Anda di halaman 1dari 8

PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA KOMUNITAS

INFORMASI UMUM
Inisial klien : ___________________

Usia : ____ (tahun)

Jenis kelamin :  perempuan  laki-laki

Suku : ___________________

Bahasa dominan : ___________________

Status perkawinan :  belum menikah  menikah  janda/ duda

Alamat :______________________________________________

Tanggal pengkajian : ___________________

Riwayat alergi : ___________________

Diet : ___________________

KELUHAN UTAMA
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ____________________________________________________

PENAMPILAN UMUM DAN PERILAKU MOTOR


Fisik
Berat badan :

Tinggi badan :

Tanda-tanda vital : TD __________ P___________ Nd_______ T ______________

Riwayat pengobatan fisik


_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Hasil pemeriksaan laboratorium/ visum/ dll
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan:_______________________________________________

___________________________________________________________________

Tingkat Ansietas (pergunakan HARS)


Tingkat ansietas (lingkari tingkat ansietas dan chek list perilaku yang ditampilkan)

Ringan  Sedang  Berat Panik

PERILAKU  PERILAKU 

Tenang Menarik diri

Ramah Bingung

Pasif Disorientasi

Waspada Ketakutan

Merasa membenarkan lingkungan Hiperventilasi

Kooperatif Halusinasi/ delusi

Gangguan perhatian Depersonalisasi

Gelisah Obsesi

Sulit berkonsentrasi Kompulsi

Waspada berlebihan Keluhan somatik

Tremor Hiperaktivitas

Bicara cepat Lainnya:

Masalah Keperawatan:________________________________________________

____________________________________________________________________

KELUARGA
Genogram

Tipe keluarga
 nuclear family  diad family
 extended family  single parent family

Jelaskan : ____________________________________________________________

Pengambilan keputusan
 kepala keluarga  istri

 orang tua  bersama-sama

Jelaskan : ____________________________________________________________

Hubungan klien dengan kepala keluarga


 kepala keluarga  istri

 orang tua  anak

 lain-lain, sebutkan:

Kebiasaan yang dilakukan bersama keluarga


Jelaskan:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Kegiatan yang dilakukan keluarga dalam masyarakat


Jelaskan:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan:_________________________________________________
RIWAYAT SOSIAL
Pola sosial
Teman/ orang terdekat
_____________________________________________________________________

Peran serta dalam kelompok


_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain


_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Obat-obatan yang dikonsumsi


Adakah obat herbal/ obat lain yang dikonsumsi diluar resep
_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Obat-obatan yang dikonsumsi klien saat ini


____________________________________________________________________
Apakah klien menggunakan obat-obatan dan alkohol untuk mengatasi masalahnya
____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan:_________________________________________________

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

STATUS MENTAL DAN EMOSI


Penampilan
1. Cacat fisik

 ada  tidak ada

Jelaskan : ____________________________________________

Masalah Keperawatan : ____________________________________________

2. Kontak mata

 ada  tidak ada

Jelaskan : ____________________________________________

Masalah Keperawatan : ____________________________________________

3. Pakaian

 tidak rapi  penggunaan tdk sesuai

Jelaskan : ____________________________________________

Masalah Keperawatan : ____________________________________________

4. Perawatan diri

Jelaskan : ____________________________________________

Masalah Keperawatan :____________________________________________

Tingkah Laku
 resah  Agitasi  letargi  Sikap  ekspresi wajah

Jelaskan : __________________________________________________

Masalah Keperawatan: _________________________________________________

Pola komunikasi
 Jelas  Koheren  Bicara kotor  Inkoheren
 Neologisme  Asosiasi longgar  Flight of Ideas  Aphasia

 Perseverasi  Rumination  Tangensial  Sukar bicara

 Banyak Bicara  Bicara lambat  lainnya

Jelaskan : _________________________________________________

Masalah Keperawatan:_________________________________________________

Mood dan Afek


 Senang  Sedih  Patah hati  Putus Asa

 Gembira  Euporia  Curiga  Lesu

 Marah/bermusuhan Lain - lain

Jelaskan : __________________________________________________

Masalah Keperawatan: _________________________________________________

Proses Pikir
 Jelas  Logis  Mudah diikuti  Relevan

 Bingung  Bloking  Delusi  Arus cepat

 Asosiasi lambat  Curiga

 Memori Jangka Pendek  Memori Jangka Panjang

Jelaskan : __________________________________________________

Masalah Keperawatan: _________________________________________________

Persepsi
 Halusinasi  Ilusi  Depersonalisasi  Derealisasi

 Pendengatan  Penglihatan  Perabaan  Pengecapan

 Penghidu  Lain - lain

Jelaskan : __________________________________________________

Masalah Keperawatan: _________________________________________________


Kognitif

1. Orientasi realita
Waktu :______________________________________________________

Tempat : ______________________________________________________

Orang : ______________________________________________________

Situasi : ______________________________________________________

2. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang  Gangguan daya ingat jangka pendek

 Gangguan daya ingat saat ini  Paramnesia, sebutkan

 Hiperamnesia, sebutkan  Amnesia, sebutkan

Jelaskan : ____________________________________________

Masalah Keperawatan : ____________________________________________

3. Tingkat konsentrasi dan berhitung


 Mudah beralih  Tidak mampu berkonsentrasi

 Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : __________________________________________________

Masalah Keperawatan:__________________________________________________

IDE-IDE BUNUH DIRI


Ide-ide merusak diri sendiri/ orang lain

 Ya  Tidak

Jelaskan : ____________________________________________

Masalah Keperawatan : ____________________________________________


V. KULTURAL DAN SPIRITUAL
Agama yang dianut
1. Bagaimana kebutuhan klien terhadap spiritual dan pelaksanaannya?
________________________________________________________________

________________________________________________________________

2. Apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan kegiatan spiritualnya


setelah mengalami kekerasan atau penganiayaan?
________________________________________________________________

________________________________________________________________

3. Adakah pengaruh spiritual terhadap koping individu


________________________________________________________________

________________________________________________________________

Budaya yang diikuti


Apakah ada budaya klien yang mempengaruhi terjadinya masalah

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Tingkat perkembangan saat ini


_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan:__________________________________________________

_____________________________________________________________________

VI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG


[ ] Penyakit jiwa [ ] Sistem pendukung
[ ] Faktor presipitasi [ ] Penyakit fisik
[ ] Koping [ ] Obat-obatan
[ ] Lainnya: _____________________________________________________________
Jelaskan : ________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________

VII. ASPEK MEDIK


Diagnosa Medik : ______________________________________________________

Terapi Medik : ______________________________________________________


VIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

IX. ANALISA DATA (Tabel)


N Data Masalah Keperawatan
o
1 DS :

DO :

X. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN


_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________