KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN NGANJUK

JL. DERMOJOYO NO : 22 TELP. 321757-324071
KODE POS : 64418 NGANJUK

CEKLIST PENGUSULAN PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI

SEMESTER I TAHUN 2015

1. N A M A : ANA RURIN AINIYAH, S.Pd.I

2. TEMPAT/TGL. LAHIR : NGANJUK, 08 JUNI 1982
3. N I P : -
4. PANGKAT/GOL.RUANG : -
5. NUPTK : 4940760662300062
6. MATA PELAJARAN : GURU KELAS
7. NRG : 130282187118
8. TAHUN LULUS SERTIFIKASI : 2013
9. NPWP : 713726206655000
10. SATMINKAL : MI AL AZIZ
11. NO. TELP / HP : 082335881158
DIISI YBS TIM PENMA KETERA
NO BERKAS YANG DILAMPIRKAN NGAN
ADA TIDAK SAH TIDAK
1 FOTO COPY KARTU NUPTK

2 FOTO COPY KARTU NRG

3 FOTO COPY SAH SK KGB TERKAHIR (khusus PNS)

FOTO COPY SAH SK KENAIKAN PANGKAT TERAKHIR (khusus
4
PNS)
5 FOTO COPY SAH DAFTAR GAJI TIAP BULAN (khusus PNS)
Foto copy sah SK pengangkatan sebagai Guru Tetap
6 (Bagi Guru non PNS di lembaga Negeri berdasarkan PP.No. 48
Tahun 2005 jo. PP. No. 43 Tahun 2007 harus melampirkan SK
pengangkatan dari pejabat yang berwenang minimal TMT 1-1-2005 )
7 Foto copy sah SK pembagian tugas dan jadual pelajaran

8 Foto Copy Rekening yang masihaktif

9 Beban mengajar per minggu : 25 JTM ( sesuai jadual pelajaran )

SK Tugas tambahan :
- Kepala
- Wakil Kepala/Kepala Perpustakaan/Kepala Lab. *)
10 - ………………………………………………
( sesuai dengan Keputusan Dirjend Pendidikan Islam nomor:
DJ.I/DT.I.I/166/2012 tentang pedoman teknis penghitungan beban kerja
Guru RA/Madrasah )
Memenuhi kekurangan jam mengajar di Sekolah / Madrasah lain
(sesuai dengan Permendiknas no. 39 Tahun 2009 tentang pemenuhan
11
beban kerja Guru dan Pengawas satuan pendidikan pasal 2 ayat 3 harus
dengan rekomendasi dari Pejabat yang berwenang )
12 Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-
13 Copy DaftarHadir
Foto copy KTP dengan ditulis nama ibu kandung ( bagi yang belum
14
pernahpencairan )

Nganjuk, Mei 2015

Yang bersangkutan

ANA RURIN AINIYAH, S.Pd.I

NIP. -
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN NGANJUK
JL. DERMOJOYO NO : 22 TELP. 321757-324071
KODE POS : 64418 NGANJUK

CEKLIST PENGUSULAN PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI

SEMESTER I TAHUN 2015

1. N A M A : MUSBIKIN, S.Pd.I
2. TEMPAT/TGL. LAHIR : DEMAK, 5 OKTOBER 1971
3. N I P : -
4. PANGKAT/GOL.RUANG : -
5. NUPTK : 6337749652200033
6. MATA PELAJARAN : FIQIH
7. NRG :
8. TAHUN LULUS SERTIFIKASI : 2013
9. NPWP : -
10. SATMINKAL : MI AL AZIZ
11. NO. TELP / HP : 085233671268
DIISI YBS TIM PENMA KETERA
NO BERKAS YANG DILAMPIRKAN NGAN
ADA TIDAK SAH TIDAK
1 FOTO COPY KARTU NUPTK

2 FOTO COPY KARTU NRG

3 FOTO COPY SAH SK KGB TERKAHIR (khusus PNS)

FOTO COPY SAH SK KENAIKAN PANGKAT TERAKHIR (khusus
4
PNS)
5 FOTO COPY SAH DAFTAR GAJI TIAP BULAN (khusus PNS)
Foto copy sah SK pengangkatan sebagai Guru Tetap
6 (Bagi Guru non PNS di lembaga Negeri berdasarkan PP.No. 48
Tahun 2005 jo. PP. No. 43 Tahun 2007 harus melampirkan SK
pengangkatan dari pejabat yang berwenang minimal TMT 1-1-2005 )
7 Foto copy sah SK pembagian tugas dan jadual pelajaran

8 Foto Copy Rekening yang masihaktif

9 Beban mengajar per minggu : 24 JTM ( sesuai jadual pelajaran )

SK Tugas tambahan :
- Kepala
- Wakil Kepala/Kepala Perpustakaan/Kepala Lab. *)
10 - ………………………………………………
( sesuai dengan Keputusan Dirjend Pendidikan Islam nomor:
DJ.I/DT.I.I/166/2012 tentang pedoman teknis penghitungan beban kerja
Guru RA/Madrasah )
Memenuhi kekurangan jam mengajar di Sekolah / Madrasah lain
(sesuai dengan Permendiknas no. 39 Tahun 2009 tentang pemenuhan
11
beban kerja Guru dan Pengawas satuan pendidikan pasal 2 ayat 3 harus
dengan rekomendasi dari Pejabat yang berwenang )
12 Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-
13 Copy DaftarHadir
Foto copy KTP dengan ditulis nama ibu kandung ( bagi yang belum
14
pernahpencairan )

Nganjuk, Mei 2015

Yang bersangkutan

MUSBIKIN, S.Pd.I
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN NGANJUK
JL. DERMOJOYO NO : 22 TELP. 321757-324071
KODE POS : 64418 NGANJUK

CEKLIST PENGUSULAN PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI

SEMESTER I TAHUN 2015

1. N A M A : RAFIL LAILA ANISAH, S.S

2. TEMPAT/TGL. LAHIR : NGANJUK, 11 AGUSTUS 1978
3. N I P : -
4. PANGKAT/GOL.RUANG : -
5. NUPTK : 3440756658300073
6. MATA PELAJARAN : BAHASA ARAB
7. NRG : -
8. TAHUN LULUS SERTIFIKASI : 2013
9. NPWP : -
10. SATMINKAL : MI AL AZIZ
11. NO. TELP / HP : 085257202252
DIISI YBS TIM PENMA KETERA
NO BERKAS YANG DILAMPIRKAN NGAN
ADA TIDAK SAH TIDAK
1 FOTO COPY KARTU NUPTK

2 FOTO COPY KARTU NRG

3 FOTO COPY SAH SK KGB TERKAHIR (khusus PNS)

FOTO COPY SAH SK KENAIKAN PANGKAT TERAKHIR (khusus
4
PNS)
5 FOTO COPY SAH DAFTAR GAJI TIAP BULAN (khusus PNS)
Foto copy sah SK pengangkatan sebagai Guru Tetap
6 (Bagi Guru non PNS di lembaga Negeri berdasarkan PP.No. 48
Tahun 2005 jo. PP. No. 43 Tahun 2007 harus melampirkan SK
pengangkatan dari pejabat yang berwenang minimal TMT 1-1-2005 )
7 Foto copy sah SK pembagian tugas dan jadual pelajaran

8 Foto Copy Rekening yang masihaktif

9 Beban mengajar per minggu : 14 JTM ( sesuai jadual pelajaran )

SK Tugas tambahan :
- Kepala MI
10 ( sesuai dengan Keputusan Dirjend Pendidikan Islam nomor:
DJ.I/DT.I.I/166/2012 tentang pedoman teknis penghitungan beban kerja
Guru RA/Madrasah )
Memenuhi kekurangan jam mengajar di Sekolah / Madrasah lain
(sesuai dengan Permendiknas no. 39 Tahun 2009 tentang pemenuhan
11
beban kerja Guru dan Pengawas satuan pendidikan pasal 2 ayat 3 harus
dengan rekomendasi dari Pejabat yang berwenang )
12 Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-
13 Copy DaftarHadir
Foto copy KTP dengan ditulis nama ibu kandung ( bagi yang belum
14
pernahpencairan )

Nganjuk, Mei 2015

Yang bersangkutan

RAFIL LAILA ANISAH, S.S

NIP.
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN NGANJUK
JL. DERMOJOYO NO : 22 TELP. 321757-324071
KODE POS : 64418 NGANJUK

CEKLIST PENGUSULAN PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI

SEMESTER I TAHUN 2015

1. N A M A : IPUNG FATHIYAH, S.Pd

2. TEMPAT/TGL. LAHIR : KEDIRI, 27 AGUSTUS 1978
3. N I P : -
4. PANGKAT/GOL.RUANG : -
5. NUPTK : 1159756657300043
6. MATA PELAJARAN : GURU KELAS
7. NRG :
8. TAHUN LULUS SERTIFIKASI : 2014
9. NPWP : -
10. SATMINKAL : MI AL AZIZ
11. NO. TELP / HP : 081330371527
DIISI YBS TIM PENMA KETERA
NO BERKAS YANG DILAMPIRKAN NGAN
ADA TIDAK SAH TIDAK
1 FOTO COPY KARTU NUPTK

2 FOTO COPY KARTU NRG

3 FOTO COPY SAH SK KGB TERKAHIR (khusus PNS)

FOTO COPY SAH SK KENAIKAN PANGKAT TERAKHIR (khusus
4
PNS)
5 FOTO COPY SAH DAFTAR GAJI TIAP BULAN (khusus PNS)
Foto copy sah SK pengangkatan sebagai Guru Tetap
6 (Bagi Guru non PNS di lembaga Negeri berdasarkan PP.No. 48
Tahun 2005 jo. PP. No. 43 Tahun 2007 harus melampirkan SK
pengangkatan dari pejabat yang berwenang minimal TMT 1-1-2005 )
7 Foto copy sah SK pembagian tugas dan jadual pelajaran

8 Foto Copy Rekening yang masihaktif

9 Beban mengajar per minggu : 25 JTM ( sesuai jadual pelajaran )

SK Tugas tambahan :
- Kepala
- Wakil Kepala/Kepala Perpustakaan/Kepala Lab. *)
10 - ………………………………………………
( sesuai dengan Keputusan Dirjend Pendidikan Islam nomor:
DJ.I/DT.I.I/166/2012 tentang pedoman teknis penghitungan beban kerja
Guru RA/Madrasah )
Memenuhi kekurangan jam mengajar di Sekolah / Madrasah lain
(sesuai dengan Permendiknas no. 39 Tahun 2009 tentang pemenuhan
11
beban kerja Guru dan Pengawas satuan pendidikan pasal 2 ayat 3 harus
dengan rekomendasi dari Pejabat yang berwenang )
12 Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-
13 Copy DaftarHadir
Foto copy KTP dengan ditulis nama ibu kandung ( bagi yang belum
14
pernahpencairan )

Nganjuk, Mei 2015

Yang bersangkutan

………………………………………..
NIP.
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN NGANJUK
JL. DERMOJOYO NO : 22 TELP. 321757-324071
KODE POS : 64418 NGANJUK

CEKLIST PENGUSULAN PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI

SEMESTER I TAHUN 2015

1. N A M A : IMAM BAGHOWI, S.Pd,I

2. TEMPAT/TGL. LAHIR : NGANJUK, 1 JULI 1983
3. N I P : -
4. PANGKAT/GOL.RUANG : -
5. NUPTK : 1033761663200023
6. MATA PELAJARAN : PENJASKES
7. NRG : 112202117018
8. TAHUN LULUS SERTIFIKASI : 2011
9. NPWP : -
10. SATMINKAL : MI AL AZIZ
11. NO. TELP / HP : 08563634098
DIISI YBS TIM PENMA KETERA
NO BERKAS YANG DILAMPIRKAN NGAN
ADA TIDAK SAH TIDAK
1 FOTO COPY KARTU NUPTK

2 FOTO COPY KARTU NRG

3 FOTO COPY SAH SK KGB TERKAHIR (khusus PNS)

FOTO COPY SAH SK KENAIKAN PANGKAT TERAKHIR (khusus
4
PNS)
5 FOTO COPY SAH DAFTAR GAJI TIAP BULAN (khusus PNS)
Foto copy sah SK pengangkatan sebagai Guru Tetap
6 (Bagi Guru non PNS di lembaga Negeri berdasarkan PP.No. 48
Tahun 2005 jo. PP. No. 43 Tahun 2007 harus melampirkan SK
pengangkatan dari pejabat yang berwenang minimal TMT 1-1-2005 )
7 Foto copy sah SK pembagian tugas dan jadual pelajaran

8 Foto Copy Rekening yang masihaktif

9 Beban mengajar per minggu : 24 JTM ( sesuai jadual pelajaran )

SK Tugas tambahan :
- Kepala
- Wakil Kepala/Kepala Perpustakaan/Kepala Lab. *)
10 - ………………………………………………
( sesuai dengan Keputusan Dirjend Pendidikan Islam nomor:
DJ.I/DT.I.I/166/2012 tentang pedoman teknis penghitungan beban kerja
Guru RA/Madrasah )
Memenuhi kekurangan jam mengajar di Sekolah / Madrasah lain
(sesuai dengan Permendiknas no. 39 Tahun 2009 tentang pemenuhan
11
beban kerja Guru dan Pengawas satuan pendidikan pasal 2 ayat 3 harus
dengan rekomendasi dari Pejabat yang berwenang )
12 Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-
13 Copy DaftarHadir
Foto copy KTP dengan ditulis nama ibu kandung ( bagi yang belum
14
pernahpencairan )

Nganjuk, Mei 2015

Yang bersangkutan

IMAM BAGHOWI, S.Pd,I

NIP.
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN NGANJUK
JL. DERMOJOYO NO : 22 TELP. 321757-324071
KODE POS : 64418 NGANJUK

CEKLIST PENGUSULAN PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI

SEMESTER I TAHUN 2015

1. N A M A :
2. TEMPAT/TGL. LAHIR :
3. N I P :
4. PANGKAT/GOL.RUANG :
5. NUPTK :
6. MATA PELAJARAN :
7. NRG :
8. TAHUN LULUS SERTIFIKASI :
9. NPWP :
10. SATMINKAL :
11. NO. TELP / HP :
DIISI YBS TIM PENMA KETERA
NO BERKAS YANG DILAMPIRKAN NGAN
ADA TIDAK SAH TIDAK
1 FOTO COPY KARTU NUPTK

2 FOTO COPY KARTU NRG

3 FOTO COPY SAH SK KGB TERKAHIR (khusus PNS)

FOTO COPY SAH SK KENAIKAN PANGKAT TERAKHIR (khusus
4
PNS)
5 FOTO COPY SAH DAFTAR GAJI TIAP BULAN (khusus PNS)
Foto copy sah SK pengangkatan sebagai Guru Tetap
6 (Bagi Guru non PNS di lembaga Negeri berdasarkan PP.No. 48
Tahun 2005 jo. PP. No. 43 Tahun 2007 harus melampirkan SK
pengangkatan dari pejabat yang berwenang minimal TMT 1-1-2005 )
7 Foto copy sah SK pembagian tugas dan jadual pelajaran

8 Foto Copy Rekening yang masihaktif

9 Beban mengajar per minggu : …………. JTM ( sesuai jadual pelajaran )

SK Tugas tambahan :
- Kepala
- Wakil Kepala/Kepala Perpustakaan/Kepala Lab. *)
10 - ………………………………………………
( sesuai dengan Keputusan Dirjend Pendidikan Islam nomor:
DJ.I/DT.I.I/166/2012 tentang pedoman teknis penghitungan beban kerja
Guru RA/Madrasah )
Memenuhi kekurangan jam mengajar di Sekolah / Madrasah lain
(sesuai dengan Permendiknas no. 39 Tahun 2009 tentang pemenuhan
11
beban kerja Guru dan Pengawas satuan pendidikan pasal 2 ayat 3 harus
dengan rekomendasi dari Pejabat yang berwenang )
12 Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-
13 Copy DaftarHadir
Foto copy KTP dengan ditulis nama ibu kandung ( bagi yang belum
14
pernahpencairan )

Nganjuk, Mei 2015

Yang bersangkutan

………………………………………..
NIP.