PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKAGUMIWANG
Desa Sukagumiwang Kecamatan Sukagumiwang Indramayu Kode Pos 45275 Jawa Barat
Email : pkmsukagumiwang0902@gmail.com

FORMAT LAPORAN HARIAN KEJADIAN KRISIS KESEHATAN PADA SITUASI KHUSUS MUDIK LEBARAN
PENYELENGGARAAN KESEHATAN MUDIK LEBARAN TAHUN 2018 / 1439 H

Puskesmas : Sukagumiwang
Pos kesehatan : Bunderan Desa Cadangpinggan
Hari :
Tanggal :

No Nama umur Alamat Kasus Jam Lokasi Luka Meninggal Pertolongan

LR/RJ LB/RI MT MJ MFK Poskes PKM RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Jumlah

Indramayu, Juni 2018

Kepala UPTD Puskesmas Sukagumiwang

H. Carbadi, SKM
NIP. 19710101 199803 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKAGUMIWANG
Desa Sukagumiwang Kecamatan Sukagumiwang Indramayu Kode Pos 45275 Jawa Barat
Email : pkmsukagumiwang0902@gmail.com

FORMAT LAPORAN HARIAN KEJADIAN KRISIS KESEHATAN PADA SITUASI KHUSUS MUDIK LEBARAN
PENYELENGGARAAN KESEHATAN MUDIK LEBARAN TAHUN 2018 / 1439 H

Puskesmas : Sukagumiwang
Pos kesehatan : Bunderan Desa Cadangpinggan
Hari : Minggu
Tanggal : 10 Juni 2018

No Kasus Jam Tanggal Lokasi Luka Meninggal Pertolongan

LR/RJ LB/RI MT MJ MFK Poskes PKM RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Indramayu, 10 Juni 2018

Kepala UPTD Puskesmas Sukagumiwang

H. Carbadi, SKM
NIP. 19710101 199803 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKAGUMIWANG
Desa Sukagumiwang Kecamatan Sukagumiwang Indramayu Kode Pos 45275 Jawa Barat
Email : pkmsukagumiwang0902@gmail.com

FORMAT LAPORAN HARIAN KEJADIAN KRISIS KESEHATAN PADA SITUASI KHUSUS MUDIK LEBARAN
PENYELENGGARAAN KESEHATAN MUDIK LEBARAN TAHUN 2018 / 1439 H

Puskesmas : Sukagumiwang
Pos kesehatan : Bunderan Desa Cadangpinggan
Hari : Senin
Tanggal : 11 Juni 2018

No Kasus Jam Tanggal Lokasi Luka Meninggal Pertolongan

LR/RJ LB/RI MT MJ MFK Poskes PKM RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Indramayu, 11 Juni 2018

Kepala UPTD Puskesmas Sukagumiwang

H. Carbadi, SKM
NIP. 19710101 199803 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKAGUMIWANG
Desa Sukagumiwang Kecamatan Sukagumiwang Indramayu Kode Pos 45275 Jawa Barat
Email : pkmsukagumiwang0902@gmail.com

FORMAT LAPORAN HARIAN KEJADIAN KRISIS KESEHATAN PADA SITUASI KHUSUS MUDIK LEBARAN
PENYELENGGARAAN KESEHATAN MUDIK LEBARAN TAHUN 2018 / 1439 H

Puskesmas : Sukagumiwang
Pos kesehatan : Bunderan Desa Cadangpinggan
Hari : Selasa
Tanggal : 12 Juni 2018

No Kasus Jam Tanggal Lokasi Luka Meninggal Pertolongan

LR/RJ LB/RI MT MJ MFK Poskes PKM RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Indramayu, 12 Juni 2018

Kepala UPTD Puskesmas Sukagumiwang

H. Carbadi, SKM
NIP. 19710101 199803 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKAGUMIWANG
Desa Sukagumiwang Kecamatan Sukagumiwang Indramayu Kode Pos 45275 Jawa Barat
Email : pkmsukagumiwang0902@gmail.com

FORMAT LAPORAN HARIAN KEJADIAN KRISIS KESEHATAN PADA SITUASI KHUSUS MUDIK LEBARAN
PENYELENGGARAAN KESEHATAN MUDIK LEBARAN TAHUN 2018 / 1439 H

Puskesmas : Sukagumiwang
Pos kesehatan : Bunderan Desa Cadangpinggan
Hari : Rabu
Tanggal : 13 Juni 2018

No Kasus Jam Tanggal Lokasi Luka Meninggal Pertolongan

LR/RJ LB/RI MT MJ MFK Poskes PKM RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Indramayu, 13 Juni 2018

Kepala UPTD Puskesmas Sukagumiwang

H. Carbadi, SKM
NIP. 19710101 199803 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKAGUMIWANG
Desa Sukagumiwang Kecamatan Sukagumiwang Indramayu Kode Pos 45275 Jawa Barat
Email : pkmsukagumiwang0902@gmail.com

FORMAT LAPORAN HARIAN KEJADIAN KRISIS KESEHATAN PADA SITUASI KHUSUS MUDIK LEBARAN
PENYELENGGARAAN KESEHATAN MUDIK LEBARAN TAHUN 2018 / 1439 H

Puskesmas : Sukagumiwang
Pos kesehatan : Bunderan Desa Cadangpinggan
Hari : Kamis
Tanggal : 14 Juni 2018

No Kasus Jam Tanggal Lokasi Luka Meninggal Pertolongan

LR/RJ LB/RI MT MJ MFK Poskes PKM RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Indramayu, 14 Juni 2018

Kepala UPTD Puskesmas Sukagumiwang

H. Carbadi, SKM
NIP. 19710101 199803 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKAGUMIWANG
Desa Sukagumiwang Kecamatan Sukagumiwang Indramayu Kode Pos 45275 Jawa Barat
Email : pkmsukagumiwang0902@gmail.com

FORMAT LAPORAN HARIAN KEJADIAN KRISIS KESEHATAN PADA SITUASI KHUSUS MUDIK LEBARAN
PENYELENGGARAAN KESEHATAN MUDIK LEBARAN TAHUN 2018 / 1439 H

Puskesmas : Sukagumiwang
Pos kesehatan : Bunderan Desa Cadangpinggan
Hari : Jumat
Tanggal : 15 Juni 2018

No Kasus Jam Tanggal Lokasi Luka Meninggal Pertolongan

LR/RJ LB/RI MT MJ MFK Poskes PKM RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Indramayu, 15 Juni 2018

Kepala UPTD Puskesmas Sukagumiwang

H. Carbadi, SKM
NIP. 19710101 199803 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKAGUMIWANG
Desa Sukagumiwang Kecamatan Sukagumiwang Indramayu Kode Pos 45275 Jawa Barat
Email : pkmsukagumiwang0902@gmail.com

FORMAT LAPORAN HARIAN KEJADIAN KRISIS KESEHATAN PADA SITUASI KHUSUS MUDIK LEBARAN
PENYELENGGARAAN KESEHATAN MUDIK LEBARAN TAHUN 2018 / 1439 H

Puskesmas : Sukagumiwang
Pos kesehatan : Bunderan Desa Cadangpinggan
Hari : Sabtu
Tanggal : 16 Juni 2018

No Kasus Jam Tanggal Lokasi Luka Meninggal Pertolongan

LR/RJ LB/RI MT MJ MFK Poskes PKM RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Indramayu, 16 Juni 2018

Kepala UPTD Puskesmas Sukagumiwang

H. Carbadi, SKM
NIP. 19710101 199803 1 011