No.

Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

Dx

I Kerusakan integritas Setelah dilakukan askep 6x24 jam Wound healing Wound care
jaringan meningkat:
Dengan criteria
Luka mengecil dalam ukuran dan peningkatan
granulasi jaringan
2 Infeksi
Setelah dilakuan tindakan keperawatan selama 3 x
24 jam infeksi bisa teratasi dengan kriteria hasil :
a. Tanda – tanda infeksi hilang/ berkurang
b. Jumlah leukosit darah dalam batas normal
c. Suhu tubuh pasien dalam batas normal
1. Catat karakteristik luka:tentukan ukuran
dan kedalaman luka, dan klasifikasi
pengaruh ulcers
2. Catat karakteristik cairan secret yang
keluar
3. Bersihkan dengan cairan anti bakteri
4. Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
5. Lakukan nekrotomi K/P
6. Lakukan tampon yang sesuai
7. Dressing dengan kasa steril sesuai
kebutuhan
8. Lakukan pembalutan
9. Pertahankan tehnik dressing steril ketika
melakukan perawatan luka
10. Amati setiap perubahan pada balutan
11. Bandingkan dan catat setiap adanya
perubahan pada luka
12. Berikan posisi terhindar dari tekanan
1. Pantau tanda dan gejala infeksi primer &
sekunder
2. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
3. Pertahankan teknik aseptik untuk setiap
tindakan
4. Lakukan perawatan luka setiap hari
5. Amati keadaan luka dan sekitarnya dari
tanda – tanda meluasnya infeksi
6. Berikan antibiotik sesuai program.
3 Nyeri akut Setelah dilakukan askep selama 3 x 24 jam Manajemen nyeri :
tingkat kenyamanan klien meningkat, dan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
dibuktikan dengan : komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
 klien dapat melaporkan nyeri pada petugas, durasi, frekuensi, kualitas dan 2faktor -
frekuensi nyeri, ekspresi wajah, dan faktor presipitasi.
menyatakan kenyamanan fisik dan psikologis, 2. Observasi reaksi nonverbal dari
 TD 120/80 mmHg, N: 60-100 x/mnt, RR: 16- ketidaknyamanan.
20x/mnt 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
 Skala Nyeri ≤ 3 mengetahui pengalaman nyeri klien
sebelumnya.
4. Kaji faktor - faktor lingkungan yang
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.
5. Kurangi faktor - faktor presipitasi nyeri.
6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologis/non farmakologis)..
7. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi,
distraksi dll) untuk mengetasi nyeri..
8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
9. Evaluasi tindakan pengurang nyeri
10. Kolaborasi dengan dokter bila ada
komplain tentang pemberian analgetik tidak
berhasil.
11. Monitor penerimaan klien tentang
manajemen nyeri.

Administrasi analgetik :.
1. Cek program pemberian analgetik; jenis,
dosis, dan frekuensi.
2. Cek riwayat alergi..
3. Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian
dan dosis optimal.
4. Monitor TTV sebelum dan sesudah
pemberian analgetik.
5. Berikan analgetik tepat waktu terutama saat
nyeri muncul.
6. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan
gejala efek samping.
Implementasi

No Tanggal,Jam Diagnosa Pelaksanaan Tindakan Respon TTD

Keperawatan
1 16/7/2018, I Melakukan ganti balut S : Klien bersedia irum
08.00 WIB O : Luka tampak kotor, saat di tekan keluar pus
2 12.00 I Menyajikan diit DM 1700 kkal S: Klien mau makan irum
O : Porsi dihabiskan oleh pasien
3 13.00 II Menanyakan keluhan nyeri pada S : Pasien mengatakan nyeri berkurang irum
pasien O : Skala nyeri 4
4 17/7/2018, I,III Melakukan ganti balut dan mengkaji S : Klien bersedia irum
08.00 keadaan luka O : Luka tampak bersih, produksi pus berkurang
5 09.00 II Menganjurkan klien untuk S : Klien mengangguk irum
melakukan teknik relaksasi bila O : Klien tampak rileks
nyeri timbul
6 09.05 II Memberikan injeksi metronidazole S : Klien tidak merasakan gatal atau reaksi alergi irum
500 mg iv O : Obat masuk via iv line
7 18/7/2018, I Melakukan ganti balut S : Klien bersedia irum
08.00 O : Luka tampak kotor, saat di tekan keluar pus
8 09.00 II Menganjurkan klien untuk S : Klien mengangguk irum
melakukan teknik relaksasi bila O : Klien tampak rileks
nyeri timbul
9 09.05 II Memberikan injeksi metronidazole S : Klien tidak merasakan gatal atau reaksi alergi irum
500 mg iv O : Obat masuk via iv line
10 12.00 I Menyajikan diit DM 1700 kkal S: Klien mau makan irum
O : Porsi dihabiskan oleh pasien
11 13.00 II Menanyakan keluhan nyeri pada S : Pasien mengatakan nyeri berkurang irum
pasien O : Skala nyeri 4