Anda di halaman 1dari 6

Ch 42

Poin Utama

Tantangan : respon buruk pada rangsangan ovariaum dalam siklus ART

Latar belakang : Respon folikel dalam siklus ART


dapat sulit untuk diperkirakan dan pilihan penanganan yang
terbatas. Ini dapat menjadi hal yang sulit sebagai penundaan
dari sebuah siklus atau kegagalan untuk mendapatkan fase transfer embrio
yang mengecewakan dan mungkin memiliki efek pada keuangan
dari pasangan.

Pilihan penatalaksanaan :
- pengambilan beberapa folikel ( 1 atau 2 folikel matur) :
o Beritahu pasien dan beri pertimbangan
 kelanjutan daru siklus IVF (pilihan optimal)
 konversi menjadi IUI (jika salah satu tuba paten dan analisis cairan semen
hasilnya memuaskan)
 Abaikan siklus yang telah berjalan dan ulang siklus dengan gonadotropin
dosis tinggi
 pertimbangkan transfer embrio di hari ke 2

- tanpa pengambilan folikel


o tingkatkan dosis gonadotropin ke dosis maksimum dengan FSH 450 IU – hati-hati
pada pasien PCOS
o Pemberian gonadotropin berkepanjangan - hati-hati dengan pasien PCOS
o Batalkan siklus jika tidak ada perekrutan dan mulai ulang siklus berikutnya dengan
dosis yang lebih tinggi gonadotropin
o Regimen COS step-up yang lambat dengan pasien PCOS

Ch 43

Poin utama
Tantangan : Pasien dengan riwayat presentasi OHSS yang berat
untuk IVF

Latar belakang
- Masuk perawatan untuk OHSS berat terjadi pada 1 dari 50 IVF siklus.
- Tipe awal dipicu oleh hCG eksogen yang digunakan untuk pematangan oosit dan tipe akhir oleh
endogen hCG kehamilan.
- Tingkat kekambuhan tinggi pada pasien PCOS dengan riwayat sebelumnya.

Pencegahan dan pilihan penanganan


- Beri tahu pasangan tentang kemungkinan kekambuhan dan strategi pencegahan.
- Pada pasien dengan PCOS, gunakan metformin selama fase stimulasi gonadotropin. Tipikal regimen
adalah metformin dengan dosis 850mg dua kali setiap hari dari awal peraturan turun sampai hari ini
pengambilan oocyte.
- Kurangi dosis awal gonadotropin
- Gunakan antagonis GnRH sebagai pengganti agonis dan gunakan satu suntikan agonis daripada hCG
untuk final pematangan oosit.
- Gunakan progesteron sebagai pengganti hCG untuk luteal mendukung.
Ch 44

Poin Utama
Tantangan : ketidaksuksesan penurunan fungsi hipofisis pada IVF

latar belakang :
- GnRH agonis digunakan sebagai bagian dari penanganan IVF untuk mendapatkan
kendali atas aksis hipotalamus-hifosisis-ovarium melalui induksi penurunan fungsi
hipofisis dan hal ini:
o mencegah pematangan folikel prematur dan ovulasi
o memfasilitasi waktu pengambilan oocyte
o meningkatkan jumlah oocytes diambil dan tingkat kehamilan.
- Meskipun tidak ada pengukuran langsung definitif pada penekanan fungsi hipofisis yang cukup,
keberhasil penurunan fungsi dikaitkan dengan rendahnya kadar estradiol, endometrium yang tipis dan
tidak ada aktivitas ovarium yang jelas pada USG.
- Keberhasilan penurunan fungsi didefinisikan sebagai tidak adanya kista atau folikel 15mm atau lebih
- asosiasi dengan satu atau kedua hal berikut: kadar estradiol 55 pg / mL atau kurang dan ketebalan
endometrium 5mm (atau 6mm) atau kurang

Pilihan penanganan
- Kehamilan harus disingkirkan.
- Peningkatan kadar estradiol:
o melanjutkan agonis GnRH;
o tinjau kembali setelah 3-7 hari jika pasien melakukannya menstruasi atau setelah menstruasi
berikutnya.
- Kista ovarium fungsional:
o pendekatan yang paling umum adalah melanjutkan dengan agonis GnRH
o jika kista besar, atau tidak ada regulasi penurunan dicapai dengan pemberian agonis GnRH
yang diperpanjang, pertimbangkan kista transvaginal aspirasi;
o pendekatan alternatif adalah administrasi hCG untuk memicu pecahnya folikel, meskipun
tersedia bukti terbatas
- Penebalan endometrium
o melanjutkan agonis GnRH;
o bila terdapat penebalan endometrium persisten, pertimbangkan scan tiga dimensi, SIS atau
histeroskopi untuk mengesampingkan patologi dari endometrium
- Jika semua langkah gagal, hentikan GnRH agonis dan telusuri ulang setelah siklus menstruasi
berikutnya untuk konfirmasi regresi dari setiap kista ovarium.
- Pertimbangkan opsi alternatif seperti protokol panjang dengan pretreatment dengan kombinasi oral
kontrasepsi atau progestogen, atau protokol antagonis

Ch 45

Tantangan : Kehamilan alami selama hipofisis down-regulation dalam siklus IVF

Latar belakang
- Kehamilan alami saat menggunakan agonis GnRH dapat terjadi pada 1% kasus.
- Tidak adanya perdarahan menstruasi setelah 14 hari mulai dari agonis GnRH, atau menebal
secara abnormal endometrium, atau meningkat secara tidak tepat hormon estrogen atau
progesteron seharusnya uji pemicu untuk kehamilan

Pilihan penanganan
- Jika kehamilan dikonfirmasi, manajemen seharusnya diarahkan
o pengecualian kehamilan ektopik;
o konfirmasi viabilitas dan penanggalan yang akurat kehamilan;
o GnRH agonis harus segera dihentikan. Tidak perlu suplementasi progesteron sebagai
dukungan luteal kecuali setelah depot agonis GnRH;
o pasangan harus diberi konseling tentang kurangnya bukti adanya peningkatan risiko
teratogenisitas atau aneuploidi dan ketidakpastian tentang efek jangka panjang.
Pencegahan
- Langkah-langkah pencegahan yang tepat untuk mencegah hal ini termasuk kontrasepsi
penghalang, kombinasi kontrasepsi oral yang tumpang tindih dengan GnRH agonis dan
penggunaan protokol antagonis GnRH
- Pendataan nasional atau internasional diperlukan untuk kemungkinan pengumpulan data yang
dapat diandalkan tentang kejadian malformasi, aneuploidi dan efek jangka panjang

Ch 46

Tantangan : Kista ovarium selama desensitisasi pituitari

Latar belakang
- Prevalensi kista ovarium selama desensitisasi hipofisis pada wanita yang menjalani IVF
dilaporkan menjadi 8–53%.
- Kista indung telur mungkin berhubungan dengan hasil yang lebih buruk terhadap siklus IVF
dan bisa menjadi penanda untuk cadangan ovarium yang buruk

Penanganan
- Tentukan apakah kista berfungsi (memproduksi hormon estrogen dengan atau tanpa
progesteron).
- Jika kista berfungsi, lanjutkan regulasi penurunan (pertimbangkan beralih ke agonis GnRH
suntik jika penyerapan hidung yang buruk dicurigai) sampai kadar estradiol ditekan dan
endometrium tipis.
- Jika kista non-fungsional, lanjutkan dengan Siklus IVF
- Jika kista gagal ditekan dengan regulasi penurunan memanjang, pertimbangkan aspirasi
transvaginal
- Pertimbangkan kemungkinan ovarium yang patologi atau hidrosalping.

Pencegahan
- Untuk mengurangi risiko menemukan kista fungsional pada pemeriksaan regulasi penurunan :
o mulai agonis GnRH pada fase mid-luteal dari fase folikular awal;
o menggunakan penekanan hormon tambahan seperti pil kontrasepsi atau progestogen
sebelum memulai agonis GnRH;
o gunakan protokol antagonis.
- Periksa semua pasien sebelum memulai siklus untuk mengidentifikasi pasien dengan adanya
ovarium yang patologi sebelumnya

47

Tantangan : Pengembangan endometrium yang tidak adekuat dalam siklus IVF segar atau beku

Latar belakang
- Sinkronisasi antara embrio dan jaringan endometrium diperlukan untuk sukses penanaman.
- Tidak ada ketebalan endometrium "ideal" tetapi ketebalan setidaknya 6mm tampaknya
diperlukan untuk implantasi yang sukses.
- Tampilan garis tiga dari endometrium adalah diinginkan dan dikaitkan dengan peningkatan
tingkat kehamilan
Pilihan Penanganan
Penilaian endometrium:
- Ultrasound: ketebalan endometrium, pola, volume tiga dimensi dan daya Doppler scan.
- Biopsi: ini mungkin membantu tetapi kebanyakan tidak praktis pada siklus IVF.
- Tes Hormon: kadar estradiol dan progesteron dapat diukur tetapi belum menunjukkan
pemeriksaan tambahan yang membantu dalam menilai reseptivitas
Perawatan untuk endometrium tipis dalam siklus baru:
- Berbagai penanganan telah diusulkan tetapi saat ini tidak ada bukti bahwa semua ini efektif.
- Pembekuan embrio, histeroskopi dan kemudian transfer frozen-thawed harus
dipertimbangkan ketika endometrium <6mm
Perawatan untuk endometrium tipis dalam siklus beku:
- Beberapa opsi terapeutik disediakan di bawah ini, meskipun bukti untuk mendukung mereka
kurang:
o Estrogen dosis tinggi (hingga 20 mg / hari secara oral).
o Penambahan patch transdermal (100-200μg dua kali seminggu).
o Aspirin 75-150 mg / hari.
o Prednisolone (20 mg / hari dari hari embrio transfer ke gestasi 10 minggu dan
kemudian dosis diturunkan)
o PTX dan tokoferol (800 mg / hari PTX dan 1000 IU / hari tokoferol selama 6 bulan
sebelum transfer embrio beku).
o Sildenafil (25mg q.d.s. dari awal siklus hingga 5 hari sebelum transfer embrio).
o Histeroskopi

Pencegahan
- Histeroskopi untuk mengecualikan kehadiran sinekia atau septum
- Protokol IVF “Ringan”

48

Tantangan : Obat yang hilang dalam siklus IVF

Latar belakang
Sejumlah faktor dapat menyebabkan ketidakpatuhan yang tidak disengaja, termasuk terminologi yang
membingungkan, kebutuhan untuk menyusun kembali obat-obatan sebelum menyuntikkan diri dan
kegelisahan

Pilihan Penanganan
- Dosis GnRH-agonis terlewat: mengukur tingkat LH dan lakukan pemindaian ultrasound. Jika
LH adalah <6 IU / L dan folikel tidak lembek, lonjakan LH tidak mungkin. Jika pasien siap
untuk pengambilan oosit kemudian gunakan langkah ini. Jika dia belum siap, maka ganti ke
GnRH-antagonis untuk supresi hipofisis. Jika lonjakan LH tidak dapat dikesampingkan (LH
≥6 IU / L; ultrasound - cairan di panggul dan folikel flasid), siklus mungkin perlu
ditinggalkan.
- Dosis antagonis GnRH terlewat: periksa kadar LH dan lakukan pemindaian ultrasound seperti
sebelumnya
- Dosis gonadotropin terlewat: ukur estradiol dan kadar FSH dan lakukan ultrasound. Jika
kadar estradiol tampak sesuai (lihat Tabel 48.1) dan pemindaian ultrasonik menunjukkan
pertumbuhan folikel yang tepat, lalu lanjutkan. Jika kadar estradiol telah "jatuh" maka siklus
mungkin perlu ditinggalkan.
- Dosis hCG terlewatkan: lakukan tes kehamilan urin, dan juga kadar hCG dan LH serum jika
diperlukan. Jika ini menunjukkan bahwa hCG belum diberikan, pengambilan oocyte
seharusnya dijadwal ulang dan hCG diberikan sebelum ini.
- Dosis progestogen terlewat: ambil dosis yang terlewat sesegera mungkin tetapi jangan
mengambil dosis tambahan.
Pencegahan
- Instruksi tertulis yang jelas untuk pasien dan fasilitas interpretasi yang memadai.
- Sesi pengajaran injeksi dengan anggota staf.
- Produk-produk yang dibentuk lebih disukai.
- Layanan telepon sepanjang waktu seharusnya tersedia untuk pasien

49

Tantangan : Stimulasi ovarium pada wanita dengan riwayat kanker reseptor estrogen positif

Latar belakang
- Kanker payudara adalah kanker paling umum di Indonesia pada wanita usia reproduktif.
- Kemoterapi kanker payudara, terutama zat alkilasi yang sangat gonadotoxic.
- Stimulasi ovarium konvensional menghasilkan supraphysiologic serum estradiol yang
mungkin berbahaya, mendorong pertumbuhan kembali sel tumor payudara

Pilihan penanganan
- Penggunaan inhibitor aromat selain FSH membatasi kenaikan estradiol serum. Regimen
tipikal bisa 5,0 mg / hari letrozole di seluruh periode stimulasi ovarium terkontrol
- Menggunakan agonis GnRH untuk pematangan oosit akhir dalam siklus antagonis GnRH
dapat menurunkan pajanan estradiol yang terpicu.
- Dibandingkan dengan anastrozole, letrozole menghasilkan lebih sedikit paparan estrogen
selama stimulasi ovarium

Pencegahan
- Menggunakan pengobatan bersama agonis GnRH selama kemoterapi untuk menurunkan
angka kegagalan ovarium yang sedang diselidiki.
- Kadar estradiol serum harus disimpan dalam batas aman selama stimulasi ovarium pada
kanker payudara

50

Tantangan : Pasien dengan respons berlebihan terhadap stimulasi ovarium untuk IVF

Latar belakang
- OHSS berat terjadi pada 0,6-1,9% kasus bayi tabung.
- Pasien dengan respons yang berlebihan akan stimulasi ovarium berisiko lebih tinggi
berkembang menjadi OHSS berat

Pilihan penanganan
- Menilai kemungkinan berkembang ke OHSS yang parah bergantung pada jumlah dan ukuran
folikel, dan pada E2 tingkat dan tingkat kenaikan, tetapi tidak ada ambang batas secara
universal yang disepakati dan divalidasi.
- Kriteria yang disarankan adalah ≥18 folikel dan / atau E2 ≥5000 pg / mL pada hari hCG, yang
telah dilaporkan memprediksi 83% dari OHSS berat, dengan spesifisitas yang dapat diterima
84%.
- Pembatalan siklus (menghentikan gonadotropin dan menahan hCG) akan mencegah OHSS,
tetapi akan memberatkan biaya finansial dan emosional untuk pasangan.
- Penurunan cepat (menahan sementara gonadotropin menjaga agonis GnRH sampai serum E2
turun di bawah tingkat yang aman) secara luas dipraktekkan dan dilaporkan dapat mengurangi
OHSS, tetapi bukti pendukungnya baru retrospektif.
- Menggunakan satu suntikan agonis (misalnya 0,1 mg triptorelin subkutan) bukan hCG untuk
pematangan oosit akhir dalam siklus antagonis akan mengurangi OHSS, tetapi pada angka
kehamilan yang rendah
- Agonis dopamin (misalnya 0,5 mg / hari cabergoline) dari hari hCG selama 8 hari telah
ditunjukkan dalam uji coba terkontrol secara acak untuk mengurangi tingkat OHSS tanpa
mempengaruhi hasil siklus.
- Kriopreservasi semua embrio akan mencegah OHSS akhir dan memberikan kesempatan
kehamilan sealnjutnya, meskipun lebih rendah dibanding dengan embrio segar
- Penggunaan progesteron daripada hCG untuk dukungan luteal mengurangi OHSS