1

BAB 1

PENDAHULUAN

Kehamilan kembar adalah suatu keadaan patologis dari kehamilan dimana terdapat dua

atau lebih hasil konsepsi pada saat yang sama. Kehamilan kembar cenderung lebih berisiko

mengalami prematuritas dibandingkan kehamilan normal. Kembar memiliki beberapa

konsekuensi kesehatan bayi, seperti kebutihan pengawasan yang lebih tinggi selama kehamilan,

berat lahir di bawah normal, dan pengakhiran kehamilan secara bedah sesar.

Insidensi kembar adalah satu dalam sembilan puluh kehamilan. Dimana dua pertiga dari

kehamilan kembar tersebut merupakan kembar dizigotik. Frekuensi kejadian meningkat pada ibu

usia 30-40 tahun, serta pada bangsa negro dibandingkan kulit putih. Dalam dua dekade terakhir

terjadi lonjakan tinggi terjadinya kehamilan kembar. Peningkatan secara spesifik yaitu 76% dari

18,9 ke 32,1 per 1000 kelahiran hidup di tahun 2009. 75% kembar memiliki jenis kelamin yang

sama. Kembar diperhitungkan sebagai salah satu risiko kematian maternal dan perinatan, dengan

tingkat mortalitas bayi baru lahir sebanyak 52,7 kematian per 1000 kelahiran hidup.

Terdapat beberapa perbedaan antara kehamilan dan kelahiran kembar dibandingkan yang

normal. Ibu dengan kehamilan kembar memiliki tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi,

peningkatan risiko prematur, berat lahir bayi rendah, frekuensi dan tingkat keparahan anemia

pada ibu, kejadian infeksi saluran kemih, preeklamsia-eklamsia, hidramnion, overdistensi, risiko

perdarahan, dan risiko terjadinya malformasi kongenital.

 2

BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. R

Usia : 31 tahun

Pekerjaan : Bidan PTT

Agama : Islam

Suku : Aceh

Alamat : Desa Blang Naleung Mameh

Tanggal masuk RS : 9 Oktober 2016

Tanggal keluar RS : 14 Oktober 2016

MR : 07.97.92

2.2 Anamnesis

2.2.1 Status Paritas

G3P1A1H1

2.2.2 Riwayat Menstruasi

Pertama kali haid pada usia 13 tahun, siklus haid teratur, durasi haid 6-7 hari. HPHT 1

Januari 2016. Taksiran persalinan 8 Oktober 2016.

2.2.3 Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan mules seperti ingin melahirkan dan datang untuk

melakukan persalinan Sectio Cesarea atas indikasi kehamilan kembar (gemelli)

 3

2.2.4 Keluhan Tambahan

Nyeri kepala ringan sejak seminggu yang lalu.Terdapat edema di kaki namun sudah

berkurang sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan terdapat venektasi di kaki kiri

dan kanan

2.2.5 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan mules sesekali sejak 2 hari yang lalu, tidak ada

keluhan air merembes atau darah keluar dari kemaluan. Selama hamil ibu rutin

melakukan ANC dan pasien melakukan USG pertama di dokter spesialis pada usia

kehamilan 6 bulan dan didiagnosa dengan kehamilan kembar. Pada konsul ketiga ke

praktek dokter spesialis, pasien dirujuk ke RSUD Cut Meutia untuk dilakukan tindakan

SC atas indikasi usia kehamilan sudah aterm yaitu 38-40 minggu dan previous SC 1 kali.

Pasien sebelumnya mengalami abortus pada kehamilan kedua.

Ibu mengaku selama 2 minggu terakhir mengalami edema kaki dan hipertensi namun

ibu tidak mengalami sakit kepala hebat, pandangan kabur dan nyeri ulu hati. Ibu rutin

memeriksakan diri ke bidan dan ke dokter spesialis kandungan.

Sejak awal kehamilan, ibu merasa kehamilannya lebih besar dibandingkan yang

sebelumnya dan gerakan janin dirasakan lebih sering. Ibu juga menjadi lebih mudah lelah

dan napas terasa lebih sesak.

2.2.6 Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu menyangkal mempunyai riwayat hipertensi, DM, asma dan alergi.

2.2.7 Riwayat Keluarga

Os mengaku keluarga suami memiliki riwayat kehamilan kembar. Os menyangkal adanya

riwayat diabetes mellitus dalam keluarga.

 4

2.2.8 Riwayat Penggunaan Obat

Os mengonsumsi obat antasida namun tidak rutin

2.2.9 Riwayat Kontrasepsi

Os mengaku menggunakan KB suntik/3 bulan

2.2.10 Riwayat Persalinan

A1: abortus

A2 : perempuan/ 4600 gr/ SC/ 4 tahun

2.2.11 Riwayat Pernikahan

Pernikahan yang pertama, Os sudah menikah selama 6 tahun

2.2.12 Riwayat Sosial Ekonomi

Os adalah wanita berusia 31 tahun dengan pendidikan terakhir D3 kebidanan dan

berprofesi sebagai bidan desa. Penghasilan suami cukup menanggung kebutuhan sehari-

hari. Suami bekerja sebagai pedagang. Kesan status ekonomi menengah keatas.

2.3 Pemeriksaan Fisik

A. Status Present

1) Keadaan umum : lemah

2) Kesadaran : compos mentis

3) Tekanan darah : 150/100 mmHg

4) Frekuensi Nadi : 82x/menit

5) Frekuensi Nafas : 22x/menit

6) Temperatur : 36,1 oC
 5

B. Status General

1) Kulit

Warna : sawo matang

Sianosis : (-)

Ikterus : (-)

Bintik : (-)

Pucat : (+)

2) Kepala

Bentuk : kesan normocephali

Wajah : simetris, deformitas (-)

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat(+/+),

pupil isokor (+/+), refleks cahaya (+/+)

Hidung : Hiperemis (-/-), sekret (-/-), deviasi septum (-), nafas cuping

hidung (-)

Telinga : bentuk aurikula normal, kedua membran timpani utuh, hiperemis

(-/-), sekret (-/-)

Mulut

- bibir : sianosis (-), sariawan (-)

- lidah : beslag (-)

- gigi : struktur gigi atas dan bawah normal, karies (-)

- tonsil : dalam batas normal

- faring : dalam batas normal

 6

3) Leher

Inspeksi : simetris, peningkatan tekanan vena jugularis (-)

Palpasi : pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), massa (-)

4) Thoraks

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, retraksi intercosta (-)

Palpasi : massa (-), fremitus vokal kanan dan kiri simetris serta tidak

meningkat

Perkusi : sonor (+/+)

Auskultasi : vesikular (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

5) Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial lineal midclavicula

sinistra

Perkusi :

batas kanan = ICS IV, linea parasternal dextra

batas kiri = ICS V, 1 cm medial lineal midclavicula sinistra

batas atas = ICS III, linea parasternal sinistra

Auskultasi : regular, bising (-)

6) Abdomen

Inspeksi : bentuk asimetris, tampak sedikit kembung, luka parut (+)

Palpasi : soepel, hepatogemali (-), splenomegali (-), massa lain (-)

Perkusi : timpani, asites (-)

Auskultasi : peristaltik usus (+) normal.

 7

7) Genitalia

Tidak diperiksa

8) Anus

Tidak diperiksa

9) Ekstremitas

Edema (+/+), sianosis (-/-), petekie (-/-)

10) Status obstetri

Perut tampak membuncit, asimetris. TFU 39 cm

Palpasi

Leopold I : 3 jari dibawah proc. Xypoideus (39 cm)

Leopold II : kanan dan kiri teraba punggung, teregang

kekanan dan kiri

Leopold III : Teraba bulat keras, melenting, bagian bawah kepala

Leopold IV : Divergen, 4/5

Gerak janin : (+)

HIS : 2x20 tiap 10 menit

DJJ : kanan / kiri 144/140 x/i, reguler

Inspeculo : tidak dilakukan pemeriksaan

VT : kontrol

ST : Lendir darah (-), air ketuban (-)

 8

2.3 Diagnosa Banding

1. Polihidramnion

2. Mola hidatidosa

3. Tumor abdomen

2.4 Diagnosa Kerja

G3P1A1H1 + Gemelli + Prev SC

Laporan SC a/i gemelli + prev SC tgl 10-10-2016 Pukul 13.00 WIB

 Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang dengan baik.
 Dilakukan tindakan aseptik dengan larutan betadin dan alkohol 70% pada dinding
abdomen lalu ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi.
 Dibawah spinal anastesi dilakukan insisi pfannenstiel mulai dari kutis, subkutis,
hingga tampak fascia.
 Dengan menyisipkan pinset anatomis dibawahnya, fascia digunting kekanan dan
kekiri, otot dikuakkan secara tumpul.
 Peritonium dijepit dengan klem, diangkat lalu digunting keatas dan kebawah
kemudian dipasang hack blast.
 Lalu plica vesicouterina digunting kekiri dan kekanan dan disisihkan kearah blast
secukupnya.
 Selanjutnya dinding uterus diinsisi secara konkaf sampai menembus
subendometrium. Kemudian endometrium ditembus secara tumpul dan diperlebar
sesuai arah sayatan. Selaput ketuban dipecahkan, ketuban I jernih. Dengan meluksir
kepala, lahir bayi laki-laki, BB 2900 gr, PB 45 cm, ketuban II jernih. Dengan
meluksir kepala, lahir bayi laki-laki, BB 3000 gr, PB 50 cm, anus (+).apgar score
7/8/9
 Tali pusat diklem pada 2 tempat dan digunting diantaranya.
 9

 Plasenta dilahirkan dengan traksi pada tali pusat dan penekanan pada fundus, kesan
lengkap.
 Kedua sudut kiri dan kanan tepi luka insisi dijepit dengan oval klem
 Kavum uteri dibersihkan dari sisa sisa selaput ketuban dengan kassa steril terbuka
sampai tidak ada sisa selaput atau plasenta yang tertinggal. Kesan :bersih.
 Dilakukan penjahitan hemostasis figure of eight pada kedua ujung robekan uterus
dengan vicryl no. 1,dinding uterus dijahit lapis demi lapis jelujur terkunci . Evaluasi
perdarahan terkontrol. Reperitonealisasi dengan plain catgut no.1.0
 Klem peritonium dipasang, lalu kavum abdomen dibersihkan dari bekuan darah dan
cairan ketuban. Kesan : bersih
 Evaluasi tuba dan ovarium kanan kiri. kesan : normal.
 Lalu peritoneum dijahit dengan plain catgut no.00. kemudian dilakukan jahitan
aproksimasi otot dinding abdomen dengan plain cat gut no.00 secara simple
 Kedua ujung fascia dijepit dengan kocher, lalu dijahit secara jelujur dengan vycril no.
1.
 Subkutis dijahit secara simple dengan plain cat gut no.00
 Kutis dijahit secara subkutikuler dengan vycril 3/0.
 Luka operasi ditutup dengan sufratulle dan kasa steril.
 Liang vagina dibersihkan dari sisa sisa darah dengan kapas sublimat hingga bersih.
 Keadaan umum ibu post operasi : stabil

Instruksi : Awasi vital sign, kontraksi dan tanda – tanda perdarahan

2.5 Penatalaksanaan

=> Medikamentosa

- IVFD RL 20 gtt

- Inj. Kalnex a/ 8 jam

- Inj. Ondansetron a/8 jam

 10

- Inj. Ketorolac a / 8 jam

2.6 Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin

2.7 Prognosis

 Quo Ad Vitam : Dubia ad bonam

 Quo Ad Fungsionum : Dubia ad bonam

 Quo Ad Sanationum : Dubia ad bonam

2.8 Hasil Pemeriksaan Laboratorium

*Darah Rutin (9 Oktober 2016)

Hemoglobin : 11,1

LED : -

Eritrosit : 4,1

Leukosit : 9,6

Trombosit : 195

Hematokrit : 37,6

MCV : 91

MCH : 27,1

MCHC : 29,6

RDW : 12,7
 11

2.9 Follow Up Pasien

Tanggal S O A P

10/10/2016 - Nyeri post op (+) KU : Lemah Post SC a/i gemelli + Th/

H+2 MRS Sens : CM prev SC -IVFD RL 20gtt/i

TD : 110/70 -Inj. Ranitidin 1

mmHg a/12jam

HR: 82x/i -inj. ketorolac 1a/8

RR: 20 x/i jam

T : 36,5°C - Inj. Cefotaxime 1a /

12jam

- drip. Tramadol 1a/

8 jam

11/10/2016 - Nyeri post op (+) KU : baik Post SC a/i gemelli Th/

H+3 MRS - Mual (+) Sens : CM + prev SC - Inj.

- Perut kembung (+) TD : 120/80 Cefotaxime

- Nyeri luka dekubitus mmHg a/12jam

HR: 80x/i - Inj. Ranitidin

RR: 20 x/i a/ 12 jam

T : 36,7°C - Inj.

Ondansetron a/

8jam

- Drip. Tramadol

a/ 8 jam
 12

- Betametason

zalp 3x1

12/10/2016 - Nyeri post op (+) KU : Baik Post SC a/i gemelli + Th/

H+4 MRS - Mual (+) Sens : CM prev SC - Inj.

- Perut kembung (+) TD : 120/80 Cefotaxime

- Nyeri luka dekubitus mmHg a/12jam

HR: 76x/i - Inj. Ranitidin

RR: 19 x/i a/ 12 jam

T : 36,5OC - Inj.

Ondansetron a/

8jam

- Drip. Tramadol

a/ 8 jam

- Burnazin zalp

3x1

13/10/2016 - Perut kembung (+) KU : Baik Post SC a/i gemelli + Th/

H+5 MRS - Nyeri luka dekubitus Sens : CM prev SC - Inj. Ranitidin

TD : 110/80 a/ 12 jam

mmHg - Inj.

HR: 82x/i Ondansetron a/

RR: 20 x/i 8jam

T : 36,3°C - Burnazin zalp

3x1
 13

14/10/2016 - Perut kembung KU : Baik Post SC a/i gemelli + Th/

H+6 - Nyeri luka dekubitus Sens : CM prev SC - Ranitidin tab

TD : 110/70 2x1
mmHg - Neurodex tab
HR: 78x/i
1x1
RR: 19 x/i
- Cefadroxil
T : 36,0°C
tab 3x1
 14

BAB 3

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi

Kehamilan kembarhere ialah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Sebagian besar
kehamilan kembar ialah kembar dua atau gemelli. Selain itu dengan banyaknya jumlah janin,
dinamakan triplet, kuadruplet, quintuplet, sextuplet, dan septuplet.3

3.2 Epidemiologi
Frekuensi kembar monozigotik relative konstan di suluruh dunia, yaitu sekitar 4 per
1000 kelahiran. Sebaliknya, frekuensi kembar dizigotik bervariasi dalam setiap ras dan
dipengaruhi oleh usia ibu (meningkat dari 3 per 1000 kelahiran pada ibu berusia di atas 20
tahun hingga 14 per 1000 kelahiran pada ibu berusia 35 – 40 tahun) serta paritas. Di
Indonesia, terdapat satu kasus kembar siam untuk setiap 200.000 kelahiran 1,3,4.

3.3 Etiologi
Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan
kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormone gonadotropin yang
dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik.
Faktor – faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu
menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih
dalam satu folikel. Kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea
pada kehamilan kembar. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika
telur – telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang
kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada
kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau
sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan di sini sebabnya
ialah faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk,
menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta seperti pada
 15

kehamilan kemar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum
amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive
streak tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive
streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.1

3.4 Faktor Risiko

Faktor – faktor yang menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau
terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel :
1. Ras
Ras Afrika – Amerika memiliki kecenderungan untuk kehamilan kembar paling besar
dibandingkan ras lain. Wanita kulit putih terdapat 1 kehamilan kembar dari 100
kehamilan, dan 1 banding 80 pada wanita kulit hitam. Kehamilan kembar di Asia
lebih sedikit. Di Jepang angka kejadian angka kejadian hanya 1 dari 155 kehamilan.
2. Usia
Kejadian kehamilan kembar mulai dari pubertas di mana aktivitas ovarium minimal,
dan mencapai puncaknya pada usia 37 tahun. Dari penelitian – penelitian disimpulkan
bahwa wanita berusia lebih dari 30 tahun mempunyai kesempatan lebih besar
mendapatkan hasil konsepsi ganda. Setelah usia 40 tahun frekuensi kehamilan
kembar menurun kembali.
3. Paritas
Wanita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya, terutama kehamilan kembar
meningkatkan risiko hamil kembar.
4. Hereditas
Riwayat kehamilan kembar pada keluarga meningkatkan kemungkinan untuk
kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih penting daripada ayah dan pada umumnya
terbatas pada kehamilan dizigotik.
5. Faktor – faktor lain
Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (FSH + chorionic
gonadotropin) atau klomifen, akan meningkatkan secara nyata kemungkinan ovulasi
ovum yang jumlahnya lebih dari satu, yang jika dibuahi akan menghasilkan janin
 16

kembar. Obat klomid dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk

menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Tekhnologi
reproduksi yang berkembang, seperti in vitro fertilization (IVF) dan tekhnik – tekhnik
lain menghasilkan telur multipel yang kemudian dibuahi dan dikembalikan ke dalam
uterus memiliki kemungkinan kehamilan kembar yang tinggi.

3.5 Klasifikasi
1. Kehamilan kembar monozigotik
Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kemar monozigotik atau disebut
juga identik, homolog, atau uniovuler. Kira – kira sepertiga kehamilan kembar adalah
monozigotik. Kehamilan ini terjadi 1 dari 250 kehamilan.7 Jenis kehamilan kedua anak sama,
rupanya sama, atau bayangan cermin; mata, kuping, gigi, rambut, kulit, dan ukuran
antropologik pun sama. Sidik jari dan telapak tangan sama, atau terbalik satu terhadap yang
lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi daerah
motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan. Kira – kira satu pertiga kehamilan
kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta. Kadang – kadang 2
plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik.
Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dan 1 atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar
monoamniotik, kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat.2
Hasil akhir proses pembentukan kembar monozigot bergantung pada kapan pemisahan
terjadi.
1. Jika terjadi dalam 72 jam pertama setelah pembuahan, akan berkembang dua
mudigah, dua amnion dan dua korion dan kehamilan akan bersifat diamnion dan
dikorion. Mungkin terdapat dua plasenta yang terpisah atau satu plasenta.
2. Jika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapn, akan berkembang dua
mudigah, masing – masing di kantong amnion yang berbeda, dan satu korion
sehingga terbentuk kehamilan kembar diamnion monokorion.
3. Jika amnion telah terbentuk, yang terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan, pemisahan
akan menghasilkan dua mudigah dalam satu kantong amnion atau kehamilan kembar
monoamnion monokorion.
 17

4. Jika pemisahan terjadi lebih belakangan lagi, yaitu setelah terbentuk diskus embrio,
pemisahan berlangsung tidak sempurna dan terbentuk kembar siam.

2. Kehamilan kembar dizigot

Kira – kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur,
disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelaminsama atau berbeda, mereka
berbeda seperti anak – anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta,
2 korion, dan 2 amnion. Kadang – kadang 2 plasenta menjadi satu.1,2
 18

Gambar 4. Plasenta pada kembar dizigotik

Gambar 5. Monozigotik dan Dizigotik

a. Superfekundasi dan Superfetasi

Superfekundasi ialah pembelahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama
pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek. Kehamilan ini sukar dibedakan
dengan kehamilan dizigotik. Pada tahun 1910 oleh Archer dilaporkan bahwa seorang wanita
kulit putih yang melakukan koitus berturut – turut dengan seorang kulit putih dan kemudian
dengan seorang Negro melahirkan bayi kembar dengan satu bayi berwarna putih dan yang
lainnya berupa mullato.1,2,12
 19

Gambar 6. Superfekundasi

Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan
setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah dibuktikan, akan
tetapi dapat ditemukan pada kuda.1

3.6 Pertumbuhan Janin

Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada kehamilan
tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai kehamilan 30 minggu kenaikan berat
badan janin kembar sama dengan janin kehamilan tunggal. Setelah itu, kenaikan berat badan
kecil, mungkin karena regangan yang berlebihan menyebabkan peredaran darah plasenta
mengurang. Berat badan satu janin pada kehamilan kembar rata – rata 1000 gram lebih
ringan daripada janin kehamilan tunggal. Berat badan bayi yang baru lahir umumnya pada
kehamilan kembar kurang dari 2500 gram, pada triplet kurang dari 2000 gram, dan untuk
kuadruplet kurang dari 1500 gram. Suatu faktor penting dalam hal ini adalah kecenderungan
terjadinya partus prematus.1,2,10
Selain itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama, dapat berbeda
antara 50 sampai 1000 gram. Pada kehamilan dizigotik plasenta yang satu dapat
berimplantasi lebih menguntungkan, dipandang dari sudut tempat pada dinding uterus dan
penyediaan darah, daripada plasenta yang lain. Dengan demikian, pertumbuhan plasenta itu
serta janinnya lebih baik daripada plasenta yang lainserta janinnya. Demikian juga pada
kehamilan kembar monozigotik pembagian darah pada plasenta untuk kedua janin tidak
sama, sehingga yang satu kurang bertumbuh dibandingkan dengan yang lain.1,2,10
 20

Pada kembar monozigotik tidak jarang pembuluh darah dalam plasenta yang satu
beranastomosis dengan pembuluh darah untuk janin yang lain. Karena hal ini, setelah bayi
pertama lahir dan tali pusat dipotong ujung bagian tali pusat yang menuju ke plasenta harus
diikat dengan teliti untuk menghindarkan perdarahan berasal dari janin yang lain.1,2
Pada kehamilan kembar monozigotik, bila terdapat peredaran darah yang tidak seimbang
karena anastomosis pembuluh darah, pada hamil muda dapat terjadi berbagai anomaly.
Jantung janin yang satu, karena peredaran darah yang lebih sempurna, menguasai jantung
serta system peredaran darah janin yang lain melalui pembuluh – pembuluh darah yang
beranastomosis, dengan akibat bahwa janin yang terakhir terganggu pertumbuhannya dan
menjadi suatu monstrum yang dinamakan akardiakus. Akardiakus asefalus adalah monstrum
yang hanya terdiri atas panggul dan ekstremitas bawah. Akardiakus akornus adalah
monstrum tanpa badan. Akardiakus amorfus adalah monstrum tanpa bentuk yang terdiri atas
jaringan ikat yang mengandung berbagai alat rudimenter dan diliputi kulit. Bila tidak
keseimbangan terjadi pada kehamilan yang lebih tua, dapat terjadi sindroma trasnfusi fetal.2,9
Pada janin yang mendapat darah lebih banyak terdapat hidramnion, polisitemia, edema dan
pertumbuhan janin yang baik. Janin kedua kecil, menderita anemia, dehidrasi,
oligohidramnion dan mikokardia.

Gambar 7. Akardius asefalus Gambar 8. Sindrom transfuse fetus

Bila segmentasi terhambat dan baru terjadi primitive streak terbentuk (lebih kurang 13
hari setelah fertilisasi), maka pemisahan mudigah tidak sempurna, sehingga terjadilah
kembar dempet (kembar siam). Kembar siam sangat jarang dijumpai, yaitu 1:70.000
persalinan. Kembar siam dapat dibagi atas beberapa jenis sesuai lokasi anatomis, yaitu
torakopagus (40%), sifo-omfalopagus (35%), pisopagus (18%), iskiopagus (6%), dan
kraniopagus (12%).
 21

Gambar 9. Kembar Siam (Conjoined Twins)

Pada kehamilan kembar dizigotik janin dapat juga mengalami kelainan. Kadang – kadang
satu janin meninggal dan yang lainnya tumbuh terus sampai matur. Janin yang mati dapat
diresorbsi sama sekali atau masih ditemukan dalam uterus. Dalam hal terakhir, cairan amnion
dapat diserap semua dan janin berubah menjadi gepeng (fetus papiraseus atau kompresus).
Pada persalinan fetus papiraseus dapat mendahului janin yang normal, sehingga
menyebabkan kesukaran diagnosis, atau dapat tertinggal dalam uterus yang menyebabkan
infeksi dan perdarahan. Plasemta fetus papiraseus biasanya berwarna putih, keras, fibrotic
dan berbatas tegas.1,2,12

3.7 Letak dan presentasi janin

Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada biasa,
sehingga sering terjadi perubahan presentasi posisi dan janin. Demikian pula letak janin
kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari letak lintang menjadi
letak sungsang. Berbagai kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi. Yang paling sering
ditemukan ialah kedua janin dalam letak memanjang dengan presentasi kepala, kemudian
menyusul presentasi kepala dan bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan
bahu, presentasi bokong dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu.1,2,12
 22

3.8 Diagnosis
a. Gejala dan Tanda
Gangguan yang biasanya muncul pada kehamilan akan meningkat pada kehamilan
kembar. Efek dari kehamilan kembar pada pasien antar lain: tekanan pada pelvis yang lebih
berat dan lebih awal, nausea, sakit punggung, varises, konstipasi, hemoroid, distensi
abdominal dan kesulitan bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dan persisten pada kehamilan
kembar.1,2,7
Diagnosis kehamilan kembar 75% didapatkan dari penemuan fisik, tanda-tanda yang
harus diperhatikan pada kehamilan kembar adalah:
1. Uterus lebih besar (>4 cm) dibandingkan usia kehamilannya.
2. Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau
obesitas
3. Polihidramnion
4. Ballotement lebih dari satu fetus
5. Banyak bagian kecil yang teraba
6. Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin
7. Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan perbedaan
kecepatan paling tidak 8 dpm
8. Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan satu bayi.

b. Laboratorium
Nilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah menurun, berhubungan
dengan peningkatan volume darah. Anemia mikrositik hipokrom seringkali muncul pada
kehamilan kembar. Kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal
untuk mensuplai Fe didapatkan pada trimester kedua.
Pada tes toleransi glukosa didapatkan gestasional DM dan gestasional hipoglikemi
sering ditemukan pada kehamilan kembar. Pada kehmilan kembar chorionic gonadotropin
pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat
didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu walaupun
 23

pemeriksaan ini tidak dapat berdiri sendiri. Tidak ada tes biokimia yang dapat
membedakan kehamilan tunggal atau kembar.2

c. Ultrasonografi
Dengan pemeriksaan USG yang teliti, kantung gestasional yang terpisah dapat
diidentifikasi pada awal kehamilan kembar. Identifikasi masing – masing kepala fetus
harus bisa dilakukan dalam bidang tegak lurus sehingga tidak tertukar dengan potongan
lintang badan janin dengan kepala janin yang kedua.2
Pada kehamilan kembar dikhorionik: jenis kelamin berbeda, plasenta terpisah dengan
dinding pemisah yang tebal (> 2mm) atau “twin peak sign” dimana membran melekat
pada dua buah plasenta yang menjadi satu.2
Pada kehamilan monokhorionik, mempunyai membran pemisah yang sangat tipis
sehingga tidak terlihat sampai trimester kedua. Tebal membran < 2mm.2

Gambar 11. Kembar dizigot pada usia kehamilan 5.5 minggu dilihat dengan ultrasonografi

Gambar 10. Sonogram pada kehamilan kembar usia gestasi 18 minggu

 24

d. Diagnosis pasti
Diagnostis pasti terdapatnya gemelli adalah apabila ditemukan,:
1. Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu atau dua punggun
2. Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan
kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit
3. Sonogram pada trimester pertama
4. Roentgen foto abdomen

3.9 Diagnosis Banding

1. Polihidramnion. Polihidramnion dapat menyertai kehamilan kembar, kadang –
kadang kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion, dan yang lainnya
oligohidramnion. Pemeriksaan ultrasonografi dapat menentukan apakah pada
polihidramnion ada kehamilan kembar atau tidak
2. Mola Hidatidosa
3. Tumor abdomen dalam kehamialan,: mioma uteri, tumor ovarium

3.10 Komplikasi
Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan multiple lebih mungkin terkait
dengan banyak komplikasi kehamilan
Ibu
1. Anemia
2. Hipertensi
3. Partus prematurus
4. Atonia uteri
5. Perdarahan pasca persalinan

Janin
Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada janin yang dilahirkan pada kehamilan
kembar adalah:
1. Prematuritas
 25

Janin dari kehamilan multipel cenderung dilahirkan preterm dan kebanyakan

memerlukan perawatan pada neonatal intensive care unit (NICU). Sekitar 50% kelahiran
kembar terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu. Lamanya kehamilan akan semakin
pendek dengan bertambahnya jumlah janin di dalam uterus. Sekitar 20% bayi dari
kehamilan multipel merupakan bayi dengan berat badan lahir rendah.2,8,12

2. Hyalin Membran Disease (HMD)

Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu dua kali lebih sering
menderita HMD dibandingkan dengan bayi tunggal yang dilahirkan pada usia kehamilan
yang sama. Prevalensi HMD didapatkan lebih tinggi pada kembar monozigotik
dibandingkan dengan kembar dizigotik. Bila hanya satu bayi dari sepasang bayi kembar
yang menderita HMD, maka bayi kedua cenderung menderita HMD dibandingkan bayi
pertama.2

3. Asfiksia saat kelahiran atau depresi napas perinatal

Bayi dari kehamilan multipel memiliki peningkatan frekuensi untuk mengalami
asfiksia saat kelahiran atau depresi napas perinatal dengan berbagai sebab. Prolaps tali
pusat, plasenta previa, dan rupture uteri dapat terjadi dan menyebabkan asfiksia janin.
Kejadian cerebral palsy 6 kali lebih tinggi pada bayi kembar dua dan 30 kali lebih sering
pada kembar tiga dibandingkan dengan janin tunggal. Bayi kedua pada kehamilan
kembar memiliki risiko asfiksia saat lahir atau depresi napas perinatal paling tinggi.2,18

4. Infeksi Streptococcus group β

Infeksi onset cepat Streptococcus group β pada bayi lahir rendah adalah 5 kali lebih
tinggi dibandingkan dengan bayi yang dilahirkan tunggal dengan berat badan yang sama.2

5. Kelainan kongenital/Akardia/Rangkaian perfusi balik arteri pada janin kembar (twin

reverse-arterial-perfusion/TRAP)
Pada plasenta monokorionik, vaskularisasi janin biasanya tergabung, kadang –
kadang amat kompleks. Anastomosis pada plasenta monokorionik dapat dari arteri ke
 26

arteri, vena ke vena, atau arteri ke vena. Biasanya cukup berimbang dengan baik sehingga
tidak ada salah satu janin yang menderita. Pada TRAP, terjadi pirau dari arteri ke arteri
plasenta, yang biasanya diikuti dengan pirau vena ke vena. Tekanan perfusi pada salah
satu kembar mengalahkan yang lain, yang kemudian mengalami pembalikan aliran darah
dari kembarannya. Darah arteri yang sudah terpakai dan mencapai kembar resipien
cenderung mengalir ke pembuluh – pembuluh iliaka sehingga hanya member perfusi
bagian bawah tubuh dan menyebabkan gangguan pertumbuhan dan perkembangan tubuh
bagian atas.8

6. Vanishing Twin Syndrome

Kehamilan kembar sekarang diperkirakan terjadi pada 12% diantara semua konsepsi
spontan, tetapi hanya 14% diantaranya bertahan sampai aterm. Pada sebagian kasus,
seluruh kehamilan lenyap, tetapi pada kebanyakan kasus, satu janin yang meninggal atau
sirna (vanish), dan kehamilan berlanjut sebagai kehamilan tunggal. Pada 21 – 63%
konsepsi kembar meninggal atau sirna (vanish) pada trimester kedua. Kelainan ini dapat
menyebabkan kelainan genetik atau kelainan neurologic/defek neural tube pada janin
yang tetap bertahan hidup.2

7. Twin-to-twin Transfusion Syndrome

Darah di transfusikan dari satu kembaran (donor) ke dalam vena kembaran lainnya
(resepien) sedemikian rupa sehingga donor menjadi anemic dan pertumbuhannya
terganggu, sementara resepien menjadi polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan
beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai hidrops fetalis. Menurut ketentuan, terdapat
perbedaan hemoglobin 5 g/dl dan 20% berat badan pada sindrom ini.9
Kematian kembar donor dalam uterus dapat mengakibatkan thrombus fibrin di
seluruh arteriol yang lebih kecil milik kemar resepien. Hal ini kemungkinan di akibatkan
oleh transfuse darah yang kaya tromboplastin dari janin donor yang mengalami maserasi.
Kembar yang bertahan hidup mengalami koagulasi intravaskular diseminata.9
 27

8. Kembar Siam
Apabila pembentukan dimulai setelah cakram mudigah dan kantung amnion
rudimeter sudah terbentuk dan apabila pemisahan cakram mudigah tidak sempurna, akan
terbentuk kembar siam/kembar dempet.

9. Intra Uterine Growth Retardation (IUGR)

Pada kehamilan kembar, pertumbuhan dan perkembangan salah satu atau kedua janin
dapat terhambat. Semakin banyak jumlah janin yang terbentuk, maka kemungkinan
terjadinya IUGR semakin besar.

3.11 Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan dalam kehamilan
Untuk kepentingan ibu dan janin, perlu diadakan pencegahan terhadap pre-eklampsia
dan eklampsia, partus prematurus, dan anemia. Agar tujuan tersebut dapat tercapai, perlu
dibuat diagnosis dini kehamilan kembar. Pemeriksaan antenatal perlu diadakan lebih
sering. Mulai kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu, sesudah
kehamilan 36 minggu tiap minggu, sehingga tanda – tanda pre-eklampsia dapat diketahui
dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan segera. Istirahat – baring dianjurkan lebih
banyak karena hal itu dapat menyebabkan aliran darah ke plasenta meningkat, sehingga
pertumbuhan janin lebih baik.1
Setelah kehamilan mencapai 30 minggu, perjalanan jauh dan koitus sebaiknya
dilarang karena dapat merupakan faktor predisposisi partus prematurus. Oleh beberapa
penulis dianjurkan untuk merawat wanita dengan kehamilan kembar setelah kehamilan
mencapai 30 minggu untuk menghindarkan partus prematurus, tetapi berapa jauh
pengaruhnya tidak diketahui dengan pasti.1
Anemia hipokrom tidak jarang terjadi pada kehamilan kembar karena kebutuhan besi
dua bayi dan penambahan volume darah ibu sangat meningkat. Pemberian sulfas ferrosus
sebanyak 3 x 100 mg secara rutin perlu dilakukan. Selain besi, dianjurkan pula untuk
memberikan asam folat sebagai tambahan.1
 28

Pemakaian korset sering meringankan beban pembesaran perut. Makanan dianjurkan

mengandung banyak protein dan makan dilaksanakan lebih sering dalam jumlah lebih
sedikit.1

2. Penatalaksanaan dalam persalinan

Mengingat banyaknya komplikasi kehamilan dan persalinan kembar, maka
diperlukan perhatian khusus.
Rekomendasi untuk penatalaksanaan intrapartum meliputi hal-hal sebagai berikut:
1. Tersedia tenaga professional yang senantiasa mendampingi proses persalinan dan
memonitor keadaan janin.
2. Tersedia produk darah untuk transfusi
3. Terpasang akses intravena
4. Pemberian ampisilin 2 gram tiap 6 jam bila terdapat persalinan prematur untuk
mencegah infeksi neonatus.
5. Tersedia obstetrisian yang mampu mengidentifikasi bagian janin intrauterin dan
melakukan manipulasi intrauterin.
6. Jika memungkinkan tersedia mesin ultrasonografi
7. Ada dokter anestesi yang dapat segera dipanggil jika diperlukan
8. Ada tenaga terlatih untuk melakukan resusitasi neonatus
9. Tempat persalinan cukup luas agar memungkinkan anggota tim bekerja secara
efektif.

Presentasi dan Posisi

Pada kehamilan kembar, harus dapat menghadapi semua kombinasi presentasi janin.
Presentasi janin yang paling sering adalah kepala-kepala (42%), kepala-bokong (27%),
sisanya kepala-lintang (18%), bokong-bokong (5%) dan lain-lain (8%). Penting diketahui
bahwa posisi ini selain kepala-kepala adalah tidak stabil sebelum dan selama proses
persalinan.1,2,11
Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada komplikasi, dapat dilakukan
partus pervaginam. Jika presentasi janin kepala-bokong, janin pertama dapat partus
 29

pervaginam dan pada janin kedua dapat dilakukan versi luar sehingga presentasinya menjadi
kepala kemudian dilakukan partus pervaginam atau dilakukan persalinan sungsang. Jika pada
presentasi janin pertama bukan kepala, kedua janin dilahirkan per abdominam.2,11

3.12 Prognosis
Bahaya bagi ibu pada kehamilan kembar lebih besar daripada kehamilan tunggal karena
lebih seringnya terjadi anemia, pre-eklampsia dan eklampsia, operasi obstetrik, dan
perdarahan postpartum.
Kematian perinatal anak kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan tunggal.
Prematuritas merupakan sebab utama. Selain itu, juga lebih sering terjadi pre-eklampsia dan
eklampsia, hidramnion, kelainan letak, prolapsus funikuli dan operasi perdarahan serebral
dan kemungkinan adanya kelainan bawaan pada bayi.1
Kematian anak kedua lebih tinggi daripada yang pertama karena lebih sering terjadi
gangguan sirkulasi plasenta setelah anak pertama lahir, lebih banyaknya terjadi prolapsus
funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak pada janin kedua.
Kematian anak pada kehamilan monozigotik lebih besar daripada kehamilan dizigotik
karena pada yang pertama dapat terjadi lilitan tali pusat antara janin pertama dan kedua.
 30

BAB IV

PEMBAHASAN

Seorang perempuan, usia 31 tahun, suku aceh, warga Negara Indonesia ,dengan nomor

rekam medis 07.97.92 datang ke RSU Cut Meutia Aceh Utara pada tanggal 9 Oktober 2016

dengan keluhan mules sesekali seperti ingin melahirkan dan ingin melakukan persalinan SC atas

indikasi gemelli dan prev SC. Faktor predisposisi yang menjadi pemicu terjadinya kehamilan

kembar pada kasus ini adalah faktor usia ibu dan faktor keluarga. Pasien adalah seorang bidan

PTT. Ini merupakan kehamilan ketiga. Sebelumnya pasien melakukan persalinan SC pada

kehamilan pertama dan mengalami abortus pada kehamilan kedua.

Ibu mengaku selama 2 minggu terakhir mengalami edema kaki, varises vena di

ekstremitas dan hipertensi namun ibu tidak mengalami sakit kepala hebat, pandangan kabur dan

nyeri ulu hati. Secara umum perubahan fisiologis maternal pada kehamilan multipel lebih besar

daripada kehamilan tunggal. Edema ekstremitas terjadi pada ibu hamil merupakan adaptasi

fisiologis. Pitting edema yang dapat dilihat dengan mudah pada pergelangan kaki dan tungkai

bawah terjadi pada sebagian besar wanita hamil, khususnya dipenghujung bulan. Akumulasi

cairan ini mungkin berjumlah 1 liter, disebabkan oleh peningkatan tekanan vena dibagian yang

lebih rendah dari uterus akibat oklusi parsial vena kava. Penurunan tekanan osmotik koloid

interstisial yang ditimbulkan oleh kehamilan normal juga cenderung menimbulkan edema pada

akhir kehamilan. Menurunnya aliran darah dan meningkatnya tekanan tekanan darah vena

ekstremitas bawah berperan dalam terjadinya varises vena di ekstremitas.

Seorang wanita dengan kehamilan multipel mempunyai volume darah yang lebih besar

dan mendapatkan beban ekstra pada sistem kardiovaskuler. Biasanya dokter menganjurkan ibu
 31

dengan kehamilan multipel beristirahat lebih banyak, diharapkan dengan demikian dapat

mengurangi risiko hipertensi yang dinduksi oleh kehamilan. Peningkatan tekanan darah selama

kehamilan yang dapat menyebabkan preeklampsia dikarenakan peningkatan tekanan perifer

untuk perbaikan oksigenasi jaringan dan juga peningkatan cairan ekstraseluler yang dapat

menyebabkan peningkatan tekanan arteri sehingga terjadilah hipertensi.

Latar belakang ibu yang seorang bidan membuat pasien lebih memperhatikan

kehamilannya. Mulai dari asupan gizi selama kehamilan dan rutin melakukan ANC serta rutin

memeriksakan diri ke dokter spesialis kandungan, sehingga bayi kembar yang dilahirkan pun

memiliki berat badan lahir yang normal dengan skor apgar 7/8/9.

Permasalahan yang dialami pasien post SC adalah terjadinya luka dekubitus. Hal ini

sudah dikonsulkan ke dokter ahli bedah dan didapatkan luka dekubitus terjadi karena

penggunaan alat operasi tidak layak pakai saat proses SC berlangsung dan bukan karena

imobilisasi pasien.
 32

DAFTAR PUSTAKA
1. Prawirohardjo S. Kehamilan Kembar. Ilmu Kebidanan, Edisi III, Cetakan kedelapan.
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo,2006. p386-97

2. Cunningham, Mc Donald, Gant. Multifetal Pregnancy. William Obstetric, 24st USA.

Prentice Hall International, 2014

3. Twin Pregnancies.UNC Health Care Center For Maternal And Infant Health.2006

4. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD.
Kehamilan multijanin. Dalam: Hartono A, Suyono YJ, Pendit BU (alih bahasa).
Obstetri Williams. Volume 1 edisi 21. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2006.
h. 852-897

5. Multiple pregnancy : antenatal care for twin and triplet pregnancies clinical guidline.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). 2011.

6. Taunge, Tendean, Wagery; Profil Persalinan Kembar Kehamilan Kembar di BLU

RSUP PROF. DR.R.D Kandou Manado Periode 01 Januari 2010- 31 Desember 2011.
Bagian Obstetri-Ginekologi Fakultas Kedokteran Unsrat Manado.

7. Multiple pregnancy FaqSheet. The American College of Obstetricians and

Gynecologist. 2015.

8. Multiple Pregnancy and Birth : Twins, Triplets, and High-Order Multiples, A Guide
for Patients. American Society for Reproductive Medicine.2012.