Asuhan keperawatan pada Ny.

B dengan Ulkus Diabetes Melitus Grade II

Di Ruang DAHLIA 2 RSUD RA.Kartini Jepara

A. Pengkajian
1. Identitas

Biodata Pasien

Nama : Ny. B

Umur : 55 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Karang nongko, Nalumsari

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Suku : Jawa

Tanggal masuk RS : 15 Juli 2018

Tanggal Pengkajian : 16 Juli 2018

Sumber Informasi : Klien, Keluarga, Medical Record

2. KELUHAN UTAMA
Luka pada telapak kaki kiri
3. ANAMNESIS
Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan istri pasien
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD RSUD RA.Kartini Jepara dengan keluhan luka pada telapak
kaki kiri bagian atas disertai bengkak, nyeri, dan bernanah sejak 3 hari SMRS.
Awalnya sekitar seminggu SMRS luka hanya berupa benjolan kecil transparan
yang berisikan cairan bening, tetapi pasien menusukkan benjolan tersebut dengan
benang jahit yang sudah dibakar terlebih dahulu. Dari luka tersebut keluar
cairan berwarna kuning disertai dengan sedikit darah. Luka tersebut tidak
sembuh tetapi justru membengkak dengan cepat. Luka tersebut batasnya tidak jelas
bila ditekan atau di pegang terasa nyeri, kaki pasien tampak bengkak kemerahan dan
terasa panas. Pasien tidak memeriksakan ke dokter. Perawatan yang dilakukan
oleh pasien adalah pembersihan luka dengan menggunakan revanol dan betadin,
akan tetapi tidak mendapatkan hasil yang maksimal, luka semakin lama semakin
bertambah lebar. Sebelumya pasien sering merasakan lemasn dan kesemutan pada
kedua kakinya. Pasien mengaku sehari-hari tidak menggunakkankaos kaki. Pasien
tidak mengeluhkan keluhan lainnya. Pasien tidak pernah control gula darah, dan
tekanan darah sebelumnya karena tidak memiliki keluhan apapun sebelumnya.
Saat masuk rumah sakit pasien mengeluh luka pada kaki tidak kunjung sembuh
sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada luka dan daerah
sekitarnya.
5. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat Penyakit maag : disangkal
Riwayat luka sukar sembuh : disangkal
Riwayat Alergi obat : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
6. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat penyakit serupa dengan pasien : disangkal
7. Pengkajian Saat Ini
a. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien dan keluarga belum mengetahui penyakit diabetes mellitus yang diderita
klien, karena klien dan keluarga hanya mengethaui kalau klien tersebut dirawat di
rumah sakit karena adanya luka ulkus di tumit tersebut. Untuk pemeliharaan
kesehatan klien selalu memeriksakan diri ke dokter atau mantri praktik di sekitar
rumahnya.
b. Pola Nutrisi/Metabolik
Program diit RS : DM IV (1700 kalori)
Intake makanan : sebelum sakit klien makan 3 kali sehari, dengan sayur
dan lauk. Klien mempunyai pantangan makanan yaitu daging kambing. Saat
sakit/ dirawat di rumah sakit klien hanya menghabiskan rata-rata ¼ porsi
pemberian. Menurut klien BB turun dari biasanya, BB tidak terkaji.
Intake cairan : sebelum sakit klien mminum 6-7 gelas sehari,
minuman pantangan kopi. Saat di rumah sakit ini klien mendapat cairan infus
1000 ml sehari dan minum air putih 3-4 gelas sehari.
c. Pola Eliminasi
1) Buang air besar
Sebelum sakit : sekali per dua atau tiga hari.
Dan saat sakit di rumah sakit klien per dua atau tiga hari, dengan konsistensi
padat warna kuning.
2) Buang air kecil
Sebelum sakit klien BAK 7-8 kali sehari.
Dan selama di rumah sakit Dalam satu hari -+ 800 CC warna kuning pekat
 d. Pola Aktivitas Dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan / minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi / ROM √

0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total. Oksigenasi : klien bernapas secara spontan tanpa bantuan alat
oksigenasi.

e. Pola Tidur Dan Istirahat

Di rumah :Klien tidur selama 7-8 jam setiap hari, tidak ada gangguan tidur.
Saat
di rumah sakit klien susah tidur karena merasakan nyeri pada kakinya
f. Pola Perceptual
Klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan dan klien tidak
menggunakan alat bantu dengar.
g. Pola Persepsi Diri
Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya.
 h. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Klien sudah menopause, klien menikah dua kali. Dengan suami yang pertama
mempunyai 7 anak dan dengan suami yang kedua klien tidak mempunyai anak.
Klien merasa senang dan bahagia karena didampingi oleh suami yang kedua.
i. Pola Peran-Hubungan
Klien lebih dekat dengan suami. Komunikasi dengan perawat sekarang hanya
apabila ditanya, menggunakan bahasa jawa.
j. Pola Managemen Koping-Stres
Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh saudaranya.
k. Sistem Nilai dan Keyakinan
Sebelum sakit klien taat sholat,
saat sakit klien tidak bisa sholat lagi, tapi meyakini apapun penderitaannya Tuhan
yang mengatur-Nya.
8. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 100 kali per menit
Pernafasan : 20 kali per menit
Suhu : 37,50C
Pemeriksaan status gizi
BB : 64 kg
Tinggi Badan : 156 cm
BMI : 26,29 kg/m2 → Overweight
Pemeriksaan Umum
Kepala : Normocephal, deformitas (-)
Mata : Edema palpebra (-/-), sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-),
Telinga : Deformitas (-/-), liang telinga lapang, tidak hiperemis
Hidung : Sekret (-/-), deviasi septum (-)
Mulut : Bibir kering, lidah kotor (-)
Tenggorokan : Tidak hiperemis
Leher : Pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)
Thoraks : Simetris
COR HASIL PEMERIKSAAN

INSPEKSI Ictus cordis tidak tampak

PALPASI Ictus cordis pada IC VI linea

midclavicularis sin

PERKUSI Batas kanan atas : IC II, linea parasternalis

dex
Batas kanan bawah : IC IV, linea
parasternalis dex
Batas kiri atas : IC II, linea parasternalis
sin
Batas kiri bawah : IC V, linea midclavicula
sin

AUSKULTASI Bunyi jantung I-II intensitas regular, bising

(-)

PULMO HASIL PEMERIKSAAN

INSPEKSI Simetris,
Ketinggalan gerak (-)
Retraksi intercostae (-)

PALPASI Gerak dada simetris

Fremitus normal

PERKUSI Sonor
 AUSKULTASI Wh (-/-), Rh (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Permukaan perut cembung, darm contour (-),

Auskultasi : peristaltic (+) 10 x/mnt

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)

Perkusi : Tympani

Ekstremitas :

Superior dextra : Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)

Superior sinistra : Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)

Inferior dextra : Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)

Inferior sinistra : Akral hangat (+), edema (+), sianosis (-), terdapat abses dengan pus.

Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium:

Tanggal 16 Juli 2018

Pemeriksaan Hasil Normal

Hb 13,5 gr/dL 13,0-16,0 gr/dL

Leukosit 14800 µL 5,0-10,0 µL

Thrombosit 377.000 µL 150-450 µL

Ht 40 % 40 – 48 %

SGOT 21 U/I < 35 U/I

SGPT 29 U/I < 35 U/I

Ureum 76 mg/dl 20-50 mg/dl

Creatinin 1,2 mg/dl 0,8-1,1 mg/dl

Pemeriksaan X-ray Thorax tanggal 15 Juli 2018

Cor : Bentuk dan besar Normal

Pulmo : Corakan paru baik, infiltrate tak tampak

Sinus dan diafragma baik

Tulang dan soft tissue baik

Kesan : jantung dan paru baik

Pemeriksaan X-ray Pedis tanggal 15 Juli 2018

Alignment baik

Tak tampak fraktur/dislokasi

Trabekulasi tulang baik

Tampak osteophyte pedis kanan

Soft tissue swelling

Kesan : Osteoarthritis Pedis kanan

Pemeriksaan ECG : Sinus tachycardia, Oterwise normal ECG

Program Terapi

Tanggal 16 Juli 2018

1. Diit DM IV (1700 kalori)

2. Infus NaCl 30 tetes per menit
3. Injeksi reguler insulin 14 iu – 14 iu – 14 iu
4. Metronidazol : 500gr/8 jam (IV)
5. Ceftriaxon : 2gr/24 jam (IV)
6. Ketorolac 30 mg/8 jam
7. Perawatan Luka; nekrotomi
B. Analisa Data

No. Data Fokus Etiologi Problem

1 DS: Pasien
mengatakan ada luka
di tumit kaki sebelah
kiri sejak 2 minggu
yang lalu.

DO:

 Ada luka di
ekstremitas bawah
(tumit kaki kiri).
Kerusakan integritas
 Luka ulkus dengan Ulkus DM
jaringan
diameter : ± 5 cm
kedalaman : ± 1
cm.
 Terdapat jaringan
nekrotik warna
putih
 Terdapat edema di
bagian kaki kiri

2 DS:
a. Pasien
mengatakan nyeri.

b. Pasien
mengatakan susah
tidur karena nyeri.

DO: Iskemik jaringan Nyeri

P: nyeri bertambah
saat beraktifitas.

Q: seperti terbakar

R: ekstremitas
 bawah.

S: 5-6

T: hilang timbul dan

nyeri hanya pada saat
digerakkan

 Pasien meringis
kesakitan ketika
nyeri muncul

DS: Pasien
mengatakan ada luka
di tumit kaki sebelah
kiri sejak 2 minggu
yang lalu.

DO:

 Ada luka di
ekstremitas bawah
(tumit kaki kiri).
 Luka ulkus dengan
diameter : ± 5 cm Luka terbuka Infeksi
kedalaman : ± 1
cm.
 Terdapat jaringan
nekrotik warna
putih
 Terdapat edema di
bagian kaki kiri
 Lekosit :
14.800 µL
C. Prioritas Masalah
1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan ulkus DM ditandai dengan adanya
luka pada tumit dan keluar pus banyak, luka ulkus dengan diameter : ± 5 cm kedalaman
: ± 1 cm, terdapat jaringan nekrotik warna putih, terdapat edema di bagian kaki kiri
2. Infeksi berhubungan dengan adanya luka terbuka, ditandai dengan adanya luka pada
tumit diameter : ± 5 cm kedalaman : ± 1 cm, terdapat jaringan nekrotik warna putih,
terdapat edema di bagian kaki kiri, Lekosit : 14.800 µL
3. Nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan ditandai dengan adanya luka pada tumit
kaki yang menyebabkan nyeri, nyeri bertambah saat beraktifitas, nyeri seperti ditusuk-
tusuk pada area ekstremitas bawah dengan skala nyeri 6, pasien meringis kesakitan
ditunjukkan dengan memegangi area nyeri.
EVALUASI
Tgl,Jam DX SOAP TTD

16/7 1 S: Pasien mengatakan ada luka di tumit kaki sebelah kiri irum
sejak 2 minggu yang lalu.

15.00
O:
 Ada luka di ekstremitas bawah (tumit kaki kiri).
 Luka ulkus dengan diameter : ± 5 cm kedalaman : ± 1
cm.
 Terdapat jaringan nekrotik warna putih
 Terdapat edema di bagian kaki kiri
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :

1. Catat karakteristik cairan secret yang keluar

2. Bersihkan dengan cairan anti bakteri
3. Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
4. Lakukan nekrotomi K/P
5. Lakukan tampon yang sesuai
6. Dressing dengan kasa steril sesuai kebutuhan
7. Lakukan pembalutan
8. Pertahankan tehnik dressing steril ketika melakukan
perawatan luka

16/7, 2 S: Pasien mengatakan ada luka di tumit kaki sebelah kiri irum
sejak 2 minggu yang lalu.

15.00
O:
 Ada luka di ekstremitas bawah (tumit kaki kiri).
 Luka ulkus dengan diameter : ± 5 cm kedalaman : ± 1
cm.
 Terdapat jaringan nekrotik warna putih
 Terdapat edema di bagian kaki kiri
 Lekosit : 14.800 µL
 Kaki kiri susah untuk di gerakkan
 Sekitar luka teraba hangat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1. Pertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan
2. Lakukan perawatan luka setiap hari
3. Amati keadaan luka dan sekitarnya dari tanda – tanda
meluasnya infeksi
 4. Berikan antibiotik sesuai program.

16/7, 3 S: irum
 Pasien mengatakan nyeri.
 Pasien mengatakan susah tidur karena nyeri.
15.00
O:
P: nyeri bertambah saat beraktifitas.

Q: seperti terbakar

R: ekstremitas bawah.

S: 5

T: hilang timbul dan nyeri hanya pada saat digerakkan

 Pasien meringis kesakitan ketika nyeri muncul

 A : Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi :
 Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi,
distraksi dll) untuk mengetasi nyeri..
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
 Evaluasi tindakan pengurang nyeri
 Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang
pemberian analgetik tidak berhasil.
 Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri.

17/7 1 S: Pasien mengatakan ada luka di tumit kaki sebelah kiri irum
sejak 2 minggu yang lalu.

15.00
O:

 Luka ulkus dengan diameter : ± 5 cm kedalaman : ± 1

cm.
 jaringan nekrotik warna putih berkurang
 Terdapat edema di bagian kaki kiri
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :

1. Catat karakteristik cairan secret yang keluar

2. Bersihkan dengan cairan anti bakteri
3. Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
4. Lakukan nekrotomi K/P
 5. Lakukan tampon yang sesuai
6. Dressing dengan kasa steril sesuai kebutuhan
7. Lakukan pembalutan
8. Pertahankan tehnik dressing steril ketika melakukan
perawatan luka

17/7, 2 S: Pasien mengatakan ada luka di tumit kaki kiri irum

O:
15.00
 Luka ulkus dengan diameter : ± 5 cm kedalaman : ± 1
cm.
 jaringan nekrotik warna putih berkurang
 Terdapat edema di bagian kaki kiri
 Lekosit : 14.800 µL
 Kaki kiri susah untuk di gerakkan
 Sekitar luka teraba hangat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1. Pertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan
2. Lakukan perawatan luka setiap hari
3. Amati keadaan luka dan sekitarnya dari tanda – tanda
meluasnya infeksi
4. Berikan antibiotik sesuai program.

17/7, 3 S: irum
 Pasien mengatakan nyeri berkurang

15.00
O:
P: nyeri bertambah saat beraktifitas.

Q: seperti terbakar

R: ekstremitas bawah.

S: 4

T: hilang timbul dan nyeri hanya pada saat digerakkan

  Pasien meringis kesakitan ketika nyeri muncul
 A : Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi :
 Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi,
distraksi dll) untuk mengetasi nyeri..
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
 Evaluasi tindakan pengurang nyeri
 Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang
pemberian analgetik tidak berhasil.
 Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri.

18/7 1 S: Pasien mengatakan masih ada luka di tumit kaki sebelah irum
kiri

15.00
O:

 Luka ulkus dengan diameter : ± 5 cm kedalaman : ± 1

cm.
 jaringan nekrotik warna putih berkurang
 edema di bagian kaki kiri berkurang
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :

1. Catat karakteristik cairan secret yang keluar

2. Bersihkan dengan cairan anti bakteri
3. Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
4. Lakukan nekrotomi K/P
5. Lakukan tampon yang sesuai
6. Dressing dengan kasa steril sesuai kebutuhan
7. Lakukan pembalutan
8. Pertahankan tehnik dressing steril ketika melakukan
perawatan luka

18/7, 2 S: Pasien mengatakan masih ada luka di tumit kaki kiri irum

O:
15.00
 Luka ulkus dengan diameter : ± 5 cm kedalaman : ± 1
cm.
 jaringan nekrotik warna putih berkurang
 edema di bagian kaki kiri berkurang
  Kaki kiri sudah bisa di gerakkan
 Sekitar luka teraba hangat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1. Pertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan
2. Lakukan perawatan luka setiap hari
3. Amati keadaan luka dan sekitarnya dari tanda – tanda
meluasnya infeksi
4. Berikan antibiotik sesuai program.

18/7, 3 S: irum
 Pasien mengatakan nyeri berkurang

15.00
O:
P: nyeri bertambah saat beraktifitas.

Q: seperti terbakar

R: ekstremitas bawah.

S: 3

T: hilang timbul dan nyeri hanya pada saat digerakkan

 Pasien tampak tenang

 TD : 120/70 mmHg, HR : 80 x/mnt
 A : Masalah teratasi sebagian
 P : Lanjutkan intervensi :
 Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi,
distraksi dll) untuk mengetasi nyeri..
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
 Evaluasi tindakan pengurang nyeri
 Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang
pemberian analgetik tidak berhasil.
 Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri.
