PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU BANDUNG
Alamat : Jalan Desa Batu Bandung, Kecamatan Muara Kemumu

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BATU BANDUNG

NOMOR : 445/A/I/SK/ / PKM-BB/2017
TENTANG
PENGELOLAAN REKAM MEDIS
KEPALA PUSKESMAS BATU BANDUNG,

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang berkualitas

di puskesmas, diperlukan penulisan rekam medis yang sesuai
standar;
b. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam medis yang
sesuai standar perlu adanya pembatasan akses kepada petugas
maupun karyawan, hak akses mempertimbangkan terhadap
kerahasiaan dan keamanan informasi, ketentuan keabsahan tiap
pasien mempunyai satu rekam medis dan metode identifikasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan keputusan Kepala Puskesmas Batu Bandung tentang
pengelolaan rekam medis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 Tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : Keputusan Kepala Puskesmas Tentang Pengelolaan Rekam Medis

Puskesmas Batu Bandung.
KESATU : Pengelolaan Rekam Medik Puskesmas Batu Bandung sebagaimana
terlampir dalam surat keputusan ini.
KEDUA : Menentukan tenaga kesehatan yang memiliki akses terhadap isi rekam
media pasien, sistem pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi
rekam medis sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.

Ditetapkan di Batu Bandung

Pada tanggal Juni 2017
KEPALA PUSKESMAS BATU BANDUNG

RUSLAN, SKM.
NIP.196704031989031009
 PENGELOLAAN REKAM MEDIS PUSKESMAS BATU BANDUNG

1.Akses Rekam Medis

Untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien, perlu ditentukan identifikasi terhadap
tenaga kesehatan tertentu yang memiliki akses terhadap isi rekam medis pasien

No Tenaga Kesehatan di Puskesmas Susunan Baru

Dokter
1 Medis
Dokter Gigi
Bidan
2 Keperawatan
Perawat
3 Farmasi Asisten Apoteker
Sanitarian
4 Kesehatan Masyarakat
Penyuluh Kesehatan
5 Gizi Nutrisionis
6 Teknisi Medis Perekam Medis
7 Laboratorium Analis

2. Isi Rekam Medis

Isi rekam medis ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien. Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan
kesehatan, sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien.
A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
a. Identitas pasien;
- Nama,
- Kepala Keluarga,
- Nomor BPJS
- tanggal lahir/ umur
- Jenis Kelamin,
- Pekerjaan,
- Alamat
b. Nomor Rekam Medis
c. Tanggal
d. Anamnesa
- Subjek :
o Keluhan Utama
o Riwayat Penyakit Dahulu
o Riwayat Penyakit Keluarga
o Riwayat Penyakit Sekarang
o Riwayat Penggunaan Obat
- Objektif :
o Vital Sign : Tekanan Darah, Suhu, Nadi dan Respirasi
o Berat Badan
o Pemeriksaan fisik
o Dada dan Perut
o Pemeriksaan lokalisata bila perlu
e. Asessment : Diagnosis/masalah
f. Plannimg : Tindakan/pengobatan;
g. Edukasi
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
 i. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
j. Di tutup dan diparaf penanggung jawab.

B. Rekam Medis Pasien IGD

1. No Rekam Medis
2. Riwayat Alergi
3. Identitas Pasien;
- Nama,
- Tanggal Lahir/ Umur
- Tanggal
- Jam Masuk
- Jenis Kelamin,
- Alamat
- Pekerjaan,
- Cara Pembayaran: Umum, Bpjs
- Cara Datang Ke Pelayanan : sendiri, bersamaa keluarga, Diantar polisi, dan
lain – lain.
- Kasus : kecelakaan dan bukan kecelakaan
- Gambar pola anatomi manusia
4. Anamnesa
- Subjek :
o Keluhan Utama
o Riwayat Penyakit Dahulu
o Riwayat Penyakit Keluarga
o Riwayat Penyakit Sekarang
o Riwayat Penggunaan Obat
- Objektif :
o Status Neurologis : GCS dan Refleks Pupil
o Vital Sign : Tekanan Darah, Suhu, Nadi dan Respirasi
o Berat Badan
o Pemeriksaan Umum: Dada dan Perut, Pemeriksaan lokalisata bila
perlu
o Pemeriksaan Penunjang
o Konsultasi
5. Asessment : Diagnosa Kerja, Differential Diagnosa, Kode ICD 10
6. Diagnosis/masalah
7. Plannimg : Tindakan/pengobatan;
8. Edukasi
9. Observasi : tanggal , jam, Tekanan Darah, Nadi, respirasi, suhu, Cairan masuk
dan keluar, keterangan
10. Keadaan setelah keluar dari pelayanan: pulang ( jam Pulang), meninggal,
Rujuk ke…, kontrol/rawat jalan , Pulang atas Permintaan sendiri,meninggaldi
layanangawat darurat.
11. Di tutup dan diparaf penanggung jawab.

C. Pendelegasian membuat rekam medis

Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari
dokter atau dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.
3. Sistem Pengkodean
Sistem pengkodean rekam medis menggunakan Nomor Urut personal pasien, Dalam
register rekam medis pasien dikelompokkan:
1. Personal
2. Nomor

4. Sistem Penyimpanan Rekam Medis

a) Rekam Medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai Desa, KK, dan
penomoran personal KK.
b) Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya dalam jangka
waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
c) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, rekam medis dapat dimusnahkan
kecuali persetujuan tindakan medis
d) Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh) tahun,
terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis tersebut.