FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

Nama Mahasiawa : Imelda Fitrah Dewi

NIM : 08231101033

1. Identitas Pasien

a. Nama : Tn. M
b. Umur : 27 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Status : Belum Menikah
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Wiraswasta
g. Alamat : Patrang
h. RM : 129832
i. Diagnosa Medis : TB + Pneumonia

j. Tanggal masuk RS : 19 februari 2017 jam : 16.10 WIB

k. Tanggal pengkajian : 27 februari 2017 jam : 11.20 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan utama:

Sesak nafas

b. Riwayat kesehatan sekarang:

Pasien mengeluh sesak nafas dan mual serta tidak nafsu makan semenjak
beberapa hari yang lalu. Pasien mengatakan bahwa sesak yang dirasakan
semakin berat jika ia beraktifitas. Pasien mengatakan bahwa ketika
bernafas sedikit berat untuk mengangkat dadanya. Pasien juga mengatakan
batuk berdahak. Selain sesak, pasien juga mengeluh mengalami mual,
tidak nafsu makan dan badan sangat lemas. Menurut keluarga pasien,
 pasien hanya makan sedikit beberapa hari ini dan tidak pernah habis.
Pasien juga mengalami nyeri pada bagian dada. Skala nyeri 5 (skala 1-10).
Nyeri dirasakan seperti tertusuk dan tidak menyebar. Nyeri dirasakan
ketika pasien batuk.

c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:

Klien memiliki TB paru semenjak bulan Juli 2016. Pasien memiliki

riwayat merokok dan berhenti ketika mendapatkan pengobatan TBC.

d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)

Kepala : Konjungtiva anemis, pucat, mukosa bibir kering

Dada : simetris, suara nafas ronchi, vokal vremitus melemah pada paru kiri
Abdomen : Bising usus 7x/menit
Kulit dan kuku : Kulit berwarna putih pucat, akral teraba dingin CRT < 2
detik
Ekstremitas :
Kekuatan otot Edema : non pitting
5555 5555 - -
5555 5555 ++

3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND

NOW
S (Subjektif):
a. Klien mengeluh sesak
b. Keluarga klien mengatakan pernah putus obat TB

O (Objektif):
a. Suara nafas ronchi, vokal vremitus melemah pada paru kiri
b. TD = 98/70 mmHg, Nadi = 96x/menit, RR = 36x/menit, Suhu = 36,5oC

A(Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasar DS dan DO):

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret
 P(Perencanaan):
a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
b. Auskultasi suara nafas, catat area ventilasinya menurun atau tidak ada dan
adanya suara tambahan
c. Bantuan ventilasi
d. Monitor status neurologi
e. Berikan dukungan emosional
f. Ajarkan manajemen batuk
g. Berikan terapi oksigen
h. Pantau tanda-tanda vital
i. Berikan cairan dan nutrisi adekuat
I (Implementasi):
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
27 februari 1. Mengkaji status pernafasan JAM: 13.30
2017 2. Memberikan terapi oksigen 3 lpm S : Klien
09.30 WIB 3. Memberikan posisi semifowler mengatakan
4. Mengajarkan cara batuk efektif masih sesak
5. Mengkaji tanda-tanda vital O : RR =
34x/menit
A : masalah
ketidakefektifan
bersihan jalan
nafas belum
teratasi
P : Lanjutkan
pemberian
oksigen,
kolaborasi
pemberian
bronkodilator
 FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN
Nama Mahasiawa : Imelda Fitrah Dewi
NIM : 08231101033

4. Identitas Pasien

l. Nama : Tn. M
m. Umur : 61 tahun
n. Jenis kelamin : Laki-laki
o. Status : Menikah
p. Agama : Islam
q. Pekerjaan : Wiraswasta
r. Alamat : Kalisat
s. RM : 144018
t. Diagnosa Medis : Pneumonia + S. TB

u. Tanggal masuk RS : 27 Februari 2017 jam : 14.45 WIB

v. Tanggal pengkajian : 27 februari 2017 jam : 21.00 WIB

5. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan utama:

Nyeri perut
 b. Riwayat kesehatan sekarang:

Klien datang ke rumah sakit karena mengeluh sesak, batuk dan nyeri perut
sejak dua hari yang lalu. Nyeri perut yang dirasakan dengan skala nyeri 5,
dan hilang timbul.

c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:

Klien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, DM, dan asma.

d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)
Kepala : Mata anemis, pucat, bibir kering
Dada : normal
Abdomen : Bising usus 6x/menit, nyeri tekan pada abdomen terutama
bagian epigastrium
Kulit dan kuku : turgor baik, CRT < 2 detik, akral hangat
Ekstremitas : normal, tidak ada oedem
Kekuatan otot
5555 5555
5555 5555

6. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND

NOW

S (Subjektif):
a. Klien mengeluh nyeri perut skala nyeri 5, dan hilang timbul.
b. Skala nyeri 5, dan hilang timbul.

O (Objektif):
a. Klien tampak lemah
b. TD = 110/70 mmHg, Nadi = 80x/menit, RR = 24x/menit, Suhu = 36,6oC
c. Leukosit = 14,4 109/L (N= 4,5-11,0 109/L)

A(Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasar DS dan DO):

Nyeri akut berhubungan dengan proses infeksi
 P(Perencanaan):
a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi
b. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
c. Berikan tindakan kenyamanan
d. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan, dan kebisingan
e. Tingkatkan istirahat
f. Kolaborasi dengan tim medis menentukan pilihan analgesic tergantung
tipe dan beratnya nyeri
g. Monitor tanda-tanda vital

I (Implementasi):
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
27februari 1. Melakukan pengkajian nyeri JAM: 07.00
2017 secara komprehensif termasuk S (Subjektif) :
21.00 WIB lokasi, karakteristik, durasi, a. Klien
frekuensi, kualitas, dan faktor mengatakan
presipitasi nyerinya
2. Memberikan tindakan berkurang
kenyamanan : stimulasi subkutan b. Skala nyeri 3
3. Kolaborasi dengan tim medis
menentukan pilihan analgesic : O (Objektif):
pemberian Antrain 1 gram TD = 110/70
4. Memonitor tanda-tanda vital mmHg, Nadi =
5. Anjurkan klien untuk 72x/menit, RR =
meningkatkan istirahat 18x/menit, Suhu
= 37oC

A (analisa) :
Masalah nyeri
akut teratasi
sebagian.

P (Perencanaan:
a. Pantau skala
nyeri
b. Berikan
posisi
nyaman
c. Lanjutkan
 pemberian
analgesik

FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

Nama Mahasiawa : Imelda Fitrah Dewi
NIM : 08231101033

1. Identitas Pasien

a. Nama : Tn. AH
b. Umur : 40 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Status : Menikah
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Wiraswasta
g. Alamat : Ajung
h. RM : 096123
i. Diagnosa Medis : TB + Pneumothorax (Dekstra)

j. Tanggal masuk RS : 27 Februari 2017 jam : 13.45 WIB

k. Tanggal pengkajian : 28 februari 2017 jam : 09.50 WIB
2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan utama:

Nyeri luka daerah insersi

b. Riwayat kesehatan sekarang:

Klien datang ke rumah sakit karena mengeluh sesak. Klien saat ini
terpasang WSD dengan tekanan 15-20 cmH2O dengan isi cairan 100 cc
dengan produksi 20 cc/24 jam. Hari pemasangan ke 3 dan mengatakan
nyeri pada daerah luka skala 7.

c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:

Klien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, DM, dan asma.

d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)
Kepala : Mata anemis, pucat, bibir lembab

Dada : suara nafas vesikuler mengalami penurunan pada lobus kanan

bawah
v v
v↓ v
v↓

Tidak ada ronchi, tidak ada wheezing

Abdomen : Bising usus 5x/menit, nyeri tekan pada abdomen
Kulit dan kuku : turgor baik, CRT < 2 detik, akral hangat
Ekstremitas : normal

3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND

NOW

S (Subjektif):
a. Klien mengeluh nyeri daerah insersi
b. Skala nyeri 7
 O (Objektif):
a. Klien tampak lemah, menyeringai menahan nyeri
b. TD = 100/60 mmHg, Nadi = 72x/menit, RR = 22x/menit, Suhu = 37,7oC

A(Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasar DS dan DO):

Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik: prosedur bedah

P(Perencanaan):
a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi
b. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
c. Berikan tindakan kenyamanan
d. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan, dan kebisingan
e. Tingkatkan istirahat
f. Kolaborasi dengan tim medis menentukan pilihan analgesic tergantung
tipe dan beratnya nyeri
g. Monitor tanda-tanda vital

I (Implementasi):
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
28 februari 1. Melakukan pengkajian nyeri JAM: 13.30
2017 secara komprehensif termasuk S (Subjektif) :
WIB lokasi, karakteristik, durasi, a. Klien
frekuensi, kualitas, dan faktor mengatakan
presipitasi nyerinya
2. Memberikan tindakan berkurang
kenyamanan : teknik nafas dalam b. Skala nyeri 6
3. Kolaborasi dengan tim medis
menentukan pilihan analgesic : O (Objektif):
pemberian Antrain 1 gram TD = 110/70
4. Memonitor tanda-tanda vital mmHg, Nadi =
5. Anjurkan klien untuk 72x/menit, RR
meningkatkan istirahat = 18x/menit,
6. Berikan posisi nyaman Suhu = 37oC
7. Batasi pengunjung
A (analisa) :
Masalah nyeri
akut teratasi
sebagian.

P (Perencanaan:
a. Pantau skala
nyeri
b. Berikan
posisi nyaman
c. Lanjutkan
pemberian
analgesik