PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU BANDUNG
Alamat :Desa Batu Bandung Kecamatan Muara Kemumu

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BATU BANDUNG

NOMOR :445 /A/ I / SK / PKM-BB / 2017
TENTANG
PENULISAN KELENGKAPAN DALAM REKAM MEDIS PASIEN
KEPALA PUSKESMAS BATU BANDUNG,

menimbang : a bahwa untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka

. upaya peningkatan pelayanan kesehatan, dipuskesmas wajib
mempunyai data statistic yang terbaru,
b bahwa agar pelayanan di Puskesmas Batu Bandung dapat terlaksana
. dengan baik, perlu adanya Peraturan Kepala Puskesmas tentang
Panduan Pengisian Berkas Rekam Medis sebagai kewajiban bagi
petugas untuk mengisi berkas rekam medis diseluruh pelayanan di
Puskesmas Batu Bandung,
c bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan
. b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Puskesmas Batu Bandung,

mengingat : 1 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang

. praktek kedokteran
2 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BATU BANDUNG TENTANG

PENULISAN LENGKAP DALAM REKAM MEDIS PASIEN
Kesatu : Memberlakukan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Batu Bandung
Tentang Panduan Pengisian Rekam Medis
Kedua : Pedoman Pengisian Rekam Medis sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan, dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan / perubahan kembali
sebagaimana mestinya.

ditetapkan di Kepahiang
pada tanggal Juni 2017
KEPALA PUSKESMAS BATU BANDUNG

RUSLAN, SKM
NIP.19670403 198903 1 009
 Lampiran I
Keputusan Kepala Puskesmas Batu Bandung
Nomor : 445/A/I/SK/ /PKM-BB/2017
Tanggal : Juni 2017
Tentang : Penulisan Lengkap Dalam Rekam
Medis Pasien

PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

Kewajiban petugas untuk mengisi berkas rekam medis secara jelas, benar, lengkap dan
tepat waktu
1. Jelas adalah dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan
2. Benar adalah sesuai dengan bukti diri pasien
3. Lengkap adalah berkas rekam medis yang diisi secara lengkap sesuai dengan pedoman
4. Tepat waktu adalah penyelesaian atau pengisian rekam medis

A. Rekam Medis Rawat Jalan

Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
1. Identitas pasien;
- Nama,
- Kepala Keluarga,
- Nomor BPJS
- tanggal lahir/ umur
- Jenis Kelamin,
- Pekerjaan,
- Alamat
2. Nomor Rekam Medis
3. Tanggal
4. Anamnesa
- Subjek :
o Keluhan Utama
o Riwayat Penyakit Dahulu
o Riwayat Penyakit Keluarga
o Riwayat Penyakit Sekarang
o Riwayat Penggunaan Obat
- Objektif :
o Vital Sign : Tekanan Darah, Suhu, Nadi dan Respirasi
o Berat Badan
o Pemeriksaan fisik
o Dada dan Perut
o Pemeriksaan lokalisata bila perlu
5. Asessment : Diagnosis/masalah
6. Plannimg : Tindakan/pengobatan;
7. Edukasi
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
9. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
10. Di tutup dan diparaf penanggung jawab.

B. Rekam Medis Pasien IGD

1. No Rekam Medis
2. Riwayat Alergi
3. Identitas Pasien;
- Nama,
- Tanggal Lahir/ Umur
- Tanggal
- Jam Masuk
 - Jenis Kelamin,
- Alamat
- Pekerjaan,
- Cara Pembayaran: Umum, Bpjs
- Cara Datang Ke Pelayanan : sendiri, bersamaa keluarga, Diantar polisi, dan lain – lain.
- Kasus : kecelakaan dan bukan kecelakaan
- Gambar pola anatomi manusia
4. Anamnesa
- Subjek :
o Keluhan Utama
o Riwayat Penyakit Dahulu
o Riwayat Penyakit Keluarga
o Riwayat Penyakit Sekarang
o Riwayat Penggunaan Obat
- Objektif :
o Status Neurologis : GCS dan Refleks Pupil
o Vital Sign : Tekanan Darah, Suhu, Nadi dan Respirasi
o Berat Badan
o Pemeriksaan Umum: Dada dan Perut, Pemeriksaan lokalisata bila perlu
o Pemeriksaan Penunjang
o Konsultasi
o Asessment : Diagnosa Kerja, Differential Diagnosa, Kode ICD 10.
5. Diagnosis/masalah
6. Plannimg : Tindakan/pengobatan;
7. Edukasi
8. Observasi : tanggal , jam, Tekanan Darah, Nadi, respirasi, suhu, Cairan masuk dan keluar,
keterangan
9. Keadaan setelah keluar dari pelayanan: pulang ( jam Pulang), meninggal, Rujuk ke…,
kontrol/rawat jalan , Pulang atas Permintaan sendiri,meninggaldi layanangawat darurat.
10. Di tutup dan diparaf penanggung jawab.

ditetapkan di Kepahiang
pada tanggal Juni 2017
KEPALA PUSKESMAS BATU BANDUNG

RUSLAN, SKM
NIP.19670403 198903 1 009