung, ginjal).
e. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
menular seperti (HIV/AIDS,TBC,hepatitis), penyakit menurun seperti (DM,
hipertensi), penyakit menahun seperti (jantung, ginjal).
4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat menstruasi :
Menarche : 13 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 7 hari
Jumlah : 2-3 x kali ganti pembalut/ hari
Warna : Merah
Keluhan : Tidak ada
b. Riwayat Perkawinan
Umur waktu menikah : 21 Tahun
Lama : 3 Tahun
Perkawinan ke : 1(satu)
Jumlah anak : 1(satu)
c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu :
Hamil Penyulit Tgl JK Jenis Penolong BBL Keadaan Nifas
Ke Lahir Persalinan
1 Tidak 2013 Laki-laki Normal Bidan 3300 Sehat Normal
ada gram
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

d. Riwayat KB :
Jenis Lama Keluhan Alasan
Penggunaan Berhenti
KB suntik 1 bulan 1,5 Tahun Tidak ada Tidak ada

5. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari :

Kebutuhan Frekuensi Keluhan
Nutrisi :
Makan Makan 3x/hari dengan nasi Tidak ada
porsi sedang, lauk pauk dan keluhan
sedikit sayur.

Minum Minum 6- 7 gelas per hari Tidak ada

keluhan
Eliminasi :
BAK Ibu BAK 4 – 6 x /hari Tidak ada
keluhan
BAB Ibu BAB 1x /hari Tidak ada
keluhan
Istirahat 7-8 jam /hari Tidak ada
keluhan
Aktifitas Melakukan aktifitas rumah Tidak ada
tangga keluhan
Personal Hygiene Mandi 2x/hari , gosok gigi Tidak ada
2x/hari, ganti baju 2x/hari, ganti keluhan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

celana dalam 3x/hari.

Rekreasi 1 bulan sekali Tidak ada
keluhan
Polaseksual ± 1x /minggu Tidak ada
keluhan

6. Data Psikologis :
Klien mengatakan senang karena telah memiliki anak dan sekarang dia ingin
ber KB untuk menunda kehamilannya.
7. Data Sosial – Budaya :
Ibu mengatakan tidak menganut adat istiadat yang ada dalam keluargannya
8. Data Spiritual
Ibu mengatakan beragama islam dan menjalankan ibadah sesuai
kepercayaannya.
9. Pengetahuan Ibu :
a. Tentang jenis alat kontrasepsi : ibu mengetahui jenis kontrasepsi antara lain
pil, suntik, IUD dan steril.
b. Tentang efek samping : ibu mengatakan jika memakai KB pil dan suntik
dapat menyebabkan kegemukan, kalau memakai IUD akan mengalami
ketidaknyamanan saat berhubungan suami istri dan kalau melakukan steril
dia tidak kan hamil lagi.
c. Tentang manfaat kontasepsi :ibu menyatakan jika memakai alat kontrasepsi
dapat menunda kehamilan.

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaanumum
a. KeadaanUmum : Baik
b. Kesadaran : Composmenthis
c. Status emosional : Stabil
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

d. Tanda vital
TD : 110/70 mmHg Nadi :80x/ m
RR : 20x/ menit Suhu : 36,5ºC
BB : 59 kg
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala
Rambut : Bersih, tidak rontok, tidak ada ketombe
Muka : Tidak ada oedema, tidak pucat
Mata : Conjungtiva tidak anemis, sclera putih
Hidung : Bersih, tidak ada polip
Telinga : Simetris, tidak ada serumen.
Mulut : Gigi bersih tidak ada caries
Leher : Tidak ada pembesaran
Dada : Simetris, tidak ada retraksi dada
Mammae : Simetris, tidak ada benjolan abnormal
Perut : Tidak ada pembesaran hati dan limfa
Pinggang : Tidak ada nyeri tekan
Genetalia : Bersih, tidak ada varises
Anus : Tidak ada hemoroid
Ekstremitas
Atas : Tidak ada oedema, tidak pucat, turgor
baik, jari – jari lengkap.
Bawah : Tidak ada oedema, tidak ada varises,
tidak pucat, turgor baik.
3. Pemeriksaan Laboratorium / Penunjang
HB : Tidak dilakukan pemeriksaan
Gol.Darah : Tidak dilakukan pemeriksaan

Protein urine : Tidak dilakukan pemeriksaan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

Pemeriksaan Penunjang lainnya : Tidak dilakukan

II. INTERPRETASI DATA DASAR

Diagnosa : P1A0 dengan akseptor KB SUNTIK 3 bulan
Dasar : Ibu mengatakan pernah melahirkan satu kali belum pernah
keguguran dan ibu ingin menggunakan KB suntik 3 bulan.
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : KB suntik 3 bulan.

III. IDENTIFIKASI MASALAH/ DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. PERENCANAAN
1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan.
2. Siapkan alat dan obat untuk KB sutik 3 bulan
3. Lakukan penyuntikan KB suntik 3bulan
4. Anjurkan ibu untuk kunjungan kembali sesuai jadwal suntik yang telah
diberikan atau bila ada keluhan sewaktu-waktu.
5. Lakukan pendokumentasian tindakan yang sudah dilakukan.

VI. IMPLEMENTASI
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan.
2. Menyiapkan alat dan obat seperti kapas alkohol, spuit 3 cc, obat KB 3 bulan,
menyiapkan obat ke dalam spuit dan menjaga keadaan jarum tetap steril.
3. Melakukan penyuntikan KB suntik 3 bulan pada 1/3 bagian spinailiaca anterior
superior secara IM.
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan

4. Menganjurkan ibu untuk kunjungan kembali sesuai jadwal suntik yang telah
diberikan atau bila ada keluhan sewaktu-waktu.
5. Melakukan pendokumentasian tindakan yang saudah dilakukan.

VII.EVALUASI
1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan keadaan umum baik, kesadaran
composmentis TD 120/70 mmHg, Nadi 87 x/menit, Respirasi 23x/menit, suhu
36,6°C.
2. Peralatan dan obat KB sudah disiapkan.
3. Pasien sudah di lakukan penyuntikan KB suntik 3 bulan
4. Ibu bersedia untuk suntik kembali
5. Pendokumentasian telah dilakukan.

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Ernita Prima N S.SiT, M.Kes Desi Triani Zakirman, SST

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
PS. Diploma IV Kebidanan