Anda di halaman 1dari 5

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM

MALANG

KLINIK UMMI
Jalan Gajayana 50, Malang 65144 Telepon (0341) 5083797
Website : ​http://poliklinik.fkik.uin-malang.ac.id​ E-mail : ​poliklinik@uin-malang.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr.Amalia Tri Utami


Tempat Tanggal Lahir : Malang, 11 April 1991
Jabatan : Dokter IGD
Unit Kerja : Klinik Rawat Jalan UMMI
Unit Belajar pada : Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
Program Studi/jurusan : Ilmu Bedah Ortopedi dan Traumatologi
Tahun terdaftar : 2019

Dengan ini menyatakan dengan sesunggguhnya bahwa setelah selesai mengikuti pendidikan dengan status
Tugas Belajar Pendidikan Spesialis Ilmu Bedah Ortopedi dan Traumatologi di Fakultas Kedokteran
Universitas Brawijaya melalui program LPDP siap mengabdi kembali dengan mengisi kekosongan tenaga
Spesialis Bedah Orthopedi dan Traumatologi.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan bilamana saya
melanggar, maka Surat Tugas Belajar saya yang telah diterbitkan dapat dicabut / dibatalkan.

Malang, 7 Juni 2018


Yang Membuat Pernyataan

dr.Amalia Tri Utami


SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr.Dinar Ayu Pratiwi


NIP :-
Tempat Tanggal Lahir : Semarang, 26 Juni 1987
Pangkat / Golongan :-
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : RSUD Hadji Boejasin Pelaihari Tanah Laut
Unit Belajar pada : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Program Studi/jurusan : Ilmu Kesehatan Anak
Tahun terdaftar : 2012 / 2013

Dengan ini menyatakan dengan sesunggguhnya bahwa setelah selesai mengikuti pendidikan dengan status
Tugas Belajar Pendidikan Spesialis Ilmu Kesehatan Anak di Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
melalui Program Pendidikan Dokter Spesialis Berbasis Kompetensi (PPDS-BK) DEPKES RI Periode X tahun
2013 siap mengabdi di Kabupaten Tanah Laut dengan mengisi kekosongan tenaga Spesialis Ilmu Kesehatan
Anak.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan bilamana saya
melanggar, maka Surat Tugas Belajar saya yang telah diterbitkan dapat dicabut / dibatalkan.

Pelaihari, 8 Juni 2012


Yang Membuat Pernyataan

dr.DINAR AYU PRATIWI


SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr.Gina Afriliani


NIP :-
Tempat Tanggal Lahir : Banjarbaru, 7 April 1985
Pangkat / Golongan :-
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : RSUD Hadji Boejasin Pelaihari Tanah Laut
Unit Belajar pada : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Program Studi/jurusan : Ilmu Penyakit Mata
Tahun terdaftar : 2012 / 2013

Dengan ini menyatakan dengan sesunggguhnya bahwa setelah selesai mengikuti pendidikan dengan status
Tugas Belajar Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Mata di Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia melalui
Program Pendidikan Dokter Spesialis Berbasis Kompetensi (PPDS-BK) DEPKES RI Periode X tahun 2013
siap mengabdi di Kabupaten Tanah Laut dengan mengisi kekosongan tenaga Spesialis Ilmu Penyakit Mata.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan bilamana saya
melanggar, maka Surat Tugas Belajar saya yang telah diterbitkan dapat dicabut / dibatalkan.

Pelaihari, 8 Juni 2012


Yang Membuat Pernyataan

dr.GINA AFRILIANI
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr.Noor Hidayah


NIP :-
Tempat Tanggal Lahir : Hulu Sungai Tengah, 14 mei 1986
Pangkat / Golongan :-
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : RSUD Hadji Boejasin Pelaihari Tanah Laut
Unit Belajar pada : Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Program Studi/jurusan : Ilmu Rehabilitasi Medik
Tahun terdaftar : 2012 / 2013

Dengan ini menyatakan dengan sesunggguhnya bahwa setelah selesai mengikuti pendidikan dengan status
Tugas Belajar Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Mata di Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
melalui Program Pendidikan Dokter Spesialis Berbasis Kompetensi (PPDS-BK) DEPKES RI Periode X tahun
2013 siap mengabdi di Kabupaten Tanah Laut dengan mengisi kekosongan tenaga Spesialis Ilmu Rehabilitasi
Medik.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan bilamana saya
melanggar, maka Surat Tugas Belajar saya yang telah diterbitkan dapat dicabut / dibatalkan.

Pelaihari, 8 Juni 2012


Yang Membuat Pernyataan

dr.NOOR HIDAYAH

Anda mungkin juga menyukai