KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN NGANJUK

JL. DERMOJOYO NO : 22 TELP. 321757-324071
KODE POS : 64418 NGANJUK

CEKLIST PENGUSULAN PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI

SEMESTER I TAHUN 2015

1. N A M A :
2. TEMPAT/TGL. LAHIR :
3. N I P :
4. PANGKAT/GOL.RUANG :
5. NUPTK :
6. MATA PELAJARAN :
7. NRG :
8. TAHUN LULUS SERTIFIKASI :
9. NPWP :
10. SATMINKAL :
11. NO. TELP / HP :
DIISI YBS TIM PENMA KETERA
NO BERKAS YANG DILAMPIRKAN NGAN
ADA TIDAK SAH TIDAK
1 FOTO COPY KARTU NUPTK

2 FOTO COPY KARTU NRG

3 FOTO COPY SAH SK KGB TERKAHIR (khusus PNS)

FOTO COPY SAH SK KENAIKAN PANGKAT TERAKHIR (khusus
4
PNS)
5 FOTO COPY SAH DAFTAR GAJI TIAP BULAN (khusus PNS)
Foto copy sah SK pengangkatan sebagai Guru Tetap
6 (Bagi Guru non PNS di lembaga Negeri berdasarkan PP.No. 48
Tahun 2005 jo. PP. No. 43 Tahun 2007 harus melampirkan SK
pengangkatan dari pejabat yang berwenang minimal TMT 1-1-2005 )
7 Foto copy sah SK pembagian tugas dan jadual pelajaran

8 Foto Copy Rekening yang masihaktif

9 Beban mengajar per minggu : …………. JTM ( sesuai jadual pelajaran )

SK Tugas tambahan :
- Kepala
- Wakil Kepala/Kepala Perpustakaan/Kepala Lab. *)
10 - ………………………………………………
( sesuai dengan Keputusan Dirjend Pendidikan Islam nomor:
DJ.I/DT.I.I/166/2012 tentang pedoman teknis penghitungan beban kerja
Guru RA/Madrasah )
Memenuhi kekurangan jam mengajar di Sekolah / Madrasah lain
(sesuai dengan Permendiknas no. 39 Tahun 2009 tentang pemenuhan
11
beban kerja Guru dan Pengawas satuan pendidikan pasal 2 ayat 3 harus
dengan rekomendasi dari Pejabat yang berwenang )
12 Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-
13 Copy DaftarHadir
Foto copy KTP dengan ditulis nama ibu kandung ( bagi yang belum
14
pernahpencairan )

Nganjuk, Mei2015
Yang bersangkutan

………………………………………..
NIP.
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN NGANJUK
JL. DERMOJOYO NO : 22 TELP. 321757-324071
KODE POS : 64418 NGANJUK

CEKLIST PENGUSULAN PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI

SEMESTER I TAHUN 2015

1. N A M A :
2. TEMPAT/TGL. LAHIR :
3. N I P :
4. PANGKAT/GOL.RUANG :
5. NUPTK :
6. MATA PELAJARAN :
7. NRG :
8. TAHUN LULUS SERTIFIKASI :
9. NPWP :
10. SATMINKAL :
11. NO. TELP / HP :
DIISI YBS TIM PENMA KETERA
NO BERKAS YANG DILAMPIRKAN NGAN
ADA TIDAK SAH TIDAK
1 FOTO COPY KARTU NUPTK

2 FOTO COPY KARTU NRG

3 FOTO COPY SAH SK KGB TERKAHIR (khusus PNS)

FOTO COPY SAH SK KENAIKAN PANGKAT TERAKHIR (khusus
4
PNS)
5 FOTO COPY SAH DAFTAR GAJI TIAP BULAN (khusus PNS)
Foto copy sah SK pengangkatan sebagai Guru Tetap
6 (Bagi Guru non PNS di lembaga Negeri berdasarkan PP.No. 48
Tahun 2005 jo. PP. No. 43 Tahun 2007 harus melampirkan SK
pengangkatan dari pejabat yang berwenang minimal TMT 1-1-2005 )
7 Foto copy sah SK pembagian tugas dan jadual pelajaran

8 Foto Copy Rekening yang masihaktif

9 Beban mengajar per minggu : …………. JTM ( sesuai jadual pelajaran )

SK Tugas tambahan :
- Kepala
- Wakil Kepala/Kepala Perpustakaan/Kepala Lab. *)
10 - ………………………………………………
( sesuai dengan Keputusan Dirjend Pendidikan Islam nomor:
DJ.I/DT.I.I/166/2012 tentang pedoman teknis penghitungan beban kerja
Guru RA/Madrasah )
Memenuhi kekurangan jam mengajar di Sekolah / Madrasah lain
(sesuai dengan Permendiknas no. 39 Tahun 2009 tentang pemenuhan
11
beban kerja Guru dan Pengawas satuan pendidikan pasal 2 ayat 3 harus
dengan rekomendasi dari Pejabat yang berwenang )
12 Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-
13 Copy DaftarHadir
Foto copy KTP dengan ditulis nama ibu kandung ( bagi yang belum
14
pernahpencairan )

Nganjuk, Mei2015
Yang bersangkutan

………………………………………..
NIP.
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN NGANJUK
JL. DERMOJOYO NO : 22 TELP. 321757-324071
KODE POS : 64418 NGANJUK

CEKLIST PENGUSULAN PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI

SEMESTER I TAHUN 2015

1. N A M A :
2. TEMPAT/TGL. LAHIR :
3. N I P :
4. PANGKAT/GOL.RUANG :
5. NUPTK :
6. MATA PELAJARAN :
7. NRG :
8. TAHUN LULUS SERTIFIKASI :
9. NPWP :
10. SATMINKAL :
11. NO. TELP / HP :
DIISI YBS TIM PENMA KETERA
NO BERKAS YANG DILAMPIRKAN NGAN
ADA TIDAK SAH TIDAK
1 FOTO COPY KARTU NUPTK

2 FOTO COPY KARTU NRG

3 FOTO COPY SAH SK KGB TERKAHIR (khusus PNS)

FOTO COPY SAH SK KENAIKAN PANGKAT TERAKHIR (khusus
4
PNS)
5 FOTO COPY SAH DAFTAR GAJI TIAP BULAN (khusus PNS)
Foto copy sah SK pengangkatan sebagai Guru Tetap
6 (Bagi Guru non PNS di lembaga Negeri berdasarkan PP.No. 48
Tahun 2005 jo. PP. No. 43 Tahun 2007 harus melampirkan SK
pengangkatan dari pejabat yang berwenang minimal TMT 1-1-2005 )
7 Foto copy sah SK pembagian tugas dan jadual pelajaran

8 Foto Copy Rekening yang masihaktif

9 Beban mengajar per minggu : …………. JTM ( sesuai jadual pelajaran )

SK Tugas tambahan :
- Kepala
- Wakil Kepala/Kepala Perpustakaan/Kepala Lab. *)
10 - ………………………………………………
( sesuai dengan Keputusan Dirjend Pendidikan Islam nomor:
DJ.I/DT.I.I/166/2012 tentang pedoman teknis penghitungan beban kerja
Guru RA/Madrasah )
Memenuhi kekurangan jam mengajar di Sekolah / Madrasah lain
(sesuai dengan Permendiknas no. 39 Tahun 2009 tentang pemenuhan
11
beban kerja Guru dan Pengawas satuan pendidikan pasal 2 ayat 3 harus
dengan rekomendasi dari Pejabat yang berwenang )
12 Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-
13 Copy DaftarHadir
Foto copy KTP dengan ditulis nama ibu kandung ( bagi yang belum
14
pernahpencairan )

Nganjuk, Mei2015
Yang bersangkutan

………………………………………..
NIP.
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN NGANJUK
JL. DERMOJOYO NO : 22 TELP. 321757-324071
KODE POS : 64418 NGANJUK

CEKLIST PENGUSULAN PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI

SEMESTER I TAHUN 2015

1. N A M A :
2. TEMPAT/TGL. LAHIR :
3. N I P :
4. PANGKAT/GOL.RUANG :
5. NUPTK :
6. MATA PELAJARAN :
7. NRG :
8. TAHUN LULUS SERTIFIKASI :
9. NPWP :
10. SATMINKAL :
11. NO. TELP / HP :
DIISI YBS TIM PENMA KETERA
NO BERKAS YANG DILAMPIRKAN NGAN
ADA TIDAK SAH TIDAK
1 FOTO COPY KARTU NUPTK

2 FOTO COPY KARTU NRG

3 FOTO COPY SAH SK KGB TERKAHIR (khusus PNS)

FOTO COPY SAH SK KENAIKAN PANGKAT TERAKHIR (khusus
4
PNS)
5 FOTO COPY SAH DAFTAR GAJI TIAP BULAN (khusus PNS)
Foto copy sah SK pengangkatan sebagai Guru Tetap
6 (Bagi Guru non PNS di lembaga Negeri berdasarkan PP.No. 48
Tahun 2005 jo. PP. No. 43 Tahun 2007 harus melampirkan SK
pengangkatan dari pejabat yang berwenang minimal TMT 1-1-2005 )
7 Foto copy sah SK pembagian tugas dan jadual pelajaran

8 Foto Copy Rekening yang masihaktif

9 Beban mengajar per minggu : …………. JTM ( sesuai jadual pelajaran )

SK Tugas tambahan :
- Kepala
- Wakil Kepala/Kepala Perpustakaan/Kepala Lab. *)
10 - ………………………………………………
( sesuai dengan Keputusan Dirjend Pendidikan Islam nomor:
DJ.I/DT.I.I/166/2012 tentang pedoman teknis penghitungan beban kerja
Guru RA/Madrasah )
Memenuhi kekurangan jam mengajar di Sekolah / Madrasah lain
(sesuai dengan Permendiknas no. 39 Tahun 2009 tentang pemenuhan
11
beban kerja Guru dan Pengawas satuan pendidikan pasal 2 ayat 3 harus
dengan rekomendasi dari Pejabat yang berwenang )
12 Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-
13 Copy DaftarHadir
Foto copy KTP dengan ditulis nama ibu kandung ( bagi yang belum
14
pernahpencairan )

Nganjuk, Mei2015
Yang bersangkutan

………………………………………..
NIP.
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN NGANJUK
JL. DERMOJOYO NO : 22 TELP. 321757-324071
KODE POS : 64418 NGANJUK

CEKLIST PENGUSULAN PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI

SEMESTER I TAHUN 2015

1. N A M A :
2. TEMPAT/TGL. LAHIR :
3. N I P :
4. PANGKAT/GOL.RUANG :
5. NUPTK :
6. MATA PELAJARAN :
7. NRG :
8. TAHUN LULUS SERTIFIKASI :
9. NPWP :
10. SATMINKAL :
11. NO. TELP / HP :
DIISI YBS TIM PENMA KETERA
NO BERKAS YANG DILAMPIRKAN NGAN
ADA TIDAK SAH TIDAK
1 FOTO COPY KARTU NUPTK

2 FOTO COPY KARTU NRG

3 FOTO COPY SAH SK KGB TERKAHIR (khusus PNS)

FOTO COPY SAH SK KENAIKAN PANGKAT TERAKHIR (khusus
4
PNS)
5 FOTO COPY SAH DAFTAR GAJI TIAP BULAN (khusus PNS)
Foto copy sah SK pengangkatan sebagai Guru Tetap
6 (Bagi Guru non PNS di lembaga Negeri berdasarkan PP.No. 48
Tahun 2005 jo. PP. No. 43 Tahun 2007 harus melampirkan SK
pengangkatan dari pejabat yang berwenang minimal TMT 1-1-2005 )
7 Foto copy sah SK pembagian tugas dan jadual pelajaran

8 Foto Copy Rekening yang masihaktif

9 Beban mengajar per minggu : …………. JTM ( sesuai jadual pelajaran )

SK Tugas tambahan :
- Kepala
- Wakil Kepala/Kepala Perpustakaan/Kepala Lab. *)
10 - ………………………………………………
( sesuai dengan Keputusan Dirjend Pendidikan Islam nomor:
DJ.I/DT.I.I/166/2012 tentang pedoman teknis penghitungan beban kerja
Guru RA/Madrasah )
Memenuhi kekurangan jam mengajar di Sekolah / Madrasah lain
(sesuai dengan Permendiknas no. 39 Tahun 2009 tentang pemenuhan
11
beban kerja Guru dan Pengawas satuan pendidikan pasal 2 ayat 3 harus
dengan rekomendasi dari Pejabat yang berwenang )
12 Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-
13 Copy DaftarHadir
Foto copy KTP dengan ditulis nama ibu kandung ( bagi yang belum
14
pernahpencairan )

Nganjuk, Mei2015
Yang bersangkutan

………………………………………..
NIP.
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN NGANJUK
JL. DERMOJOYO NO : 22 TELP. 321757-324071
KODE POS : 64418 NGANJUK

CEKLIST PENGUSULAN PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI

SEMESTER I TAHUN 2015

1. N A M A :
2. TEMPAT/TGL. LAHIR :
3. N I P :
4. PANGKAT/GOL.RUANG :
5. NUPTK :
6. MATA PELAJARAN :
7. NRG :
8. TAHUN LULUS SERTIFIKASI :
9. NPWP :
10. SATMINKAL :
11. NO. TELP / HP :
DIISI YBS TIM PENMA KETERA
NO BERKAS YANG DILAMPIRKAN NGAN
ADA TIDAK SAH TIDAK
1 FOTO COPY KARTU NUPTK

2 FOTO COPY KARTU NRG

3 FOTO COPY SAH SK KGB TERKAHIR (khusus PNS)

FOTO COPY SAH SK KENAIKAN PANGKAT TERAKHIR (khusus
4
PNS)
5 FOTO COPY SAH DAFTAR GAJI TIAP BULAN (khusus PNS)
Foto copy sah SK pengangkatan sebagai Guru Tetap
6 (Bagi Guru non PNS di lembaga Negeri berdasarkan PP.No. 48
Tahun 2005 jo. PP. No. 43 Tahun 2007 harus melampirkan SK
pengangkatan dari pejabat yang berwenang minimal TMT 1-1-2005 )
7 Foto copy sah SK pembagian tugas dan jadual pelajaran

8 Foto Copy Rekening yang masihaktif

9 Beban mengajar per minggu : …………. JTM ( sesuai jadual pelajaran )

SK Tugas tambahan :
- Kepala
- Wakil Kepala/Kepala Perpustakaan/Kepala Lab. *)
10 - ………………………………………………
( sesuai dengan Keputusan Dirjend Pendidikan Islam nomor:
DJ.I/DT.I.I/166/2012 tentang pedoman teknis penghitungan beban kerja
Guru RA/Madrasah )
Memenuhi kekurangan jam mengajar di Sekolah / Madrasah lain
(sesuai dengan Permendiknas no. 39 Tahun 2009 tentang pemenuhan
11
beban kerja Guru dan Pengawas satuan pendidikan pasal 2 ayat 3 harus
dengan rekomendasi dari Pejabat yang berwenang )
12 Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-
13 Copy DaftarHadir
Foto copy KTP dengan ditulis nama ibu kandung ( bagi yang belum
14
pernahpencairan )

Nganjuk, Mei2015
Yang bersangkutan

………………………………………..
NIP.