JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Frandiana Tempat Praktik : R. 26 Stroke
NIM : 170070301111108 Tgl. Praktik : 20 November 2017

A. Identitas Klien
Nama :Ny.M ............................ No. RM :17351XX...............................
Usia : 76.......... tahun Tgl. Masuk :17-11-2017...........................
Jenis kelamin : Perempuan........................... Tgl. Pengkajian : 20-11-2017..........................
Alamat : Tamansatriyan....................... Sumber informasi : Anak Mantu.........................
No. telepon : 081355609xxx ......................Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny.S .................
Status pernikahan : Menikah................................ ..............................................
Agama : Islam..................................... Status : Anak Mantu.........................
Suku : Jawa..................................... Alamat : Wonojayung........................
Pendidikan : Tidak Sekolah....................... No. telepon : 081355609xxx.....................
Pekerjaan : Tidak bekerja......................... Pendidikan : SMP.....................................
Lama berkerja :-.............................................. Pekerjaan : Ibu rumah tangga................
B. Status kesehatan Saat Ini
1. Keluhan utama :
Keluhan saat ini : batuk berdahak
Keluhan MRS : keluarga mengatakan klien tiba-tiba lemas, tidak nyambung saat diajak
berbicara, bicara pelo dan muntah sejak 1 hari lalu.
2. Lama keluhan : hal tersebut sudah terjadi 1 hari ini......................................................................
3. Kualitas keluhan : keluhan terjadi selama beberapa jam..................................................................
4. Faktor pencetus : klien terjatuh di dalam rumah pada tangal 16 november 2017 pukul
21.00
5. Faktor pemberat : klien memiliki riwayat hipertensi uncontrolled sejak 2 tahun yang
lalu
6. Upaya yg. telah dilakukan : keluarga membawa klien ke RS didaerah Turen pada 17
november 2017 pukul 07.30
7. Diagnosa medis :
a. Hipertensi uncontrolled Tanggal 17 November 2017
b. CVA ICH Tanggal 17 November 2017
c. CVA Trombosis OH-4 Tanggal 18 November 2017
d. Pneumonia Tanggal 19 November 2017
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pada tanggal 16 November 2017 malam sekitar pukul 21.00 klien jatuh didalam rumah, klien yang
sendirian di rumah bisa bangun dan beraktivitas seperti biasa. Pagi sekitar pukul 04.00 ada
tetangga yang kerumah dan klien pun menceritakan bahwa baru jatuh dengan nada bicara yang
sudah tidak jelas atau pelo, diajak bicara tidak nyambung serta klien mengeluh batuk dan muntah
setelah jatuh. Tetangga langsung memanggil keluarga dan keluarga pun membawa klien ke RS di
daerah Turen sekitar pukul 07.30, disana klien sudah didiagnosa CVA dan ternyata klien juga
memiliki hipertensi kurang lebih sejak 2 tahun lalu tanpa pengobatan. Lalu klien pun dirujuk ke
RSSA untuk mendapat pengobatan lebih lanjut pada tanggal 17 November 2017 pukul 10.30.
Pada saat pengkajian tanggal 20 november 2017 pukul 06.30 klien mampu menjawab pertanyaan
dengan sedikit pelo, menngeluh batuk dan keluar dahak serta air liur secara terus menerus.
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : tidak pernah
c. Penyakit:
 Kronis : hipertensi sejak 2 tahun .................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

 Akut :...........................................................................................................................
d. Terakhir masuki RS : tidak pernah.............................................................................
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : tidak ada
3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT (√) tidak ingat

4. Kebiasaan:

Merokok : merokok sudah bertahun-tahun (rokok lintingan)

Kopi : Minum kopi setiap hari kurang lebih 3x sehari
Alkohol : tidak pernah

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis

E. Riwayat Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memeiliki riwayat penyakit serupa, suami
dan orang tua pasien meninggal karena memang sudah tua.
GENOGRAM

Ny.
M

Keterangan :

= laki-laki = menikah = tinggal serumah = Meninggal

= perempuan = anak kandung = Klien/Pasien

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah
 Kebersihan rumah disapu 1x sehari, lantai terbuat dari
 Bahaya kecelakaan kecil, berada di gang
  Polusi cukup
 Ventilasi jendela rumah selalu terbuka setiap hari
 Pencahayaan setiap pagi/siang sinar matahari dapat masuk kedalam rumah
G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum (0) makan normal 3-4x sehari.......... (2) 3x sehari......................................
 Mandi (0) 2x sehari...................................... (2) 2x sehari diseka air
hangat
 Berpakaian/berdandan (0) Rapi............................................. (2) Rapi.............................................
 Toileting (0) Dibantu jalan ke kamar mandi..... (2) Memakai kateter..........................
 Mobilitas di tempat tidur (0) Miring dan duduk sendiri............. (0) Miring kanan kiri..........................
 Berpindah (0) berpindah sendiri......................... (3) bed rest
 Berjalan (0) Berjalan jauh............................... () bed rest ........................................
 Naik tangga (0) mampu naik turun tangga sendiri() tidak terkaji
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 =
tidak mampu
H. Pola Nutrisi Metabolik
Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan tidak diet/ nasi,lauk, sayur ..... diit stroke (energy :
1205, protein : 25, lemak : 31, karbohidrat 207)......................................
 Frekuensi/pola 2-3x sehari/ pagi siang malam. . . 3x sehari/ pagi siang
malam
 Porsi yg dihabiskan habis satu porsi ......................... habis satu porsi ...........................
 Komposisi menu nasi, sayur lauk dan susu........... MS1 + RL
 Pantangan tidak ada.................................... Pedas dan asam
 Napsu makan tetap normal............................... tetap normal
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir tidak ada................................... tidak ada........................................
 Jenis minuman air putih,kopi............................... air putih.........................................
 Frekuensi/pola minum sering, 1500-2500 ml ............... Diatur sesuai
kebutuhan 500-1500ml
 Sukar menelan (padat/cair) tidak........................................... tidak...............................................
 Pemakaian gigi palsu (area) -.................................................. -.....................................................
 Riw. masalah penyembuhan luka -.................................................. -.....................................................

I. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1x sehari/ pagi.................................. BAB 1x...........................................
- Konsistensi padat................................................ lunak .............................................
- Warna & bau normal kekuningan........................... normal kekuningan.........................
- Kesulitan tidak ada........................................... tidak ada........................................
- Upaya mengatasi -.......................................................- .......................................................
 BAK:
- Frekuensi/pola 3-4x sehari/pagi siang sore malam... terpasang DC (1500-
3000 cc/hari)
- Konsistensi bening............................................... bening............................................
- Warna & bau kuning............................................... kuning............................................
- Kesulitan tidak ada........................................... tidak ada........................................
 Upaya mengatasi -........................................................ -......................................................
-
J. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang : Lamanya 3-4 jam....................................... 2-3 jam.............................................
- Jam …s/d… jam 12.00 – 15.00 ..................... jam 11.00 – 13. 00..........................
- Kenyamanan stlh. tidur .................................................. .......................................................
 Tidur malam: Lamanya 7-8 jam....................................... 7-8jam..............................................
- Jam …s/d… 21.00 – 04.00 ........................... 21.00 – 04.00.................................
- Kenyamanan stlh. tidur .................................................. .......................................................
- Kebiasaan sblm. tidur .................................................. .......................................................
- Kesulitan .................................................. .......................................................
- Upaya mengatasi .................................................. .......................................................

K. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2x sehari........................................ 2x sehari diseka air
hangat
- Penggunaan sabun 2x sehari...................................... 2x sehari
menggunakan sabun cair
 Keramas: Frekuensi 2 hari sekali................................... 3 hari sekali...................................
- Penggunaan shampoo setiap keramas............................ setiap keramas............................
 Gososok gigi: Frekuensi 2x sehari........................................ 1x sehari........................................
- Penggunaan odol 2x sehari...................................... 1x sehari......................................
 Ganti baju:Frekuensi 1x sehari........................................ 2 hari sekali...................................
 Memotong kuku: Frekuensi seminggu sekali............................. belum pernah................................
 Kesulitan tidak ada ....................................... berpindah......................................
 Upaya yg dilakukan mandiri.......................................... dibantu orang lain

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√ ) dibantu orang lain, sebutkan ayah dan ibu
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): tidak
ada masalah
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah : -
4. Harapan setelah menjalani perawatan Perubahan yang dirasa setelah sakit : ingin cepat
sembuh
M. Konsep Diri
1. Gambaran diri : klien adalah ibu rumah tangga yang hidup sendiri....................................................................
2. Ideal diri : keluarga klien memahami bahwa ibunya sedang sakit dan ingin ibunya kembali
sehat seperti biasanya........................................................................................................................................
3. Harga diri : klien mengatakan bahwa orang tua memang sering menyusahkan.................................................
4. Peran: klien memilih hidup sendiri setelah ditinggal meninggal suami...............................................................
5. Identitas diri : klien merasa mampu menjadi orang tua yang hidup tanpa membebani anak-
anaknya .............................................................................................................................................................
N. Pola Peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga : klien sebagai ibu bagianaknya dan nenek bagi cucunya
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: anak
dan saudara
 3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan
pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan,............................................................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada..................................
......................................................................................................................................................................... . .
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:................................................................................................................

O. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ) Normal ( √ )Bahasa utama : Bahasa
Indonesia
( ) Tidak jelas ( √ ).........................Bahasa daerah: bahasa
jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:...................................
(√) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:............................................................
2. Tempat tinggal: (√) Sendiri
() Kos/asrama
() Bersama orang lain, yaitu :
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut : jawa
b. Pantangan & agama yg dianut : Islam
c. Penghasilan keluarga: (√ ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta () > 2 juta

P. Pola Seksualitas : Tidak Terkaji

1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan (√) lain-lain, seperti, .....................................................................

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi) :
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS : -
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya : -

R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : klien sadar, tampak lemas, penampilan rapi dan bersih
 Kesadaran :GCS 456 (Compos Mentis)
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 190/100 mmHg MAP : 130 mmHg - Suhu : 36 oC
- Nadi : 90 x/menit - RR : 21x/menit
 Tinggi badan: 140 cm Berat Badan : 45kg BMI : 22,5
2. Kepala & Leher
a. Kepala
Kepala normal, tidak ada luka/laserasi, penyebaran rambut merata dan bersih.
b. Mata
Fungsi penglihatan normal, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya +/+, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik
c. Telinga
 Fungsi pendengaran mulai menurun, tidak ada perdarahan telinga/othorea
d. Hidung
Hidung normal, tidak ada perdarahan/rhinorea

e. Mulut
Mukosa bibir lembab, tidak ada perdarahan, tampak pengeluaran air liur dan dahak
secara terus menerus
f. Leher
Leher normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid ataupun kelenjar getah bening
3. Thorak & Dada:
 Jantung :
- Inspeksi : dinding dada simetris, tidak ada luka, tidak tampak ictus cordis, bentuk dada
pigeon chest
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan/masa, Pulsasi ictus cordis traba di ICS
5 mid clavicula sinistra, 2 cm lateral
- Perkusi : Dullness dengan batas kanan bawah lebih lebar ke arah lateral mid aksila
- Auskultasi : S1 tunggal terdengar di parasternal sinistra ICS 4 dan ICS 5 midclavikula,
S2 tunggal terdengar di ICS 2 parasternal sinistra, tidak ada gallop dan tidak ada murmur
 Paru-Paru :
Inspeksi : Bentuk dada dan pergerakan dinding dada simetris, tidak ada penggunaan otot
bantu pernapasan.
Palpasi : Pengembangan dada simetris.
Perkusi : Terdapat bunyi sonor.
Aukultasi : terdapat suara ronkhi pada lapang paru bawah kiri.
4. Payudara & Ketiak
Tidak ada benjolan/ massa tambahan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka, tidak ada tanda
inflamasi, bentuk simetris....................................................................................................................................
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada benjolan/ massa tambahan, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan, tidak ada kelainan
tulang belakang, tidak ada tanda inflamasi
6. Abdomen
 Inspeksi : bentuk abdomen simetris, tidak ada distensi abdomen
 Auskultasi : bising usus 10
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : tidak terdapat flatulensi (kembung)

7. Genetalia & Anus

 Inspeksi: Tidak ada luka, tidak ada massa/ benjolan, tidak ada tanda- tanda inflamasi, bersih.....................
 Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa tambahan Ekstermitas : akral hangat, tidak
ada bengkak dan kekuatan otot normal
8. Sistem Neorologi
 Saraf Kranial I (N. Olvaktorius ) : penciuman klien normal dengan dapat membau minyak
kayu putih
 Saraf Kranial II (N. Optikus ) : visus klien 1/60 karena dapat menentukan jumlah jari
 Saraf Kranial III, IV,VI (N.Okulomotoris, troklear dan abdusen ) : berkedip saat dirangsang
dengan kasa, reflek cahaya normal dengan pupil miosis +/+ dan isokor +/ +, lapang
pandang 90 kanan kiri, 50 atas bawah, 50 kedalam/nasal.
 Saraf Kranial V (N.trigeminus ) : merasakan sentuhan yang diberikan, mampu merapatkan
rahang dengan menggigit gigi dan menggerakan rahang.
  Saraf Kranial VII (N. fasialis ) : klien mampu tersenyum, mampu memonyongkan mulut,
mampu mengangkat kedua alis dengan simetris dan mampu menjulurkan lidah. Namun
klien mengalami kesulitan berbicara dengan jelas (pelo).
 Saraf Kranial VIII (N. Vestibulokoklear ) : tidak terkaji
 Saraf Kranial IX, X (N. glosovaringeus dan vagus ) : reflek gag klien positif, namun klien
sedikit kesulitan untuk menelan air
 Saraf Kranial XI (N.Asesoris ) : klien mampu mengangkat kedua bahu, mampu mengangkat
kedua tangan, mampu menggenggam dan menahan dengan kekuatan otot 5 (bergerak
bebas dan melawan tahanan yang setimpal)
 Saraf Kranial XII (N.Hipoglosus ) : klien mampu mendorong lidah ke bagian pipi kanan dan
kiri
 Pemeriksaan motoric : klien mampu menggerakkan kedua tangan dan kaki serta mampu
menahan dan melawan tahanan sehingga kekuatan otot pada skala 5
 Pemeriksaan sensorik : klien mampu merasakan adanya rabaan mampu membedakan
suhu (panas dingin)
 Pemeriksaan reflek :
- Reflek patella : terlihat sedikit ekstensi kedua patella setelah diketuk dengan hammer
- Reflek biceps : terlihat fleksi sebagian pada biceps kanan
- Reflek triceps : terlihat kontraksi otot triceps kanan kiri
- Reflek Babinski : normal (fleksi plantar semua jari kaki)
- Kaku kuduk (-) klien mampu menempelkan dagu pada dada tanpa tahanan
- Brudzinzki I (-) klien tidak menekuk kaki saat dagu di tempelkan ke dada
- Brudzinski II (-) klien tidak mengankat kaki saat salah satu kakinya diangkat
- Tanda kernig (-) klien tidak merasa sakit saat salah satu kaki diangkat
10. Kulit & Kuku
 Kulit : tidak terdapat laserasi
 Kuku : CRT <2 detik
S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hasil Laboratorium :
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
21-11-2017 Hematologi
Hb 9,80 g/dL 13,4 – 17,7
Eritrosit 3,49 4,0 – 5,5
Leukosit 11,40 4,3 – 1-,3
Hematocrit 29,50
Trombosit 193 142 – 424
Albumin 3,40 g/dl 3,5-5,5
GDP 106 mg/dl 60-100
Kolesterol total 215 <200
Asam urat 2,6 mg/dl 3,4 – 7,0
21-11-2017 Elektrolit
Natrium 145 mmol/L 136-145
Kalium 3, 02 mmol/L 3,5 – 5,0
Klorida 113 mmol/L 96-106
19-11-2017 Procaloctin 1,05 mg/dl <0,5 resiko rendah
terjadinya sepsis berat
>2 resiko tinggi
terjadinya sepsis
Hasil Radiologi

Hasil CT-Scan :
 Tampak lesi hipodens batas tida tegas pad acapsula interna limb posterior kanan

 Tampak lesi hipodens batas tegas pada nucleus lentiformis kanan, capsula interna limb anterior
posterior genu kanan kiri, capsula esterna kanan, nucleus lentiformis kiri, capsula internal limb
posterior kiri, periventrikel lateral cornu anterior kiri
 Sulci, fisura sylvii melebar dan gyrii prominen

 Diferensiasi white dan grey matter tegas

 Tida tampak pergeseran dan sisterna normal

  Infratentorial : pons, mesencephalon, CPA dan serebelium normal

 Tampak kalsifikasi pada : a. cerebri media kanan kiri, a. basillaris dan a. vertebralis kanan kiri

 Orbita dan air cell mstoid kanan kiri normal

 Sinus pranasal yang tervisualisasi normal

Kesimpulan :
 Infark akut pada capsula interna limb posterior kanan

 Infark kronis pada nucleus lentiformis kanan, capsula interna limb anterior posterior genu kanan
kiri, capsula esterna kanan, nucleus lentiformis kiri, capsula internal limb posterior kiri,
periventrikel lateral cornu anterior kiri
 Senile brain atrophy

 Arteriosklerosis pada a. cerebri media kanan, a. basillaris dan a. vertebralis kanan kiri

Pemeriksaan EKG
 A B

Hasil foto thorax AP :

 COR : ukuran membesar cardiomegali CTR 61% (3 + 5,5 /

15 x 100% = 61%)
 Aorta : tidak tampak elongasi, dilatasi. Tampak kalsifikasi

 Trachea : ditengah

 Pulmo : corakan vascular normal. Hilus D/S normal

 Sudut costophrenicus D/S : lancip

 Hemidiaphragma D/S : dome shaped

  Skeleton : intak, tidak tampak lesi litik/blastik/garis fraktur

 Soft tissue : normal

 Kesimpulan : cardiomegaly dengan aorta sclerosis

T. Terapi

Tanggal Jenis obat dosis Cara pemberian

21-10-2017 Inj. Citicolin 3x500mg IV
Inj. Lansoprazol 2x30mg IV
Inj. Antrain 3x1gr IV
Inj. Metoclopramid 3x10mg IV
Micardipin 0,5-6 mg/kgBB/menit IV
ASA 1x60g PO
NAC 3x200gr PO
Simvastatin 1x20mg PO
O2 Nassal 2-3 Lpm
Combivert 3x1hari nebulizer

Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: Taman satriyan, Malang.............................................................................................................
 Transportasi pulang: kendaraan pribadi..............................................................................................................
 Dukungan keluarga: anak...................................................................................................................................
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: Klien menggunakan BPJS.................................................................
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: klien akan di bantu oleh anaknya........................................
 Pengobatan: Kontrol rutin dan minum obat sesuai yang diresepkan..................................................................
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Kontrol rutin HT mulai dari kepatuhn minum obat,
pantangan makanan, dan latihan gerak pasif..................................................................................................
Keterangan lain: tidak ada
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1 DS : Ny. M menderita hipertensi Penurunan
- Keluarga
Uncontrol selama kurang lebih 2 kapasitas
mengatakan klien
terjatuh didalam tahun adaptif
rumah dan mulai intracranial
berbicara tidak
nyambung serta pola hidup Klien sering
batuk dan muntah mengkonsumsi kopi dan rokok
- Keluarga
mengatakan klien
memiliki darah tinggi Tidak pernah mengkonsumsi obat
sejak 2 tahun lalu
obatan
DO :
 k/u : lemah
Mengeluh pusing
 compos mentis
 Klien mampu diajak
berbicara dan
Tekanan vaskuler> tek. Maximal
menjawab dengan
tepat saat ditanya vaskulerotak
 Compos mentis
GCS 446
 Kolesterol : 215 Bekuan darah dan aneurysms
 Terdiagnosa : CVA
ICH dan CVA
thrombosis Arteriosklerosis
 Pemeriksaan CT
Scan menunjukkan
adanya Atropi otak CVA Trombosis
 Pemeriksaan TTV :
TD : 190/100mmHg.
RR : 21x/menit. Darah menenkan dan masuk pada
N : 90x/menit.
T : 36 pons

Hematoma cerebral

Proses metabolism dalam otak

terganggu

Penurunan suplai darah dan O2

keotak
 Penurunan kapasitas adaptif
intracranial

2 DS : Kebiasaan merokok Ketidakefektifan

- Klien dan keluarga ↓ bersihan jalan
mengatakan mulai Infeksi bakteri pada saluran nafas atas nafas
batuk setelah (pneumonia)
terjatuh dirumah ↓
- Klien mengeluh Reaksi perradangan pada bronkus dan
mengeluarkan alveolus
dahak dan meludah ↓
terus menerus Produksi mucus belebih
- Keluarga ↓
mengatakan klien Akumulasi mucus pada jalan nafas
adalah seorang ↓
perokok aktif Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

DO :

 k/u : lemah
 compos mentis
GCS 446
 Klien batuk dan
mengeluarkan
dahar terus
menerus hampir 1
kresek hitam/hari
 Terdapat ronkhi
pada lapang paru
bawah kiri
 Terdiagnosa :
penumonia
 Pemeriksaan TTV :
TD : 190/100mmHg.
RR : 21x/menit.
N : 90x/menit.
T : 36
3. DS : Faktor pencetus hipertensi, penyakit Hambatan
- Klien mengatakan jantung Komunikasi
baru jatuh didalam Merokok, stres, gaya hidup tidak bagus, Verbal
rumah kolesterol yang meningkat dalam darah
- Keluarga ↓
mengatakan klien Penimbunan lemak/kolesterol yang
tidak nyambung meningkat dalam darah
saat diajak ↓
berbicara dan pelo Lemak yang sudah nekrotik dan
berdegenerasi
DO : ↓
 k/u : lemah Menjadi kapur/mengandung kolesterol
 compos mentis dengan infiltrasi limfosit trombus
GCS 446 ↓
  Klien mampu Arterisclerosis
menjawab ↓
pertanyaan Thrombus cerebral
meskipun dengan ↓
sedikit pelo Stroke non hemoragik
 Pemeriksaan TTV : ↓
TD : 190/100mmHg. Proses metabolisme dalam otak
RR : 21x/menit.
terganggu
N : 90x/menit.
T : 36 ↓
Penurunan suplai darah dan O2 ke otak
↓
Gangguan pada nervus fasialis
↓
Control otot facial/oral menjadi lemah
↓
Ketidakmampuan berbicara dan
menyebut kata-kata
↓
Kerusakan articular

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

NO
MASALAH KEPERAWATAN
DIAGNOSA
1 Penurunan kapasitas adaptif intracranial b.d gangguan serebrovaskular

2 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d produksi mucus berlebih

3 Hambatan Komunikasi Verbal b.d penurunan sirkulasi otak

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1 Penurunan kapasitas adaptif intracranial

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 6x24 jam tingkat kesadaran fungsi kognitif dan
motoric/sensorik pasien membaik
NOC : Perfusi Jaringan Serebral
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Tekanan darah sistolik
2 Tekanan darah diastolik
3 Sakit kepala (pusing)
4 Penurunan tingkat kesadaran
5 MAP

Keterangan Penilaian :
No Tekanan Tekanan Sakit Penurunan tingkat kesadaran MAP
darah darah kepala
sistolik diastolic

1 >187 >120 mmHg Tidak Kesadaran stupor/ coma, >190

mmHg nyeri GCS <7
2 165 - 187 111-120 Skor 1-3 Kesadaran somnolen, GCS 9- 160 - 190
mmHg mmHg 7
3 143 -165 101-110 Skor 4-6 Kesadaran delirium, GCS 10- 130 – 160
mmHg mmHg 11
4 120- 142 91-100 Skor 7-9 Kesadaran apatis, GCS 12-13 100 - 130
mmHg mmHg
5 97-119 81-90 Skor 10 Kesadaran compos mentis, 70 - 100
mmHg mmHg GCS : 14-15

NIC : Peningkatan Perfusi Serebral

3.1 Monitor adanya keluhan pusing pada pasien
3.4.1 Monitor status neurologis menggunakan GCS dengan teratur dan bandingkan dengan
keadaan normalnya
1.2.1 Monitor Tanda Tanda Vital meliputi : tekanan darah, nadi, suhu dan pernafasan
6.1 Monitor MAP
4.5.1 Monitor parameter pengiriman oksigen (status pernafasan, SpO2,Hb)
6.2 Monitor intake diukur dari asupan enteral maupun parenteral dan output keluaran
berupa produksi urine
3.2 Hindari fleksi leher, atau fleksi ekstrem pada lutut/panggul
6.3 Kolaborasi pemberian agen rheologis (manitol)
 Diagnosa Keperawatan No. 2 Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
Tujuan : Setelah dilakuakan tindakan keperawatan 1x7 jam diharapkan pola napas klien
menunjukkan ventilasi yang adekuat
NOC : Status Pernafasan: kepatenan jalan nafas
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 RR
2 batuk
3 Akumulasi sputum

Keterangan Penilaian :
RR Batuk Akumulasi Sputum

1 <10x/menit Sangat terganggu Sangat terganggu

2 10-15 x/menit Banyak terganggu Banyak terganggu

3 >32x/menit Cukup terganggu Cukup terganggu

4 25-31 x/menit Sedikit terganggu Sedikit terganggu

5 16-24x/menit Tidak terganggu Tidak terganggu

NIC : Respiratory Monitoring

1.1 Monitor TD, N, S, dan RR
1.2 Pertahankan posisi klien Head UP 30’
1.3 Monitor aliran dan saturasi O2
1.4 Monitor pola pernapasan abnormal
1.5 Monitor penggunaan otot bantu napas
NIC : Airway Management
3.1 Auskultasi adanya suara nafas tambahan dan lokasi suara nafas tambahan
3.2 Lakukan kolaborasi untuk pemberian PO NAC 3x200gr
3.3 Berikan bantuan terapi nafas yaitu nebulizer
2.1 ajarkan untuk melakukan batuk efektif pada pasien
 Diagnosa Keperawatan No. 3 Hambatan komunikasi verbal
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, diharapkan klien dapat berkomunikasi verbal
dengan baik
Kriteria Hasil :
NOC : Communication : Expressive
No Indicator 1 2 3 4 5

1 Mampu berbicara vokal

2 Kejelasan berbicara

3 Menggunakan bahasa non

verbal

Keterangan Penilaian :
No Berbicara vokal Kejelasan Bahasa non verbal
1. Mampu mengucapkan 1 huruf Tidak dapat menyusun kata Tidak mampu menggunakan
vokal bahasa non verbal
Mampu mengucapkan 2 huruf Gagap Mampu mengekspresikan,
vokal
Mampu mengucapkan 3 huruf Jawaban tidak sesuai dengan Mampu mengekspresikan,
vokal pertanyaan menunjuk benda
Mampu mengucapkan 4 huruf Berputar-putar Mampu mengekspresikan,
vokal menunjuk benda, menulis
Mampu mengucapkan 5 huruf Mudah dipahami Mampu mengekspresikan,
vokal menunjuk benda, menulis,
menggambar

Intervensi NIC : Communication Enchancement : Speech Deficit

1.1 Monitor proses kognitif anatomis dan fisiologis terkait dengan kemampuan berbicara
(memori,pendengaran dan bahasa)
2.1 Ulangi apa yang pasien ingin ungkapkan untuk memastikan
3.1 Sesuaikan gaya komunikasi untuk mememnuhi kebutuhan klien (berdiri tepat didepannya,
mendengrakan dengan penuh perhatian,bicara pelan dan jelas, menggunakan bicara siyarat)
2.2 Instruksikan klien untuk berbicara dengan pelan
1.2 Kolaborasikan dengan terapis
2.3 Berikan reinforcement positif jika ada kemajuan
 IMPLEMENTASI
Tanggal No Dx jam Tindakan Keperawatan Respon Pasien
S:
O:
 Melakukan monitoring MAP setiap 60 menit k/u lemah
2  Melakukan penilaian GCS pada klien setiap 4 jam sekali untuk Klien dapat menjawab pertanyaan dan
08.00
mengetahui tingkat kesadaran klien melakukan semua perintah
Kesadaran : compos mentis
GCS : 446
MAP : 133
S:
Klien mengatakan bahwa sudah tidak
Rabu  Mengajak pasien berbicara untuk mengkaji memori dan kejelasan
21-11- merasakan sakit apa-apa
pasien dalam berbicara
3
2017 08.30  Mengulangi apa yang pasien ingin ungkapkan untuk memastikan O:
 Menginstruksikan klien untuk berbicara dengan pelan k/u lemah
Klien mampu menjawab pertanyaan yang
diajukan dengan jelas dan sesuai
S : paien mengatakan dahak dan air liur
masih keluar terus
 Mempertahankan penggunaan O2 3 lpm nasal canul O:
1 k/u lemah
09.00  Membantu klien menyediakan tempat untuk dahak dan membantu
Dahak berwarna hijau kental
membersihkan sekitar mulut
Dahak/air liur yang keluar hampir 1 kresek
kecil/hari
terpasang nasal canul 3lpm
1 10.00  Menganjurkan klien untuk posisi miring agar secret/air liur bisa keluar S:
dengan lancar O:
k/u lemah
 Memposisikan klien pada posisi maksimal ventilasi Posisi semifowler (head up 30o)
Pasien tampak sering miring untuk
mengeluarkan dahak
 S:
O:
Ku/ lemah
TD : 180/110 mmHg
 Melakukan pengukuran TTV pada pasien (TD,N,RR,S) N : 110x/menit
2 11.00  Melakukan kolaborasi pemberian obat RR : 25x/menit
T : 36
Inj. Citicolin 500mg, Inj. Lanso 30m, Inj.
Antrain 1gr, Inj. Metoclopramide 10mg dan
PO NAC 200gr
Kolesterol : 119
S : pasien mengatakan lebih lega setelah di
uap
O:
1 12.00  Memberikan terapi bantuan pernafasan yaitu nebulizer k/u lemah
nebul combivent
tampak pasien masih mengeluarkan air liur
dan dahak berwarna hijau

Tanggal No Dx jam Tindakan Keperawatan Respon Pasien

Kamis
S : pasien mengatakan ingin cepat pulang
22-11-
 Mengajak pasien berbicara untuk melakukan evaluasi verbal pasien O:
2017
 Menginstruksikan klien untuk berbicara dengan pelan k/u cukup
3 15.00
Klien tampak lebih baik
Kesadaran : compos mentis
GCS : 456
2 15.30  Melakukan monitoring MAP setiap 60 menit S:
O:
k/u cukup
Klien tampak lebih baik
Kesadaran : compos mentis
GCS : 456
MAP : 120
 S:
 Mempertahankan penggunaan O2 3 lpm nasal canul Klien mengatakan dahak yag keluar sudah
mulai berkurang
 Mempertahankan klien pada posisi maksimal venntilasi
1 16.00 O:
 Membantu klien menyediakan tempat untuk dahak dan membantu k/u cukup
membersihkan sekitar mulut Kurang lebih 3 jam klien sudah tidak
mengeluarkan dahak
Terpasang nasal canul 3lpm
S:
O:
Klien mampu mengerti yang dimaksud
perawat
2 17.00
 Melakukan pengukuran TTV pada pasien (TD,N,RR,S) TD : 180/90 mmHg
N : 104x/menit
RR : 21x/menit
T : 36,5
Kolesterol : 108
S:
O:
2 18.00 K/u lemah
 Melakukan kolaborasi pemberian obat
Inj. Citicolin 500mg, Inj. Lanso 30m, Inj.
Antrain 1gr, Inj. Metoclopramide 10mg dan
PO NAC 200gr
S : pasien mengatakan lebih lega setelah di
uap
O:
1 18.00  Memberikan terapi bantuan pernafasan yaitu nebulizer k/u lemah
nebul combivent
tampak pasien masih mengeluarkan air liur
dan dahak berwarna hijau
 CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

Ruang : 26S No. RM : 113642xx

Nama Pasien : Ny.M Tanggal Pengkajian : 20 Nov 2017

Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d produksi mucus

berlebih
NOC : Status Pernafasan: kepatenan jalan nafas
Observasi
No Tanggal Indikator Pagi Siang Malam
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 20- Frekuensi + + + + 5 + + + + 5 + + + + 5
112017 pernafasan RR
2 Akumulasi sputum - - - - 1 - - - - 1 - - - - 1
3 Batuk - - + + 3 - - + + 3 - - + + 3

1 21-11- Frekuensi + + + + 5 + + + + 5 + + + + 5
2017 pernafasan RR
2 Akumulasi sputum - - + + 3 - - + + 3 - - + + 3
3 Batuk - + + + 4 - + + + 4 - + + + 4

1 22-11- Frekuensi + + + + 5 + + + + 5 + + + + 5
2017 pernafasan RR
2 Akumulasi sputum - - + + 2 - - + + 3 - + + + 4
3 Batuk - + + + 4 - + + + 4 - + + + 4

Diagnosa Keperawatan : Penurunan kapasitas adaptif intracranial b.d gangguan

serebrovaskular
NOC : Tissue Perfusion: Cerebral

Observasi
N Tanggal Siang Malam
Indikator Pagi
o
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 28-11- Tekanan darah sistolik - - - - 1 - - - - 1 - - + - 2
2 2017 Tekanan darah diastolik - - - - 1 - - - - 1 - - + - 2
3. MAP - - - - 1 - - - - 1 - - + - 2
4. Tingkat kesadaran + + + + 5 + + + + 5 + + + + 5
5 Sakit kepala + + + - 4 + + + - 4 + + - + 4
1 29-11- Tekanan darah sistolik - - + - 2 - - + + 3 - - - + 2
2 2017 Tekanan darah diastolik - - + - 2 - - + + 3 - - - + 2
3. MAP - - + - 2 - - + + 3 - - - + 2
4. Tingkat kesadaran + + + + 5 + + + + 5 + + + + 5
5 Sakit kepala + + + - 4 + + + - 4 + + - + 4
1 30-11- Tekanan darah sistolik - - + - 2 - - + + 3 - - + + 3
2 2017 Tekanan darah diastolik - - + - 2 - - + + 3 - - + + 3
3. MAP - - + - 2 - - + + 3 - - + + 3
4. Tingkat kesadaran + + + + 5 + + + + 5 + + + + 5
5 Sakit kepala + + + + 5 + + + + 5 + + + + 5

Diagnosa Keperawatan : Hambatan Komunikasi Verbal b.d penurunan sirkulasi otak

NOC : Communication : Expressive

Observasi
Tanggal Siang Malam
No Indikator Pagi
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 20-11- Mampu berbicara vokal + + + + 5 + + + + 5 + + + + 5
2 2017 Kejelasan berbicara - - + + 3 - - + + 3 - - + + 3
3. Menggunakan bahasa + + + + 5 + + + + 5 + + + + 5
non verbal
4.
1 21-11- Mampu berbicara vokal + + + + 5 + + + + 5 + + + + 5
2 2017 Kejelasan berbicara - + + + 4 + + + + 5 + + + + 5
3. Menggunakan bahasa + + + + 5 + + + + 5 + + + + 5
non verbal
4.
1 22-11- Mampu berbicara vokal + + + + 5 + + + + 5 + + + + 5
2 2017 Kejelasan berbicara + + + + 5 + + + + 5 + + + + 5
3. Menggunakan bahasa + + + + 5 + + + + 5 + + + + 5
non verbal
4.
 EVALUASI
Tanggal No dx Evaluasi
22/11/2017 1 S:
Keluarga mengatakan bahwa klien sudah bisa diajak berkomunikasi
seperti biasanya

O:
Kesadaran : Compos mentis
GCS : 456
TD : 180/100 mmHg
N : 112x/menit
RR : 23x/menit
T : 36,3
Kolesterol : 115
Asam urat : 6,1
NOC : Perfusi Jaringan : Serebral
Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Tekanan darah sistolik 1 4 3
1 4 3
Tekanan darah diastolik 5 5
4
Sakit kepala (pusing) 5 5
5
4 3
Penurunan tingkat kesadaran 1

MAP

A : Masalah teratasi sebagian.

P : Melanjutkan intervensi pada NIC monitor tekanan intra kranial nomer
1.1, 2.1, 3.1
2 S:
klien mengatakan dahak yang keluar sudah berkurang
O:
Dahak berwarna hijau keputihan
Dahak yang keluar tidak sampai 1 kresek seperti awal
Terpasang nasal canul 3lpm
TD : 180/100 mmHg
N : 112x/menit
RR : 23x/menit
T : 36,3
NOC : Airway Patency

Indikator SA ST SH
RR 5 5 5
batuk 3 5 5
Akumulasi sputum 1 5 4

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi dengan melanjutkan intervensi respiratory 1.1, 1.2
dan airway management 3.1 dan 3.3

3 S:
Keluarga mengatakan bahwa klien sudah mampu berkomunikasi dan
mampu mengungkapkan keinginannya
O:
Klien mampu memahami maksud orang yang sedang berkomunikasi
dengannya
Klien masih sering lupa tentang waktu
TD : 180/100 mmHg
N : 112x/menit
RR : 23x/menit
T : 36,3

Indikator SA ST SH

Mampu berbicara vokal 5 5 5

Kejelasan berbicara 3 5 5
Menggunakan bahasa 5 5 5
non verbal

A : masalah teratasi
P : Rencana Pindah ruangan