Anda di halaman 1dari 14

PRESENTASI KASUS KECIL

BANGSAL MAWAR PRIA


CKD, HIPERTENSI, HEPATITIS B

Pembimbing :

Dr. dr. Pugud Samodro, Sp. PD, KEMD

Disusun oleh :

Moh. Rezza Rizaldi G4A016047


Adam Abdul Malik G4A0170
Bella Rizky RG G4A0170
Fatimah Nur Janah 1620221

SMF ILMU PENYAKIT DALAM


RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARDJO
JURUSAN KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL ”VETERAN” JAKARTA
PURWOKERTO
2018

0
LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS KECIL


BANGSAL MAWAR PRIA
HIPERTENSI DAN DISPEPSIA

Disusun oleh :
Moh. Rezza Rizaldi G4A016047
Adam Abdul Malik G4A0170
Bella Rizky RG G4A0170
Fatimah Nur Janah 1620221

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti kepaniteraan klinik di


bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto

Telah disetujui dan dipresentasikan


Pada tanggal Agustus 2018

Mengetahui,
Pembimbing

Dr. dr. Pugud Samodro, Sp. PD, KEMD

1
I. PENDAHULUAN

Chronic kidney disease (CKD) adalah suatu keadaan terjadinya kerusakan


ginjal atau laju filtrasi glomerulus (LFG) <60 mL/menit dalam waktu 3 bulan atau
lebih. Penurunan fungsi ginjal terjadi secara berangsur-angsur dan irreversible yang
akan berkembang terus menjadi gagal ginjal terminal. Adanya kerusakan ginjal
tersebut dapat dilihat dari kelainan yang terdapat dalam darah, urin, pencitraan, atau
biopsi ginjal. Chronic kidney disease (CKD) merupakan masalah kesehatan yang
mendunia dengan angka kejadian yang terus meningkat, mempunyai prognosis
buruk dan memerlukan biaya perawatan yang mahal. Di Indonesia tercatat jumlah
pasien CKD terus meningkat, pada tahun 2010 hanya 9649 pasien namun pada
tahun 2011 tercatat hingga 15353 pasien. Berdasarkan riset oleh Perhimpunan
Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) tahun 2011, tiga penyakit yang sering menjadi
penyebab CKD adalah penyakit ginjal hipertensi, nefropati diabetikum, dan
glomerulopati primer (Sharon, 2006; Nahas, 2003; PERNEFRI,2011). Chronic
kidney disease (CKD) diklasifikasikan menjadi 5 derajat yang dilihat dari derajat
penyakit dan nilai LFG, semakin besar derajat CKD prognosis penyakit akan
semakin buruk.
Prevalensi hipertensi pada tahun 2005 adalah 35.3 juta pada laki-laki dan 38.3
juta pada wanita. Sedangkan prevalensi pada LVH tidak diketahui. Jumlah LVH
yang ditemukan berdasar EKG adalah 2,9% pada laki-laki dan 1,5% pada wanita.
Pasien-pasien tanpa LVH, 33% telah memiliki distolik disfungsi yang
asimtomatik.Menurut penelitian Framingham, hipertensi merupakan penyebab
seperempat gaggal jantung. Pada populasi dewasa hipertensi berkonstribusi 68%
terhadap terjadinya gagal jantung. Pasien dengan hipertensi mempunyai resiko dua
kali lipat pada laki-laki dan tiga kali lipat pada wanita (Baradero, 2008).
Peningkatan tekanan darah sistolik seiring dengan pertambahan umur.
Peningkatan tekanan darah lebih tinggi pada laki-laki dibanding wanita, sampai
wanita mengalami menopause, dimana tekanan darah akan meningkat tajam dan
mencapai level yang lebih tinggi daripada pria. Prevalensi hipertensi lebih tinggi
pada pria daripada wanita pada usia di bawah 55 tahun, namun sebaliknya pada usia

2
di atas 55 tahun. Prevalensi gagal jantung hipertensi mengikuti pola prevalensi
hipertensi.Sampai saat ini prevalensi hipertensi di Indonesia berkisar antara 5-10%,
sedangkan tercatat pada tahun 1978 proporsi penyakit jantung hipertensi sekitar
14,3% dan meningkat menjadi sekitar 39% pada tahun 1985 sebagai penyebab
penyakit jantung di Indonesia. Sejumlah 85-90% hipertensi tidak diketahui
penyebabnya atau disebut sebagai hipertensi primer (hipertensi esensial atau
idiopatik). Hanya sebagian hipertensi yang dapat ditemukan penyebabnya
(hipertensi sekunder) (Panggabean, 2006).
Hepatitis B merupakan infeksi hepar yang diakibatkan oleh infeksi virus
hepatitis B (HBV) yang biasanya menular melalui cairan tubuh seperti darah,
semen, dan sekret vagina. Infeksi HBV bisa menyebar melalui kontak seksual,
penggunaan jarum suntik bersamaan, transfusi darah dan transplantasi organ. Ibu
yang terinfeksi HBV juga bisa menularkan infeksi kepada bayinya selama proses
persalinan.
Virus hepatitis B (HBV) termasuk ke dalam famili hepadnaviridae, berukuran
42 nm yang merupakan virus terkecil yang diketahui menginfeksi manusia,
berbentuk bulat dan bersifat onkogenik. HBV merupakan virus yang resisten dan
bisa bertahan pada temperatur dan kondisi lingkungan ekstrem. HBV bisa bertahan
selama 15 tahun pada suhu -20oC, 24 bulan pada suhu -80oC, 6 bulan pada suhu
ruangan, dan 7 hari pada suhu 44oC. HBV bahkan masih ditemukan pada hepar
manusia yang sudah dimumifikasi selama + 400 tahun di Korea.

3
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.SA
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jatilawang
Tanggal Masuk : 25 Juli 2018
Tanggal Anamnesis : 26 Juli 2018
No. CM : 00-62-05-79

ANAMNESIS (Autoanamnesis)
1. Keluhan Utama : Sakit kepala sejak 1 hari SMRS
2. Keluhan Tambahan : perut terasa nyeri dan badan terasa tidak fit dan
sedikit kuning
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSMS Purwokerto dengan keluhan sakit
kepala sejak 1 hari SMRS. Sakit kepala seperti terikat, dirasakan pada
seluruh kepala terutama pada dekat tengkuk. Sakit kepala memberat
ketika pasien beraktifitas dan sedikit berkurang dengan istirahat. Sakit
kepala tidak berdenyut dan tidak menghilang setelah beristirahat. Sakit
kepala disertai perut terasa nyeri dan badan tidak fit. Pasien sudah
melakukan “cuci darah” rutin seminggu sekali karena penyakit ginjal.
Pasien juga mengeluh BAB tidak lancer dan sulit untuk melakukan
BAB. BAB tidak lancar sudah dirasakan 2 hari sebleum masuk rumah
sakit. Pasien juga mengeluhkan nyeri uluhati disertai mual
tetapimkambuh kambuhan sudah dirasakan sejak 4 bulan SMRS, pasien .
2 tahun SMRS pasien pernah mengalami keluhan sakit di
pinggang kan dan kiri dan susah BAK, kemudian dibawa ke RSMS untuk
penanganan lebuih lanjut, dan di RSMS di diagnosis penyakit ginjal,

4
setealah itu pasien rutin komtrol ke poli penyakit dalam RSMS dan
melakukan cuci darah.
Pasien memiliki kebiasaan merokok dan minum kopi, dulu
sebelum sakit pasien minum kopi sehari bias lebih dari 4x dan 2 bungkus
rokok. Pasien juga suka makan pedas sejak usia muda namun semenjak
sakit pasien sudah mulai menguranginya.

4. Riwayat Penyakit Dahulu :


a Riwayat keluhan serupa : diakui
b Riwayat magh : diakui
c Riwayat tekanan darah tinggi : diakui
d Riwayat kencing manis : disangkal
e Riwayat penyakit jantung : disangkal
f Riwayat penyakit ginjal : disangkal
g Riwayat asam urat : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga :


a. Riwayat penyakit serupa : disangkal.
b. Riwayat tekanan darah tinggi : diakui (ibu dan ayah pasien)
c. Riwayat kencing manis : disangkal.
d. Riwayat asam urat : disangkal
e. Riwayat penyakit ginjal : disangkal.
f. Riwayat penyakit jantung : disangkal

d. Riwayat sosial dan exposure


a. Community
Pasien adalah seorang ayah dari 3 orang anak. Pasien tinggal bersama
istrinya dan 3 anaknya di lingkungan yang padat penduduk. Hubungan
antarapasien dengan keluarga dan tetangga baik.
b. Home

5
Pasien tinggal di rumah pedesaan. Rumah terdiri dari 3 kamar dan dihuni
oleh 5 orang. Kamar mandi dan jamban di dalam rumah. Atapnya memakai
genteng dan lantai dari ubin.
c. Occupational
Pasien bekerja sebagai Petani.
d. Personal habit
Pasien hobi memakan mie instan, sering menambahkan garam pada
masakannya. Dan memiliki kebiasan merokok serta miinum kopi.
e. Biaya pengobatan
Pasien berasal dari keluarga dengan sosial ekonomi menengah. Sumber
pembiayaan kesehatan menggunakan asuransi kesehatan atau BPJS.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Keadaan umum : Sedang.
Kesadaran : Compos mentis.
Vital sign :T : 140/80 mmHg
N : 98 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36.8 °C
1. Kulit : Warna kulit sawo matang
2. Kepala : Mesochepal, rambut hitam, distribusi merata, tidak
mudah dicabut.
3. Mata Conjungtiva anemis -/-, sclera ikterik +/+, pupil bulat,
isokor, diameter 3 mm, reflek cahaya (+/+).
4. Telinga : Simetris, serumen (-/-) dalam batas normal.
5. Hidung : Defomitas -/-, NCH -/-
6. Mulut : Sianosis -/-
7. Leher : trachea di tengah, tidak terdapat limfadenopati,
kelenjar tiroid tidak membesar, tekanan vena jugularis
tidak meningkat.
8. Thorax

6
Pulmo
I : Gerak napas simetris, retraksi (-)
P : focal vremitus hemithoraks kanan sama dengan kiri
P : sonor ka = ki
A : suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Cor
I : iktus kordis tidak tampak
P : Iktus Cordis teraba pada SIC V 2 jari medial LMCS
P : Batas atas kanan: SIC II LPSD, Batas atas kiri : SIC II LPSS, Batas
bawah kanan: SIC IV LPSD, Batas bawah kiri: SIC V 2 jari medial LMCS.
A : S1>S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
9. Abdomen :
inspeksi : caput medusae -, cembung
auskultasi : peristaltik usus (+) normal
palpasi : nyeri tekan (+) hipokondriaka dextra
Hepar : Liver span 8cm dari arcus costae dekstra, 6cm dari prosesus
xipoideus. Tidak teraba. Lien tidak teraba.
Perkusi : timpani, pekak beralih (-) pekak sisi (-)
10. Ekstremitas
Superior : akral hangat, CRT <2, sianosis -/-, tidak ada
deformitas, tidak ada oedema.
Inferior : akral hangat, CRT <2, sianosis -/-, tidak ada deformitas,
tidak ada oedema.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Darah 30/5/18 RS Margono Soekardjo
Hasil
Pemeriksaan Nilai Rujukan
24/07/2018
Darah lengkap
Hemoglobin 12.6 11,7 - 15,5 g/Dl
Leukosit 8.910 3600 - 11000 U/L
Hematokrit 38 25 - 47 %
Eritrosit 4.3 3,8 - 5,2 x 10^6/uL
Trombosit 281.000 150.000 – 440.000 /uL
MCV 88.1 80 – 100 fL

7
MCH 28.3 26 – 34 pg/cell
MCHC 32.2 32 – 36 %
RDW 12.9 11,5 – 14,5 %
MPV 10,1 9,4 – 12,3 fL
Hitung Jenis
Basofil 0.2 0 -1 %
Eosinofil 3.4 2–4%
Batang 0.4 L 3–5%
Segmen 51.8 50 – 70 %
Limfosit 29.7 25 – 40 %
Monosit 12.3 H 2–8%
Kimia Klinik
Ureum Darah 132.4 H 14,98 – 38,52 mg/dL
Kreatinin Darah 4,53 H 0,70 – 1,30 mg/dL
Glukosa Sewaktu 94 <= 200 mg/dL
SGOT 253 H
SGPT 224 H
ANTI HBSAG Reaktif
ANTI HCV Non Reaktif
Tabel 1.1 Pemeriksaan darah lengkap Ny. AF
Kesan : Besar cor dalam batas normal, sistema tulang intak.

Gambar 1.1 Pemeriksaan Elektrokardiografi Tn. SA

Irama : Reguler, Sinus Normal QRS Kompleks : 0.06-0.10detik


HR : 98x/m ST Segmen : gelombang S dikuti
Axis : -30 derajat sampai 110 derajat gelombang T
Gelombang P : P >0.11 detik Gelombang T : Normal
PR Interval : 0.14 detik

8
DIAGNOSIS KERJA
(140−𝑢𝑚𝑢𝑟)𝑥 𝐵𝐵
CKD GFR : 72 𝑥 𝑠𝑒𝑟𝑢𝑚 𝑐𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛 𝑥0,85 = 9

HIPERTENSI GRADE I
HPATITIS B

TERAPI
1. Non farmakologis
IVFD Aminofusin hepar: RL 1:1 20 TPM
Diet rendah garam

2. Farmakologis
Inj ranitidin 2x1Amp
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
Amlodipin 1x10mg
Curcuma 3x1 tab
Laksadin 3x1 C
Hemodialisa

PROGNOSIS :
Quo ad Vitam : dubia
Quo ad Functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

9
VIII. FOLLOW UP

Tanggal S O A P
25/07 Sakit kepala KU/Kes:Sedang/E4M5V6 CKD IVFD Aminofusin hepar:
2018 berkurang, TD : 140/80 mmHg RR: 20 x/menit HT gr I RL 1:1 20 TPM
kadang nyeri N : 92 x/menit T :36.8.°C Hepatitis B Inj ranitidin 2x1Amp
bagian perut, Mata : CA -/-, SI -/- Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
BAB susah Cor : BJ I,II reg M(-)G(-) Amlodipin 1x10mg
Pulmo :SD vesikuler +/+, Rh -/- Wh -/- Curcuma 3x1 tab
Abd : datar, BU (+), NT Epigastrium Laksadin 3x1 C
Ext : hangat, edema -/-/-/-

26/07/ Sakit kepala KU/Kes:Sedang/E4M5V6 CKD IVFD Aminofusin hepar:


2018 berkurang, TD : 140/80 mmHg RR: 20 x/menit HT gr I RL 1:1 20 TPM
kadang nyeri N : 90 x/menit T :36.7°C Hepatitis B Inj ranitidin 2x1Amp
bagian perut,
Mata : CA -/-, SI -/- Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
BAB susah
Cor : BJ I,II reg M(-)G(-) Amlodipin 1x10mg
Pulmo :SD vesikuler +/+, Rh -/- Wh -/- Curcuma 3x1 tab
Abd : datar, BU (+), NT Epigastrium Laksadin 3x1 C
Ext : hangat, edema -/-/-/- Pro HD

27/07/ Sakit kepala KU/Kes:Sedang/E4M5V6 CKD VFD Aminofusin hepar:


2018 berkurang, TD : 140/90 mmHg RR: 18 x/menit HT gr I RL 1:1 20 TPM
kadang nyeri N : 72 x/menit T :36.9.°C Hepatitis B Inj ranitidin 2x1Amp
bagian perut,
Mata : CA -/-, SI -/- Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
BAB susah
Cor : BJ I,II reg M(-)G(-) Amlodipin 1x10mg
Pulmo :SD vesikuler +/+, Rh -/- Wh -/- Curcuma 3x1 tab
Abd : datar, BU (+), NT Epigastrium Laksadin 3x1 C
Ext : hangat, edema -/-/-/- Post HD

10
PEMBAHASAN

1. Hipertensi
Hipertensi merupakan penyakit yang bisa ditegakan dari pemeriksaan
tandavital, dari segi anamnesis,hiperetensi bisa tanpa gejala atau
asymptomatic, namun apabila sudaterjadi peningkatan darah yang
tinggibahkan sampai krisis hipertensi akan menimbulkan gejala. Gejala
yang biasa dikeluhkan pasien jika dicurgai hipertensi adalah nyeri kepala,
nafas pendek, pusing, nyeri dada, palpitasi dan epistaksis. Gejala-gejala
tersebut berbahaya jika diabaikan, tetapi bukan merupakan tolak ukur
keparahan dari penyakit hipertensi (WHO, 2013).
Hipertensi simptomatik biasanya disebabkan oleh peningkatan tekanan
darah itu sendiri yang mengakibatkan dada berdebar-debar, rasa melayang
(dizzy), dan impoten. Penyakit jantung/vaskular hipertensi juga dapat
menyebabkan cepat capek, sesak napas, sakit, bengkak kedua kaki atau
perut. Gangguan vaskular lainnya adalah epistaksis, hematuria, pandangan
kabur karena perdarahan retina, transient cerebral ischemic. Penyakit dasar
seperti pada hipertensi sekunder: polidipsi, poliuria,dan kelemahan otot
pada aldosteronism primer; peningkatan BB dengan emosi yang labi pada
sindrom Cushing. Phaeocromositoma dapat muncul dengan keluhan
episode sakit kepala, palpitasi, banyak keringat, dan rasa melayang saat
berdiri (PAPDI, 2006)
Berdasarkan hasil anamnesis pada pasien ini mengeluhkan nyeri kepala
sejak 1 hari lalu , nyeri yang dirasakan seperti terikatdan terjadi seluruh
kepala terutama pada dekat tengkuk. Sakit kepala memberat ketika pasien
beraktifitas dan sedikit berkurang dengan istirahat. Sakit kepala tidak
berdenyut dan tidak menghilang setelah minum obat nyei kepaladi warung
Sakit kepala disertai pandangan buram sehingga mengganggu akivitas
pasien. Kriteri nyeri kepala pada kasus diatas bisa kita curigasi salah
satunnnya mengarah ke hipertensi walaupun penyebab nyeri kepla sangat
banyak dapat karena metabolism, kelianan otak ataupun kekurangan
pasokan oksigen. Namun yang menjadi khas dari hiperetnsi adalah nyeri

11
kepala yang disertai dengan leher kaku dan diperingan dengan obat pereda
nyeri kepala.
Pasien memiliki riwayat keluarga yang memiliki hipertensi yaitu
ibunya, hal itu menjadi faktor risiiko hipertensi karena hipertensi dapat
dipengaruhi oleh genetik. (Michael et al., 2014). Berdasarkan hasil
anamnesis pasien memiliki kebiasaan menambahkan garam ekstra pada
masakannya. Hal itu sesuai dnegan faktor risiko hipertensi yaitu peningkaan
konsumsi kadar garam dalam tubuh akan mengakibatkan vasokontriksi
pembuluh darah sehingga tekanan darah menjadi meningkat (Yogiantoro,
2014).
2. Chronic Kidney Disease (CKD)
CKD adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan
fungsi ginjal yang ireversibel, bersifat menahun, berlangsung progresif, dan
cukup lanjut. Hal ini terjadi apabila laju filtrasi glomerular (LFG) kurang
dari 50 mL/menit. Penyebab gagal ginjal kronis berdasarkan keperluan
klinis dapat dibagi dalam 2 kelompok, yaitu penyakit parenkim ginjal dan
penyakit ginjal obstruktif.
Perjalanan penyakit CRF secara umum terjadi dalam beberapa tahapan,
yaitu penurunan fungsi ginjal, insufisiensi ginjal, gagal ginjal, dan end stage
renal disease. Klasifikasi penyakit ginjal kronik didasarkan atas dua hal
yaitu, atas derajat (stage) penyakit dan atas dasar diagnosis etiologis.
Klasifikasi berdasarkan derajat penyakit, dibuat atas dasar perhitungan
GFR. Pedoman KDOQI merekomendasikan perhitungan GFR dengan
rumus Cockroft-Gault untuk orang dewasa. Terapi yang diberikan berupa
konservatif, simptomatik, diet tinggi kalori rendah protein serta
transplantasi ginjal.
3. Hepatitis B (HBV)
HBV merupakan infeksi hepar yang diakibatkan oleh infeksi virus
hepatitis B (HBV) yang biasanya menular melalui cairan tubuh seperti
darah, semen, dan sekret vagina. Infeksi HBV bisa menyebar melalui kontak
seksual, penggunaan jarum suntik bersamaan, transfusi darah dan
transplantasi organ.

12
Pada pemeriksaan bagian kepala tepatnya dikedua mata ditemukan
adanya sklera ikterik yang menandakan bahwa terdapat perubahan warna
pada sklera mata. Pemeriksaan fisik pada abdomen ditemukan nyeri tekan
hipokondriaka dextra. Dari nyeri tekan tersebut kita dpat memprediksi
kelianan organ apa saja yang bisa menjadi sumber utama nyeri, bisa hepar,
empedu colon asenden dan transversum, oleh karena itu dari pemeriksann
fisik sjaa tidak cukup kuat untuk menentukan diagnosis dari nyeri tekan
hipokondriaka dextra.
Pada pemeruiksaan penunjang didaptakan HBSAG postif dimana hal ini
menunjakan bahwasannya terdapat infeksi virus hepatitis B dan hal ini
sesaui dengan pemeriksaan fisik, selain itu juga terdapat peningkatan pada
enzim hepar SGOT dan SGPT.

13