ACETOACIDOSIS

Junto con el estado hiperosmolar, representan las complicaciones agudas más graves de la DM.

La mayor parte de pacientes tienen DM tipo 1. Pero también el tipo 2 está en riesgo de
enfermedad aguda como trauma, cirugía, emergencia cardiovascular o infección.

El px empeora en caso de coma, hipotensión, comorbilidades o extremos de la vida.

La resposición de líquidos y electrolitos con un esquema de insulina adecuado, además

monitorización a la respuesta clínica y bioquímica, ha reducido la mobi y mortalidad.

Definción: emergencia endocrinológica, triada bioquímica de hiperglucemia, cetonemia, acidosis

metabólica, insulinopenia absoluta o relativa.

Factor precipitante más común, infección.

Otros son: descontinuación de insulina o tx inadecuado con insulina, deshidratación, estrés

psicológico, pancreatitis embarazo, trauma, enfermedad de Cushing, ingesta de alcohol, IAM, EVC
y fármacos.

El uso de dispositivos de infusión.

Fármacos que alteran los carbohidratos

Corticoesteroides, tiazidas, simpaticomiméticos, pentamidina e inhibidores de proteasa.

Antipsicóticos.

Clínica

Evoluciona en menos de 24 hrs. Poliuria, polidipsia, pérdida de peso, vómito, deshidratación,

debilidad. Y cambios en el estado mental. Mucosa oral seca, disminución de turgencia de la piel,
aliento frutal, respiración de Kussmaul, taquicardia e hipotensión.

Si los síntomas no se resuelven con la hidratación se requiere de una evaluación mayor.

Se puede sustituir la gasometría arterial por una venosa.

En caso de estar en primer nivel, es necesario trasladar a segundo, la evaluación inicial debe
incluir:

Glucosa, urea, creatinina, electrolitos para calcular anion gap, osmolaridad, cetonas urinarias,
EGO, gasometría venosa y BH completa. Sólo en caso de ameritar, EKG, Rx de tórax, cultivos de
orina, expectoración y sangre.

Clave para el dx, la elevación de cetonas en sangre.

Anion gap: [Na- (Cl + HCO3)]. Lo normal es entre 7-9. Mayor de 10-12 mEq/l indica acidosis
metabolica con anion gap elevado.

Otra clave es la hiperglucemia. Pero sólo un 10% presentara menos de 250 de glucosa.
En caso de normoglucemia, investigar inyección reciente de insulina, restricción alimentaria o
alguna causa de inhibición en gluconeogénesis (alcohol).

Leucocitosis de 10-15 no indicativo de infección. Se atribuye al estrés, niveles elevados de cortisol

y norepinefrina. Mayor de 25 o neutrófilos en banda indica infección y requiere evaluación.

El aumento o concentración normal de Na en presencia de hiperglucemia indica deshidratación.

Evaluar déficit de Na y agua.

Agregar 1.6 mg/dl de Na sérico medido por cada 100 mg/dl de glucosa arriba de 100 mg/dl.

Na corregido = Na medido + 0.016 (Glucosa sanguínea – 100).

Na corregido = 133 + 0.016 x 100 = 133 + 1.6 = 134.6

Na real = Na medido + [1.6 mEq * glucosa/100]

Ejemplo. Na 133 y glucosa de 200.

Na real = 133 + 1.6 + 200/100. Na real = 133 + 1.6 * 2. = 133 + 3.2= 136.2

Osmoralidad mayor de 320.

Osmoralidad: Na x 2 + glucosa/18.

K normal o bajo al momento de la admisión requiere monitorización cardiaca y una corrección más
vigorosa ya que el tx disminuye aún más el K (puede provocar arritmias cardiacas).

Al ingreso el nivel de fosfato, como K, esta elevado y no refleja el déficit. Las causas son la
deficiencia de insulina, hipertonicidad e incremento del catabolismo.

La hipofosfatemia se corrige sola con ingesta de dieta adecuada.

La amilasa y lipasa puede estar incrementada, pero sin pancreatitis.

Cetosis por inanición o alcohólica se distinguen por glucosa menor de 200.

El bicarbonato no menor de 18.

Otras causas de acidosis metabólica con anion gap elevado: acidosis láctica, salicilato, metanol,
etilenglicol (anticongelante), paraldehído, insuficiencia renal crónica.

Acidosis láctica en diabéticos y disminución de volumen intravascular.

TRATAMIENTO

Hidratación

En ausencia de compromiso cardiaco o renal (FTG menor 60), utilizar Sol.Sal isotónica al 0.9% a
velocidad de 15-20 ml/kg/h o 1-1.5 L en la primera hora.

La reposición subsecuente dependerá del estado hemodinámico, hidratación, electrolitos y

función renal (uresis).

Solución Na 0.45% a velocidad de 250-500 ml/h cuando el Na corregido es normal o elevado.

Na al 0.9% cuando el Na es bajo. El déficit de líquidos debe corregirse en las primeras 24 hrs.

En caso de compromiso cardiaco o renal, monitorizarse la osmoralidad y evaluar el estado

cardiaco, renal y mental, durante la reposición hídrica, para evitar sobrecarga.

La hiperglucemia se corrige de 4-6 horas (menor de 250). La cetoacidosis hasta 10-14 hrs (PH
mayor 7.30 y HCO3 mayor 18.

Glucosa menor de 200, agregar solución dextrosa al 5% para permitir la administración de insulina.

Insulina Rápida

Se puede utilizar IV continua, SC o IM. Pero se prefiere insulina regular vía infusión IV continua.

Lispro y aspart cada 1-2 hrs.

Dosis inicial bolo de insulina regular IV 0.1/U/kg seguido de infusión de 0.1/U/kg.

Si la glucosa no disminuye 50-75 mg/h en la primera hora, se recomienda revisar estado de

hidratación.

Duplicarse cada hora hasta que se logre la disminución a 200, una vez alcanzada la infusión de
insulina debe estar a 0.02-0.05 U/kh/h y agregar dextrosa al 5%.

La dextrosa y la infusión deben ser ajustadas para que se mantenga la glucosa entre 150-200.

POTASIO

Reposición a nivel de 5-5.2. Mantener dentro de 4-5. Agregar 20-30 mEq a cada litro de solución
infundida.

Retrasar la insulina hasta que los niveles de K sean mayores de 3.3, para prevenir arritmias letales
y debilidad de músculos respiratorios.

BICARBONATO

PH mayor de 7.1 y la administración de HCO3 aumenta el riesgo de hipocalemia, edema cerebral y

sobrecarga de volumen.

PH menor 6.9, bicarbonato 100 mmol (2 ámpulas) en 400 ml de agua estéril con 20 mEq de KCL a
velocidad de infusión de 200 ml/h por 2 hrs hasta un PH mayor 7.0.
Si no se alcanza el PH repetir cada 2 hrs hasta que sea mayor de 7.0.

Durante la infusión checar los niveles de K cada 2 hrs.

FOSFATO

Se encuentra normal o elevado al ingreso. Disminuye con la insulina e hidratación.

Para evitar debilidad muscular cardiaca y esquelética, anemia, así como deterioro respiratorio.

Sustituir cuando el nivel sea menor 1.0 mg/dl. Agregar 20-30 mEq/L de fosfato de K a las
soluciones IV. La velocidad de infusión es 4.5 mmol/h (1.5 ml/h de K2PO4.

TRANSICIÓN A INSULINA SC

Resolución de la cetoacidosis

Glucosa menor 200, Bicarbonato mayor 15, Ph mayor 7.3, anión gap menor 12.

Después de la resolución y el paciente pueda comer, iniciar con insulina SC.

Continuar 1-2 hrs la insulina IV, después de la primera dosis SC.

Insulina basal NPH, 2-3 dosis o análogos, determir o glargina, 1-2 dosis.

Con o sin insulina regular y el intensivo, que consiste en insulina basal y bolos preprandiales con
insulina regular o análogos de insulina rápida (lispro, aspart o glulisina).

A la resolución de CAD y tolerancia a la VO, se recomienda insulina regular 30 min antes de las
comidas, o con análogos de insulina rápida (lispro, aspart o glulisina) 15 min antes de las comidas.

En pacientes de reciente diagnóstico de DM 0.5-0.8 U/Kg/día, en pacientes conocidos ajustar a las

dosis requeridas previas.

Insulina rápida (aspart, lispro) en combinación con insulina basal, se considera mejor que la
insulina regular para mejor HB glucosilada, menor riesgo de hipoglucemia.

Insulina de acción prolongada, alternativa a la NPH como insulina basal, reducen riesgo de
hipoglucemia nocturna.

PREVENCIÓN

La CAD es difícil que se presente con valores menores de glucosa de 250.

PACIENTE PEDIATRICO

Exploración física

Deshidratación: llenado capilar prolongado, hiperpnea, pérdida de la turgencia de la piel (signo de

lienzo húmedo).

Mucosas secas, ojos hundidos, llanto sin lágrimas, pulso débil y extremidades frías. Pulso débil,
hipotensión y oliguria.

Repetir laboratorios cada 2-4 hrs en las primeras 12 hrs.

Cetonas en orina o B-hidroxibutirato en sangre, cada 2 horas, hasta que se normalice.

SEVERIDAD DEL CUADRO

CAD severa = terapia intensiva.

HIDRATACIÓN

Deshitración moderada 5-7% y severa de 7-10%.

Osmoralidad efectiva suele encontrarse de 300-350 mmol/kg.

Solución salina isotónica o Ringer lactato a dosis de 20 Ml/Kg.

37