Anda di halaman 1dari 12

IN VITRO FERTILIZATION, BAYI KEMBAR DAN RISIKO

PERSALINAN PREMATUR
BAGAIMANA MEMINIMALISIR RISIKO
Oleh : Dr. dr. Dovy Djanas, Sp.OG (K)

A. Infertilitas
Mempunyai seorang buah hati merupakan dambaan dari setiap
pasangan yang telah menikah. Namun hal ini tidak selalu terwujud dengan
mudah. Kesulitas dalam mendapatkan keturunan ini biasa dikenal dengan
infertilitas.
Infertilitas merupakan kegagalan suatu pasangan untuk mendapatkan
kehamilan sekurang-kurangnya dalam 12 bulan berhubungan seksual secara
teratur tanpa kontrasepsi, atau biasa disebut juga sebagai infertilitas primer.
Infertilitas sekunder adalah ketidakmampuan seseorang memiliki anak atau
mempertahankan kehamilannya Selain masalah medis, infertilitas juga
mempunyai dampak psikologis dan ekonomi (HIFERI, 2013).
Menurut WHO tahun 2010, 8-10% pasangan suami istri mengalami
infertilitas (Triwani, 2013). Menurut Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2012,
kejadian infertil di Indonesia mengalami peningkatan setiap tahunnya.
Prevalensinya tahun 2013 adalah 15-25% dari seluruh pasangan yang ada
(RisKesDas, 2013).

B. In Vitro Fertilization (IVF)


In Vitro Fertilization (IVF) merupakan terobosan terapi infertilitas
yang dikembangkan oleh Robert Edwards dan mengantarkannya memperoleh
hadiah Nobel (Ontario, 2006). IVF awalnya diperkenalkan sebagai terapi
obstruksi tuba bilateral yang dilakukan saat terapi lain gagal. IVF mulai
dilakukan pada tahun 1950an namun hasilnya baru tampak tahun 1978 saat
bayi Louise Brown hasil IVF lahir. Sejak saat itu prosedur ini menyebar luas
dan berkembang, tidak hanya digunakan pada masalah tuba namun juga
infertilitas karena faktor laki-laki yang tidak dapat dijelaskan, endometriosis
dan kelainan ovulasi (Gunby dkk, 2005).
Umumnya siklus IVF dimulai setelah dilakukan prosedur Stimulasi
Ovarium Terkontrol. Regimen stimulasi ovarium untuk IVF cenderung lebih
agresif dibanding stimulasi ovarium untuk Inseminasi Intrauterin, karena
tujuannya adalah untuk memanen ovum dalam jumlah banyak (9-10 ovum).
Ovum dalam jumlah banyak ini digunakan untuk antisipasi kegagalan
fertilisasi di laboratorium dan memberikan pilihan lebih banyak embrio dengan
kualitas unggul (Fauser dkk, 2005).
IVF adalah salah satu Teknologi Reproduksi Berbantu (TRB). IVF
terdiri dari 4 langkah utama yaitu :
1. Dengan memakai panduan Ultrasonografi (USG), ovul (sel telur) diambil
dari ovarium dengan menempatkan jarum pada folikel ovarium.
Gambar 1. Pengambilan ovum (Ontario, 2006)(David, 2007).

2. Sperma diambil kemudian dipertemukan dengan ovum diluar tubuh ibu


(laboratorium) untuk proses fetilisasi (Johnson dan Edwards, 2011).

Gambar 2. Ferlitisasi (David, 2007)


3. Setelah terjadi fertilisasi, embrio diklutur selama 3-5 hari. Pada hari kelima,
embrio dinamakan blastocyst.

Gambar 3. Perkembangan embrio (David, 2007)

4. Langkah terakhir yaitu melakukan transfer embrio pada uterus melalui


cervix menggunakan kateter kecil yang lunak. Langkah terakhir ini
bertujuan untuk proses implantasi. 99,5% pasien TRB menjalani program
IVF sedang 0,1% menjalani GIFT (Gamet Intrafallopian Transfer) dan
0,4% ZIFT (Zygote Intrafallopian Transfer) (CDC, 2005). Dalam prosedur
embryo transfer terdapat pilihan berapa jumlah embryo yang akan
ditransfer. Transfer embryo multipel memang akan meningkatkan
kemungkinan terjadinya kehamilan, namun disisi lain juga akan
meningkatkan kemungkinan terjadinya kehamilan multipel (EBCOG,
2014).
Gambar 4. Embrio Transfer

Secara global diperkirakan 5 juta anak lahir dengan menggunakan IVF


(Johnson dan Edwards, 2011). Angka ini akan terus naik mengingat angka
infertilitas yang juga semakin lama semakin meningkat.

C. IVF dan Kehamilan Multipel


Prosedur IVF mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadinya
kehamilan multipel (David, 2007)(Meredith dkk, 2001). Kemungkinan
terjadinya kehamilan multipel setelah IVF bervariasi, di Canada tahun 2001
sekitar 33%, tahun 2004 menurun sedikit menjadi 30%. Keuntungan yang
dimiliki IVF adalah kebebasan memilih berapa jumlah embrio yang akan di
transfer ke uterus. Transfer embrio tunggal yang banyak diadopsi di Eropa
terbukti secara signifikan menurunkan kejadiah kehamilan multipel. Pilihan
transfer embrio lebih dari satu sering dilakukan dengan alasan meningkatkan
kemungkinan sukses dan mempertimbangkan mahalnya biaya prosedur IVF
(Ontario, 2006).
Kehamilan multipel berkaitan erat dengan banyak konsekuensi negatif
baik untuk ibu maupun bayinya. Komplikasi maternal meliputi resiko
persalinan preterm, hipertensi dalam kehamilan, preeklampsia,
polihidramnion, diabetes gestasional, malpresentasi fetus dan perdarahan post
partum. Bayi juga mempunyai resiko kematian dini, prematur, kecacatan,
cerebral palsy, autisme dan berat badan rendah (Crawford dkk, 2015)(Martin
dkk, 2015)(Fountain dkk, 2015).

D. Persalinan Preterm
Persalinan preterm menurut World Health Organization (WHO)
didefinisikan sebagai persalinan yang terjadi pada usia kehamilan kurang dari
37 minggu. Persalinan preterm merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas
bayi (Kim & Saada, 2013).
Kehamilan yang terjadi dari hasil Teknologi Reproduksi Berbantu
berkaitan erat dengan peningkatan resiko tinggi terjadinya kelahiran preterm
dan berat badan yang rendah dibandingkan kehamilan spontan (McDonald dkk,
2009)(Schieve dkk, 2007). Jumlah kehamilan dari hasil In-Vitro Fertilization
(IVF) terus meningkat di seluruh dunia. Penting untuk memberi perhatian
khusus mengenai resiko terjadinya persalinan preterm pada kehamilan dengan
IVF (Pandey dkk, 2012).

E. Kehamilan Multiple dan Persalinan Preterm


Persalinan preterm terjadi lebih sering pada kehamilan multipel
ketimbang kehamilan tunggal. Lebih dari separuh kehamilan kembar 2 dan
hampir seluruh kehamilan kembar 3 lahir sebelum usia kehamilan 37 minggu.
Kehamilan preterm meningkatkan morbiditas dan mortalitas bayi. Sekitar 15-
20% kasus rawatan neonatus berkaitan dengan bayi preterm. Prematuritas
ekstrem dengan usia kehamilan <28 minggu lebih sering terjadi pada pasien
dengan kehamilan multipel (NICE & RCOG, 2011). Secara statistik kehamilan
multipel hasil IVF 23% lebih beresiko berakhir preterm ketimbang kehamilan
multiple alami, walaupun faktor penyebabnya belum diketahui (RCOG, 2012).
Etiologi persalinan preterm pada kehamilan multipel belum jelas,
sebagian menyebutkan karena faktor infeksi, disfungsi plasenta (Nelson &
Lawlor, 2011), obesitas (Dickey dkk, 2012), overdistensi uterus (Campbell,
2011). Mekanisme persalinan preterm juga tidak diketahui dengan pasti,
namun diduga terjadi karena aktivasi premature proses kontraksi yang dapat
disebabkan oleh berbagai hal (Muglia & Katz, 2010)(Romero dkk, 2006).
Distensi myometrium menyebabkan peningkatan kontraktilitas
myometrium, melepaskan prostaglandin dan mempercepat pembentukan
oxytocin. Keseluruhan efek tersebut akan memicu persalinan preterm (Romero
dkk, 2006).

F. Pencegahan Persalinan Preterm


Jalan terbaik untuk menghindari kehamilan multipel setelah terapi IVF
adalah dengan mengurangi jumlah embrio yang ditransfer selama siklus IVF.
Untuk pasien yang memiliki prognosis baik, penggunaan transfer embrio
tunggal akan meminimalkan terjadinya kehamilan multipel (Kissin,
2015)(ASRM, 2012).
Walaupun transfer embrio tunggal menurunkan kemungkinan
kehamilan multipel, hal ini juga ikut menurunkan keberhasilan IVF. Sebagai
jalan keluar, direkomendasikan melakukan transfer embrio berurutan atau
dikenal dengan sequential single ET (SET). Prosedur ini terdiri dari tindakan
transfer embrio tunggal dan melakukan cryopreserving embryo (menyimpan
embrio yang tersisa). Jika pasien gagal hamil atau gagal melahirkan anak hidup
pada kesempatan pertama, maka dilakukan transfer embrio tunggal kembali
dengan menggunakan embrio lain yang tersimpan.
Yang perlu menjadi pertimbangan adalah penggunaan transfer embrio
tunggal dibanding transfer embrio multipel akan meningkatkan biaya yang
ditanggung pasien mengingat kemungkinan terjadinya kehamilan yang
mengecil dan resiko pengulangan transfer embrio. Namun yang harus diingat
bahwa metode ini juga meminimalkan terjadinya kehamilan multipel dimana
kehamilan multipel membawa resiko beban biaya yang muncul akibat
komplikasi kehamilan multipel baik saat prenatal, persalinan maupun
postpartum (Lemos dkk, 2012).
Beberapa penelitian menyebutkan bahwa 2 kali siklus SET lebih cost
effective dibandingkan 1 siklus Double Embryo Transfer (DET) (Lukassen
dkk, 2005)(Fiddelers dkk, 2007)(Kjellberg dkk, 2006). Biaya bisa jauh lebih
murah jika transfer embrio tunggal dilakukan pada wanita dengan prognosis
baik yaitu wanita dengan usia <35 tahun (Kissin dkk, 2015)(Minn dkk, 2010).
Untuk wanita yang sudah terdiagnosis dengan kehamilan multipel, bisa
dilakukan skrining resiko terjadinya persalinan preterm. Skrining yang
disarankan adalah panjang cervix. Terdapat bukti bahwa wanita hamil kembar
2 dengan cervix yang pendek (<2,5cm), pengukuran saat usia kehamilan 18-24
minggu merupakan prediksi terjadinya persalinan preterm hingga maksimal
usia 35 minggu (high or moderate quality evidence). Untuk wanita hamil
triplet, cervix pendek saat usia kehamilan 14-20 minggu merupakan prediktor
persalinan preterm dengan usia kehamilan <32 minggu (low quality evidence)
(NICE & RCOG, 2011).
Pemeriksaan fibronectin positif yang dikombinasikan dengan
pemeriksaan panjang cervix mempunyai positive predictive value yang
signifikan dan dapat menjadi predictor persalinan preterm (Klein dkk, 2005).
Pemeriksaan fibronectin tidak direkomendasikan dilakukan sendiri tanpa
pemeriksaan panjang servix (NICE & RCOG, 2011).
Wanita yang mempunyai faktor resiko persalinan preterm disarankan
untuk melakukan ANC lebih sering, diberikan edukasi mengenai tanda
persalinan preterm dan direncanakan tempat persalinan darurat terdekat yang
dapat memberikan pelayanan resusitasi neonatus preterm dan pemberian
kortikosteroid untuk pematangan paru. Wanita yang beresiko namun tidak
terdeteksi saat ANC akan membuat wanita tersebut melahirkan bayi preterm di
fasilitas kesehatan perifer dengan pelayanan yang kurang optimal sehingga
mempertinggi morbiditas dan mortalitas bayi saat persalinan preterm terjadi.
DAFTAR PUSTAKA

Kim D, Saada A. The social determinants of infant mortality and birth outcomes in
western developed nations: a cross‐country systematic review. Int J Environ
Res Public Health2013; 10: 2296–2335
McDonald SD, Han Z, Mulla S, Murphy KE, Beyene J, Ohlsson A. Preterm birth
and low birth weight among in vitro fertilization singletons: a systematic
review and meta‐analyses. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009; 146:
138–148.
Schieve LA, Cohen B, Nannini A, Ferre C, Reynolds MA, Zhang Z, Jeng G,
Macaluso M, Wright VC; Massachusetts Consortium for Assisted
Reprodustive Technology Epidemiologic Research. A population-based
study of maternal and perinatal outcomes associated with assisted
reproductive technology in Massachusetts. Matern Child Health J.
2007;11:517-525.
Pandey S, Shetty A, Hamilton M, Bhattacharya S, Maheshwari A. Obstetric and
perinatal outcomes in singleton pregnancies resulting from IVF/ICSI: a
systematic review and meta‐analysis. Hum Reprod Update 2012; 18: 485–
503.
Himpunan Endokrinologi Reproduksi dan Fertilitas Indonesia (HIFERI);
Konsensus Penanganan Infertilitas. 2013; 1:5-6.
Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas). Badan Penelitian dan Pengembangan
Kesehatan Kementerian RI tahun 2013. http://www.depkes.go.id/reso-
urces/download/general/hasil/riskesdas2013.pdf.
Triwani; Faktor Genetik Sebagai Salah Satu Penyebab Infertilitas Pria. Palembang:
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. 2013.
Johnson MH. Robert Edwards: the path to IVF. Reproductive Biomedicine Online.
2011;23(2):245-262. doi:10.1016/j.rbmo.2011.04.010.
[CDC] National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion.
2003 Assisted reproductive technology success rates: National summary
and fertility clinic reports [online] 2005. Accessed on 5 December 2005.
URL: http://www.cdc.gov/ART/ART2003/PDF/ART2003.pdf. [Ref list]
Meredith A. Reynolds, Laura A. Schieve, Gary Jeng, Herbert B. Peterson, Lynne
S. Wilcox; Risk of Multiple Birth Associated with In Vitro Fertilization
using Donor Eggs, American Journal of Epidemiology, Volume 154, Issue
11, 1 December 2001, Pages 1043–
1050, https://doi.org/10.1093/aje/154.11.1043
Health Quality Ontario. “In Vitro Fertilization and Multiple Pregnancies: An
Evidence-Based Analysis.” Ontario Health Technology Assessment
Series 6.18 (2006): 1–63. Print.
Gunby J, Daya S. Assisted reproductive technologies (ART) in Canada: 2001
results from the Canadian ART Register. Fertil Steril. 2005;84(3):590–599.
Fauser BC, Devroey P, Macklon NS. Multiple birth resulting from ovarian
stimulation for subfertility treatment. Lancet. 2005;365(9473):1807–1816.
Crawford S, Boulet SL, Mneimneh AS, et al. Costs of achieving live birth from
assisted reproductive technology: a comparison of sequential single and
double embryo transfer approaches. Fertility and sterility. 2016;105(2):444-
450. doi:10.1016/j.fertnstert.2015.10.032.
Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJ, Curtin SC, Matthews TJ: Births: final data
for 2013 Natl Vital Stat Rep. 2015 Jan 15; 64(1):1-65.
Fountain C, Zhang Y, Kissin DM, Schieve LA, Jamieson DJ, Rice C, Bearman P:
Association between assisted reproductive technology conception and
autism in California, Am J Public Health. 2015 May; 105(5):963-71.
Kissin DM, Kulkarni AD, Mneimneh A, Warner L, Boulet SL, Crawford S, Jamieson
DJ: Embryo transfer practices and multiple births resulting from assisted
reproductive technology: an opportunity for prevention. National ART
Surveillance System (NASS) group. Fertil Steril. 2015 Apr; 103(4):954-61.
Practice Committee of Society for Assisted Reproductive Technology., Practice
Committee of American Society for Reproductive Medicine. Elective single-
embryo transfer. Fertil Steril. 2012 Apr; 97(4):835-42.
Lemos EV, Zhang D, Van Voorhis BJ, Hu XH: Healthcare expenses associated with
multiple vs singleton pregnancies in the United States. Am J Obstet Gynecol.
2013 Dec; 209(6):586.e1-586.e11.
Lukassen HG, Braat DD, Wetzels AM, Zielhuis GA, Adang EM, Scheenjes E,
Kremer JA: Two cycles with single embryo transfer versus one cycle with
double embryo transfer: a randomized controlled trial. Hum Reprod. 2005
Mar; 20(3):702-8.
Fiddelers AA, Severens JL, Dirksen CD, Dumoulin JC, Land JA, Evers JL:
Economic evaluations of single- versus double-embryo transfer in IVF.
Hum Reprod Update. 2007 Jan-Feb; 13(1):5-13.
Kjellberg AT, Carlsson P, Bergh C. Randomized single versus double embryo
transfer: obstetric and paediatric outcome and a cost-effectiveness
analysis. Hum Reprod. 2006;21:210–6.
Min JK, Hughes E, Young D: Elective single embryo transfer following in vitro
fertilization. Joint Sogc-Cfas Clinical Practice Guidelines Committee.,
Reproductive Endocrinology And Infertility Committee. J Obstet Gynaecol
Can. 2010 Apr; 32(4):363-377.
David K.: In Vitro Fertilization; A Practical Approach. Colorado Center for
Reproductive Medicine. Englewood, Colorado, USA. 2007; 313-445.
NICE & RCOG; Multiple pregnancy : The management of twins and triplet
pregnancy in antenatal period. National Collaborating Center for Women’s
and Children’s Health. 2011; 8:120-150.
RCOG; In Vitro Fertilization: Perinatal Risk and Early Chilhood Outcomes. British
Fertility Society; 2012;1-12.
Nelson SM, Lawlor DA. Predicting live birth, preterm delivery, and low birth
weight in infants born from in vitro fertilisation: a prospective study of
144,018 treatment cycles. PLoS Med 2011;8:e1000386.
Campbell S. Universal cervical-length screening and vaginal progesterone
prevents early preterm births, reduces neonatal morbidity and is cost
saving: doing nothing is no longer an option. Ultrasound Obstet Gynecol.
2011;38:1–9.
Muglia LJ, Katz M. The enigma of spontaneous preterm birth. N Engl J Med.
2010;362(6):529–35.
Romero R, Espinoza J, Kusanovic JP, et al. The preterm parturition syndrome.
BJOG: Int J Obstet Gynaecol. 2006;113 Suppl 3:17–42.
Dickey RP, Xiong X, Gee RE. Effect of maternal height and weight on risk of
preterm birth in singleton and twin births resulting from in vitro
fertilization: a retrospective cohort study using the Society for Assisted
Reproductive Technology Clinic Outcome Reporting System. Fertil Steril.
2012;97(2):349–54.
Klein K, Gregor H, Hirtenlehner-Ferber K, et al. Prediction of spontaneous
preterm delivery in twin pregnancies by cervical length at mid-gestation.
Twin Res Hum Genet. 2008;11:552–7.
For the EBCOG Scientific Committee A. IVF Treatment and Single Embryo
Transfer. Facts, Views & Vision in ObGyn. 2014;6(1):5-6.