PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. Dokumen
No. Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 1/2
UPTD Else Mariani
PUSKESMAS Simanjuntak, SKM
SIDANGKAL 19700206 199203 001
1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah – langkah yang dilakukan oleh petugas
kepada pasien sebelum pasien dirujuk ke Rumah Sakit rujukan.
2. Tujuan Agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama perjalanan menuju fasilitas
pelayanan yang lebih tinggi
3. Kebijakan 1. SK Kepala Puskesmas No. / / 2018 Tentang Penanganan Pasien Gawat Darurat dan
Beresiko Tinggi.
2. SK Kepala Puskesmas No. / / 2018 Tentang Jenis-Jenis Pelayanan Yang Tersedia.
3. SK Kepala Puskesmas No. / / 2018 Tentang Penyampaian Hak Dan Kewajiban
Pasien.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 5 Tahun 2014 Tentang Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Primer
5. Prosedur 1. Alat :
1. . Emergensi Kit
2. Ambulance
3. Tabung Oksigen
2. Bahan :
1. Obat-obat emergensi
2. Infus set dan cairan infus
6. Langkah – 1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk
langkah 2. Petugas menyiapkan lembar inform consent
3. Petugas menjelaskan isi inform consent kepada pasien dan keluarga
4. Petugas memastikan bahwa pasien dan keluarga setuju untuk dirujuk
5. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani inform consent
persetujuan rujukan.
6. Petugas / dokter menandatangani inform consent yang telah ditandatangani pasien
dan keluarga
7. Dokter membuat surat rujukan
8. Petugas / dokter melengkapi surat rujukan dengan nomor rujukan, identitas pasien,
diagnose, pengobatan / tindakan yang sudah dilakukan, tanda tangan dokter dan
stempel Puskesmas
9. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil
10. Petugas memonitor dan memastikan alat - alat kesehatan yang terpasang pada
pasien dalam keadaan baik
11. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang diperlukan dalam proses
rujukan
12. Petugas menyiapkan Ambulance
13. Petugas / dokter mendokumentasikan semua kegiatan.
7. Bagan Alir
Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk

Petugas menyiapkan lembar inform consent

Petugas menjelaskan isi inform consent kepada pasien dan keluarga

Petugas memastikan bahwa pasien dan keluarga setuju untuk dirujuk

 Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani inform
consent persetujuan rujukan.

Petugas / dokter menandatangani inform consent yang telah

ditandatangani pasien dan keluarga

Dokter membuat surat rujukan

.

Petugas / dokter melengkapi surat rujukan dengan nomor rujukan, identitas pasien,
diagnose, pengobatan / tindakan yang sudah dilakukan, tanda tangan dokter dan
stempel Puskesmas

Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil

Petugas memonitor dan memastikan alat - alat kesehatan yang

terpasang pada pasien dalam keadaan baik

Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat

yang diperlukan dalam proses rujukan

Petugas menyiapkan Ambulance

Petugas / dokter mendokumentasikan semua kegiatan.

8. Hal-hal yang Kondisi pasien sebelum dirujuk dalam keadaan stabil.

perlu diperhatikan

9. Unit Terkait Loket pendaftaran, Unit yang merujuk, Ambulance

10. Dokumen terkait 1. Inform Consent
2. Surat rujukan
11. Rekaman No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal mulai berlaku
Historis Perubahan