Lampiran VIII

PANWASLU KECAMATAN SEPAKU

KELOMPOK KERJA
PEMBENTUKAN PANWASLU KELURAHAN/DESA SE-KECAMATAN SEPAKU
Jl. Negara Km. 39 Desa Sukaraja Kecamatan Sepaku Telepon. 085345996667 kode pos. 76148

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA SE-KECAMATAN SEPAKU
Nomor: /K.Bawaslu-Prov-KI-06.Sepaku/PM.01.00/I/2018

Pada hari Senin, tanggal Delapan, Bulan Januari, Tahun Dua Ribu Delapan Belas ,bertempat di Sekretariat Panwascam Sepaku, Pokja Pembentukan Calon Anggota Panwaslu
Kelurahan/Desa Se-Kecamatan Sepaku, melakukan Pemeriksaan kelengkapan berkas persyaratan bakal calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa Se-Kecamatan Sepaku dengan
rincian sebagai mana dalam tabel di bawahini (terlampir):
 BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA SE-KECAMATAN SEPAKU

Lampiran :

LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA

DOKUMEN SURAT PERNYATAAN BERMATRAI RP. 6000,-

a. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
UUD 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 agusutus
1945
b. Tidak menjadi anggota Partai Politik

c. Tidak pernah menjadi anggota partai politik

sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun terakhir;
Surat d. Bersedia mengundur kandiri dari kepengurusan
Tanggal Surat Keterangan organisasi kemasyarakatan yang berbadan MS
NO NAMA hukum dan tidak berbadan hukum
Daftar Lamaran Foto Foto Sehat /TMS
Pas e. Tidak pernah dipidana penjara dengan ancaman 5
Copy CV Copy Jasmani (lima) tahun atau lebih
Foto
KTP Ijasa rohani f. Tidak sedang atau tidak pernah menjadi
dan bebas anggotatim kampanye sekurang-kurangnya dalam
Narkoba jangka waktu 5 (lima) tahunterakhir
g. Bersedia bekerja penuh waktu
h. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik,
jabatan di pemerintahan dan jabatan di
BUMN/BUMD/BUM Desa selama masa
keanggotaan
i. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan
dengan sesama penyelenggara pemilu

1 Suyatno 27-12-2017 V V V V V V
2 vaskar 05-01-2018 V V V V V V
3 Muhammad irwan 30-12-2017 V V V V V V
4 Sutaryo 04-01-2018 V V V V V V
5 Ahmad 05-01-2018 V V V V V V
6 Mursalim 05-01-2018 V V V V V V
7 Nopriman 03-01-2018 V V V V V V
 BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA SE-KECAMATAN SEPAKU

8 Sunardi 05-01-2018 V V V V V V
9 Andi Muhammad hatta 03-01-2018 V V V V V V
10 Amin 05-01-2018 V V V V V V
11 Sudarman 03-01-2018 V V V V V V
12 Dwi nova vita wati 05-01-2018 V V V V V V
13 Wasianto 05-01-2018 V V V V V V
14 Tarsianto 05-01-2018 V V V V V V
15 Mohammad romadhoni 30-12-2017 V V V V V V
16 Rusman 02-01-2018 V V V V V V
17 Andy Nurzaman 05-01-2018 V V V V V V
18 Heriyansyah 03-01-2018 V V V V V V
19 Safarudin 03-01-2018 V V V V V V
20 Zubaidah 02-01-2018 V V V V V V
21 Anik ekawati 03-01-2018 V V V V V V
22 Nur milyana 03-01-2018 V V V V V V
23 Muhammad kholil 03-01-2018 V V V V V V
24 Muhammad irwan 30-12-2018 V V V V V V
25 Asnawi 03-01-2018 V V V V V V
26 Sumadi prasetyo 03-01-2018 V V V V V V
27 Mirwan kaso 03-01-2018 V V V V V V
28 Suyatno 27-12-2017 V V V V V V
29 Muhammad dawir 03-01-2018 V V V V V V
30 Ludia nofiani 05-01-2018 V V V V V V
31 Rohanah 04-01-2018 V V V V V V
32 Lilies sugianti 05-01-2018 V V V V V V
33 Subagyo 05-01-2018 V V V V V V
34 Suhadri 06-01-2018 V V V V V V
35 Wulansyah 05-01-2018 V V V V V V
36 Sugiono 05-01-2018 V V V V V V
 BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA SE-KECAMATAN SEPAKU

37 Herayani 06-01-2018 V V V V V V
38 Muh Amiruddin Akbar 04-01-2018 V V V V V V

Demikian Berita Acara Penelitian kelengkapan Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa ini dibuat dengan semestinya:
Sepaku, 07 Januari 2018

POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA

1. ABD. Rahman Wahid :…………………………

2. Masnur : ………………………..
3. Bambang Liman B :…………………………
4. David Hadi A :…………………………
5. Mahmud Zaini Muslim :…………………………
6. Octa Melida :…………………………

*Beri Tanda V untuk ADA, dan X untuk TIDAK

**Coret dan diis isesuai denganpilihan
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA SE-KECAMATAN SEPAKU
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA SE-KECAMATAN SEPAKU